FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KRITIS

Inisial Pasien : Tn.L

Dx Medis : Epidural hematoma
No. MR : 00226162
Nama Mahasiswa : Evi Sundari, S. Kep
Tanggal Masuk : 24 April 2021
Nim : 200511025 Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kali BaruTimur
TanggalPengkajian : 29 April 2021 Umur : 42 tahun
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Hari Rawat Ke : 4

Riwayat keperawatan:

Pada tanggal 20 April 2021 pasien sempat datang ke IGD dengan keluhan post jatuh dari genteng atap
rumahnya dengan ketinggian 2 meter, pasien sadar, keluhan pusing 3 hari tidak disertai mual dan muntah.
Pasien pulang dengan keadaan baik pada tanggal 22 April 2021.
Pada tanggal 24 April 2021 pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS, di IGD
dilakukan pemeriksaan darah, dan masuk ruangan Neurologi kemudian dilakukan perawatan dan
pemeriksaan CT Thorax dan CT Scan kepala. Pasien dilakukan operasai craniotomy dan masuk
keruangan ICU

Alasan dirawat di ICU

Pada tanggal 25 April 2021 pasien masuk icu dengan Post Op Craniotomy
Pengkajian
Penggunaan alat Kepatenan jalan napas
AIRWAY

O ETT :- Sekret:Ada/Tidak
ukuran No Karakteristik sekret :-
Jumlah : - cc
o Trakeostomi: Tidak
o OPA :Ukuran : - Selang ETT : tidak
o NPA :Ukuran : - Kebocoran:Ya/Tidak
Terlipat:Ya/Tidak

Ventilator:Ya/Tidak Terapi oksigen

Mode O Nasal kanul liter/menit : FiO2 %
Ventilator O Facemask liter/menit : FiO2 %
O Kontrol:
O RM- liter/menit : FiO2 %
Pressure control (Pc) P Volume control c
RR : - x/menit O NRM : 12 liter/menit : Sp02 98%

O SIMV : Pressure support(Ps) mmHg Sianosis Ya/Tidak

RR : - x/menit Perifer :
Back-up apnea : - EkstremitasTelingaHidung
O Lainnya :
Sentral:
LidahBibir
PEEP/CPAP : Tidal Volume: - cc
FiO2I:ERatio : - SaO2 : - % RR :- x/menit
RR : 20 x/menit;
Kedalaman: NormalDangkalDalam
Suara napas: normal
Taktil fremitus : Ka - Ki -

Hasil LCDT thoraks:

Tak tampak adanya lesi dikedua paru dan mediastrium
Jantung tak tampak pembesaran
Pembuluh darah besar tidak tampak dilatasi

Main bronchus dengan cabang-cabang bronchus patent

Tak tampak kolaps/atelectasis
Tak tampak pembesaran lymhonode di paraaorta,
subcarina maupun peribonchial
Tak tampak densitas cairan maupun penebalan pleura
Tak tampak proses osteolistik/osteoblastik

Hasil pemeriksan CT Scan :

Epidural Hematom
Hasil
Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi:
Tanggal 24 April 2021

DarahRutin
Hemoglobin : 14,9 g/ dL
Leukosit : 16,50 10^3/ µL
Hematokrit : 47,0 %
Trombosit : 400 10^3/ µL
Eritrosit : 5,37 juta/ µL
MCV : 88 fL
MCH : 32 pg
MCHC : 36 gr/ dL

Hemostasis:
PT : 10,3 detik
APTT : 31,1 detik

Kapatiti Marker
HBsAg : Non Reaktif

Kimia klinik
Elektrolit
Natriun (Na) : 136 mEq/ L
Kalium (K) : 4,70 mEq/ L
Klorida (Cl) : 108 mEq/ L
SGOT (AST) : 26 U/ L
SGPT (ALT) : 47 U/ L
Ureum : 43,9 mg/ dL
Creatinin : 43,9 mg/ dl
GDS : 120 mg/ dL

Imunologi dan alergi

SARS-coV Antibody test
IgG : (-) Negatif
IgM : (-) Negatif

Serologi
Anti HIV : Non Reaktif
SARS-coV Antigen Negatif
CRP Kuantitatif : 6,92 mg/ dL

AGD
Tanggal 21 April 2021
pH : 7,450
pCO2 : 35,5 mmHg
pO2 : 113,3 mmHg
HCO3 : 24,8 mEq/ L
BE : 0,6 mmol/ L

Tanggal 24 April 2021

pH : 7,498
pCO2 : 30,6 mmHg
pO2 : 216,3 mmHg
HCO3 : 24,2 mEq/ L
BE : 0,6 mmol/ L
 Auskultasi Pulsasi Nadi Ulnaris :
S1: Normal Tidak  Tidakteraba Lemah Kuat
S2: Normal Tidak
Gallop:AdaTidak Dorsalis pedis:
Murmur :AdaTidak  Tidakteraba Lemah Kuat

Tekanan darah : 140/70 mmHg Pengisian kapiler : <2detik >2 detik

MAP : 93,3 mmHg
Edema
Distensi vena jugularis:Ya/ Tidak Ekstremitas atas: Ka - Ki
CVP : - cm H2O -Ekstremitas bawah : Ka tidak Ki
tidak

Lainnya: -

Hasil EKG: ya
Sinus tachicardi
Hasil Lab/PxPenunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:

Kesadaran Motorik/ Sensorik

1

Samnolent
o Apatis Ka 55555 Ki 55555
o Letargio
Stupor
o Koma
GCS Eyes : 2 Motorik : 6 Verbal : 2
Total GCS : 10

Pupil
Ukuran :Kiri : 2 mm Kanan : 2
mm
Reflek cahaya: Positif/ Negatif

Pengkajian nyeri : Pengkajian Risiko Jatuh

0 Skala:Morse Lainnya
- Skor : 40
Penjelasan kualitatif skor :
Resiko jatuh : resiko rendah

o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indikator Skor Deskripsi Ket Skala :  Braden  Lainnya -
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/rileks
Wajah Target
1 Tegang, dahi berkerut 0–1
2 Menyeringai, mengigit ETT
Gerakan Tidak ada gerakan/posisi normal Skor
0
Tubuh Lokalisasi nyeri pasien:
1
2 Gelisah, mencabut ETT
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
Terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
Resisten terhadap tahanan pasif
 Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
Skor -2 Bangun singkat (<10detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara Ya/ Tidak
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan
Kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara 1111 Target Skor RASS :
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi)
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif 0 sampai -3
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan
ventilator tidak sinkron Skor RASS pasien: -3
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan
perilak uagresif terhadap perawat

URINE

Perhitungan Balance Cairan Pada Pasien : Kateter urin

Intake Cairan : Terpasang:Ya/Tidak
Air (Makan + Minum) Parenteral = 1200 ml Jenis:FolleyKondomSuprapubic
Cairan Infus : 1000 ml
Air Metabolisme : 325 ml Karakteristik urin
Jumlah : 2525 ml Warna : Kuning jernih

Output Cairan :
Urine : 1500 ml
Feses : ml (Konsistensi normal 1x BAB
= - ml)
IWL : 650 ml
Muntah : - ml
Jumlah : 2150 ml

Kesimpulan : Intake dan output cairan in-balance

(Intake Cairan> Output Cairan) yaitu pasien
mengalami kelebihan cairan : 375 ml (24 jam)
Hasil Lab/PxPenunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:

Tanggal : 24 April 2021

Natriun (Na) : 136 mEq/ L
Kalium (K) : 4,70 mEq/ L
Klorida (Cl) : 108 mEq /L
SGOT (AST) : 26 U/ L
SGPT (ALT) : 47 U/ L
Ureum : 43,9 mg /dL
Creatinin : 43,9 mg/ dl
GDS : 120 mg/ dL

BOWEL
Karakteristik feses (warna, konsistensi): Nyeri tekan
Konsistensi : padat abdomen/ Ka - Ki -
teraba
Pola BAB (deskipsikan): 1x dari pagi masa(-/-) - -

Bising usus : 18 x/menit

Asites :  Ya /  Tidak Status BB = 65 Kg. TB = 160 Cm, IMT= 25,4
Lingkar abdomen : - cm Nutrisi Konjuntiva Ananemis Hb : 14,9 g /dL
Hemoroid :  Ya / Tidak
Stoma : Ya/ Tidak
Tipe/Lokasi : - Kebutuhan nutrisi aktual:
Diit cair

Hasil Lab/ PxPenunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/ Nutrisi:

Hemoglobin : 14,9 g/ Dl
GDS : 120 mg/ dL
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam(P6/S 14/M 22) | | | | | | || |40

250

Temp
X
(Biru)
39

200
38
MAP


HEMODINAMIK

(Hijau) 37

150

BP 36

(Hitam) 35
PASAN PERNA-
HASILAGD

-
HCO
NEURO

V
GCS

(jumlahmcg/ml)
CAIRAN MASUK

(jumlahml)

Total
 Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)
NGT

KELUAR
Urine

BAB

Drain

Total

Perawatan umum rutin:

Perhitungan Balance Cairan Pada Pasien : Personal hygiene/ Mandi/ Perawatan Mata/ Mulut/ Ganti
Intake Cairan : posisi /Lain
Air (Makan + Minum) Parenteral = 1200 ml
CairanInfus : 1000 ml
Air Metabolisme : 325 ml
Jumlah : 2525 ml

Output Cairan :
Urine : 1500 ml
Feses : ml (Konsistensi normal 1 x BAB
= - ml)
IWL : 650 ml
Muntah : - ml

Jumlah : 2150 ml

Kesimpulan :
Kesimpulan : Intake dan output cairan in-balance (Intake
Cairan> Output Cairan) yaitu pasien mengalami
kelebihan cairan : 375 ml (24 jam)

Jakarta, 29 April 2021

Evi Sundari, S.Kep

 ANALISA DATA
Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Kamis Data Subjektif : - Perubahan membrane Gangguan pertukaran
29 April Data Objektif : alveolus-kapiler gas
2021  Keadaan umum sakit ( D.0003 )
15.00 berat
WIB  Kesadaran samnolent
GCS : E2 V2 M6
 Gelisah
 TTV
TD : 140/70 mmHg
N : 84 x/ mnt
RR : 26 x/ mnt
S : 370 C
 Terdapat luka post
operasi craniotomy
 Hasil Lab AGD:
Tanggal 21 April 2021
pH : 7,450
pCO2 : 35,5 mmHg
pO2 : 113,3 mmHg
HCO3 : 24,8 mEq/ L
BE : 0,6 mmol/ L

Tanggal 24 April 2021

pH : 7,498
pCO2 : 30,6 mmHg
pO2 : 216,5 mmHg
HCO3 : 24,0 mEq/L
BE : 0,6 mmol/ L
 Terpasang 02 NRM
12 ltr/ mnt
Kamis Data Subjektif : - Efek prosedur invasif Resiko Infeksi
29 April Data Objektif : ( D.0142 )
2021  Keadaan umum sakit
15.00 berat
WIB  Kesadaran samnolent
GCS : E2 V2 M6
 TTV
TD : 140/70 mmHg
N : 84 x/ mnt
RR : 26 x/ mnt
S : 370 C
 Terdapat luka post
operasi craniotomy
 Hasil Lab:
Leukosit :16,55
10^3/µL

Kamis Data Subjektif : Cedera kepala Pola Nafas tidak

29 April Data Objektif: (post craniotomy) efektif
2021  Keadaan umum sakit ( D.0005 )
15.00 berat
WIB  Kesadaran samnolent
 Nilai GCS : E2 V2 M6
 TTV
TD : 140/70 mmHg
N : 84 x/ mnt
RR : 26 x/ mnt
S : 370 C
 Terdapat luka post
operasi craniotomy
 Terpasang 02 NRM
12 ltr/ mnt
Kamis Data Subjektif: - Gangguan neuromuskuler Gangguan mobilitas
29 April Data Objektif : Fisik
2021  Keadaan umum sakit ( D.0054 )
15.00 berat
WIB  Kesadaran samnolent
GCS : E2 V2 M6
 Post op craniotomy
 Pasien bedrest

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL 29 April 2021

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peubahan membran alveolus-kapiler
( D.0003 )
2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala post op craniotomy
( D.0005 )
3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
( D.0142 )
4. Gangguan mobilitas fisik berhbungan dengan gangguan neuromuskuler
( D.0054 )
 RENCANA INTERVENSI

Tgl/Jam No Tujuan dan Kriteria hasil RencanaTindakan Rasional Paraf

DX
29 April 1 Gangguan pertukaran gas Pemantauan respirasi (I.01014) Evi. S
2021 berhubungan dengan Observasi Observasi
15.00 perubahan membrane alveolus- 1. Monitor pola nafas, monitor saturasi 1. Melakukan evaluasi awal untuk melihat
WIB kapiler (D.0003) oksigen kemajuan dari hasil intervensi yang telah
dilakukan
Tujuan :
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
Setelah dilakukan tindakan 2. Menggambarkan kondisi pernafasan pasien
dan upaya nafas
keperawatan gangguan apakah cukup dengan O2.
pertukaran gas mampu teratasi
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
dalam waktu 3 x 24 jam
3. Mencegah terjadinya gangguan pernafasan lebih
fatal atau aspitasi
Kritera hasil
4. Monitor tanda-tanda vital
Pertukaran gas (L.01003)
 Tingkat kesadaran
4. Untuk mengetahui keadaan umum pasien
meningkat
Terapeutik
 Gelisah menurun
1. Atur interval pemantauan respirasi
 Diaphoresis menurun
sesuai kondisi pasien
 PCO3 22-26 mEq/ L Terapeutik
PO2 80-100 mmHg
PCO2 35-45 mmHg Edukasi 1. Untuk mengetahui kondisi respirasi pada pasien
1. Jelaskan
tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan Edukasi
hasil pemantauan jika perlu Untuk menentukan kebutuhan oksigen

Kolaborasi
1.
(mis. cairan NaCl, RL)
2. Kolaborasi
1. Meningkatkan kebutuhan cairan

2. Membantu peningkatan 02
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi Paraf

Dx
1 29 April 1. Memonitor pola nafas, monitor saturasi Evi. S 19.00 S: Evi. S
2021 oksigen WIB
-
15.00- 2. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
O:
19.00 dan upaya nafas
1. Keadaan umum lemah
WIB 3. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas
2. Kesadaran apatis
4. Monitor tanda-tanda vital
Nilai GCS : E3 V3 M6
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
3. TTV
pemantauan
TD : 120/70 mmHg
6. Berkolaborasi pemberian:
N : 80 x/ mnt
a. Cairan IV
RR : 22x /mnt
Asering 1000 mL/24jam
S : 36,80 C
b. Therapi obat-
4. Terdapat luka post operasi craniotomy
obat:
5. O2 NRM 10 ltr/ mnt
 Inj. Cyticoline 2 x 500 mg (IV)
A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan.