ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN STEMI DI RUANG ICU

RSUD UNGARAN

I. Pengkajian
A. Identitas
Nama klien : Tn. S
Umur : 73 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Masuk : 8 September 2018 Jam 19.30
No. Registrasi : 212087
Alamat : Banyumanik
Pekerjaan : Swasta
Diagnose medik : STEMI Inferior
B. Penanggung Jawab:
Nama : Ny. K
Hubungan : Istri
a. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

C. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada tembus sampai punggung.
D. Pengkajian Primer
1. Airway
Tidak ada sumbatan
2. Breathing
Tidak menggunakan alat bantu pernapasan, dispnea,tidak ada suara nafas
tambahan (ronkhi ), respiratory rate 33x/menit, irama teratur, tidak ada
nafas cuping hidung, Menggunakan oksigen kanul 5 liter/menit, Spo2
96%, reflex batuk lemah, tidak produksi sekret.
3. Circulation
Kulit tampak pucat, nadi: 94x/menit, tekanan darah 133/60, suhu 36,2
detak jantung tidak teratur, akal teraba dingin dan capillary refill time >3
detik.
4. Disability
Ukuran pupil tidak membesar, tidak sadar penuh, 1 1
+ +
E. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02 Desember 2015 keluarga
pasien mengatakan keadaan pasien lemah, kesulitan untuk bernapas, dan
terasa nyeri di dada.
b. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit dan diperiksa di dokter
umum dan pernah op name tetapi tidak ada perubahan dengan kondisi
kesehatan pasien.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada penyakit keturunan seperti asma, hipertensi, dan
tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti yang diderita
pasien
d. Genogram

Keteranagan :

= laki- laki

= perempuan

= pasien

= garis keturunan

------- = tingal serumah

F. Pengkajian fisik
1. Keadaan umum : lemas
2. Kesadaran : composmentis
3. Kepala : bentuk meshosepal, rambut putih, tidak ada lesi dan
kulit kepala bersih.
4. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek
mata kanan dan kiri positif.
5. Hidung : bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada skret
6. Telinga : bentuk simetris, ada serumen sedikit , pendengaran
kurang.
7. Leher : terdapat distensi vena jugularis.
 8. Thorak
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : traktil premitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : sonor pada bagian paru.
Auskultasi : terdengar suara ronchi basah.
b. Jantung
Inspeksi : ictuscordis tidak tampak.
Palpasi : ictuscordis teraba di ICS VI
Perkusi : batas kanan dan kiri tidak jelas.
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 terdengar (lup dup)
c. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus 13x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan lien
Perkusi : tidak ada nyeri tekan.
9. Genitalia : bersih, terpasang kateter
10. Ekstreminitas : tidak ada oedema pada ekstremitas, terpasang infuse pump
pada ektremitas kanan bawah.

II. POLA PENGKAJIAN

A. Aktifitas bernafas secara normal
1. Keluarga klien mengatakan sesak nafas
2. Tampak klien menggunakan alat bantu pernafasan
3. RR= 35x/menit (Normal=16x/menit-24x/menit)
4. tampak nafas cuping hidung
B. Aktifitas minum dan makan sesuai kebutuhan
1. Klien makan 3x sehari (Susu, Bubur halus) dibantu oleh keluarga (N=3x
sehari)
2. Asupan nutrisi yang diberikan (susu, bubur halus) habis
3. Klien minum air putih 500 ml/hari
4. Klien tidak bisa makan sendiri
C. Aktifitas eliminasi
1. Warna urine klien kuning keruh
2. Feses pasien berawarna kuning dan lembek
D. Aktifitas bergerak dan memelihara postur tubuh
1. Pasien tampak terbaring lemas di tempat tidur
2. Pasien tidak dapt melakukan aktifits mandiri
 3. Bed rest total
E. Aktifitas tidur dan istirahat
1. Pasien tampak susah tidur
2. Rata-rata setiap 3 jam sekali pasien terbangun
3. Sering terbangun di malam hari
F. Aktifitas membuka dan memakai pakaian
1. Pasien tidak bisa memakai pakaian sendiri dan tidak bisa membuka
pakaian sendiri
2. Pasien tidak bisa memilih pakaian yang digunakan
G. Aktifitas mempertahankan tubuh normal dengan berpakaian & modifikasi
pakaian
Suhu tubuh pasien 36,2oC (N=36oC-37oC)
H. Aktifitas memelihara kebersihan tubuh dan berhias diri
1. Pasien mandi 2x sehari dengan dibantu oleh keluarga
2. Rambut pasien di sisir sehabis mandi oleh keluarga
I. Aktifitas mencegah kecelakaan dan bahaya
1. Pasien selalu berhati-hati dalam melakukan aktivitas dan dibantu oleh
keluarga dan perawat
2. Aktivitas yang dilakukan seperti makan dan mandi dibantu oleh keluarga
J. Aktifitas komunikasi
1. Pasien bisa komunikasi dengan jelas
2. Komunikasi dilakukan dengan verbal
K. Aktifitas beribadah
1. Pasien beragama beragama Islam
2. Pasien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhannya
L. Aktifitas bermain dan berekreasi
Keluarga pasien mengatakan, pasien jarang berekreasi karena tingaal sendiri
dan cucu klien mengatakan berekreasi dengan keluarga sebulan 2x
M. Aktifitas bekerja
1. Badan pasien tampak lemas
2. Keluarga pasien mengatakan, pasien berdagang
N. Aktifitas belajar/ingin memuaskan keingintahuan
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu mencari informasi tentang
penyakitnya.
11. Tanda-tanda vital

Tanggal Waktu Hasil

10 O8.00 - Tekanan Darah : 133/60
September mmHg
2018 - Nadi : 94x/menit
- Respiratory rate : 33x/menit
- Suhu : 36,5 oC

10.00 - Tekanan Darah : 114/75

mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Respiratory rate : 24x/menit
- Suhu : 35 oC

12.00 - Tekanan Darah : 120/70

mmHg
- Nadi : 102x/menit
- Respiratory rate : 28x/menit
- Suhu : 36,5 oC

14.00 - Tekanan Darah : 140/94

mmHg
- Nadi : 140x/menit
- Respiratory rate : 19x/menit
- Suhu : 35,8oC

10 15.00 - Tekanan Darah : 145/95

September mmHg
2018 - Nadi : 103x/menit
- Respiratory rate : 33x/menit
- Suhu : 35,7 oC

17.00 - Tekanan Darah : 165/103

mmHg
- Nadi : 125x/menit
- Respiratory rate : 33x/menit
- Suhu : 36,1 oC

19.00 - Tekanan Darah :

134/81mmHg
 - Nadi : 120x/menit
- Respiratory rate : 30x/menit

- Suhu : 36,1 oC
11 07.00 - Tekanan Darah : 148/90
September mmHg
2018 - Nadi : 93x/menit
- Respiratory rate : 33x/menit
Suhu : 38,9oC

09.00 - Tekanan Darah :

147/110mmHg
- Nadi : 98x/menit
- Respiratory rate : 30x/menit
- Suhu : 38, 2 oC

11.00 - Tekanan Darah : 155/94

mmHg
- Nadi : 99x/menit
- Respiratory rate : 28x/menit
- Suhu : 38,0 oC

13.00 - Tekanan Darah : 123/82

mmHg
- Nadi : 92x/menit
- Respiratory rate : 26x/menit
- Suhu : 38,1 oC

G. Data penunjang
 Tanggal: 09 September 2018
a. laboratorium

Nama Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 12.6 gr/dl 11.5-16.0 E
K Hematokrit 35.9 % 35.0-49.0 G:
Lekosit 5.6 10V3/ul 4.0-11
Trombosit 183 10V3/ul 150-440
Eritrosit 4.11 10V6/ul 3.8-5.2
Granulosit 63.1 % 50-70
Limfosit 28.9 % 20-40
Monosit 8.0 % 2-8

MCV 87.4 Fl 82-92

MCH 30.6 pg 27-31
MCHC 35.0 g/dl 32-36
RDW 12.9 % 11.6-14.8

ST Elevasi

b. Therapi
1. Oral :
- CPG 1x75 mg

2. Injeksi :

- Ceftriaxon 1/12 jam

- Ondansentron 1/12 jam
- Ranitidin 1/8 jam
- Asam Traneksamat 500mg/jam

III. Analisa Data

No Tanggal Symtom Etiologi Problem
jam
1 10 DS: Pasien mengatakan Iskemic Miocard Nyeri akut
September nyeri dada
2018 DO:
14.00 - pasien tampak
napas panjang
- RR: 33x/menit
- P:bila
beraktifitas dan
sesak napas
- Q:kayak ditarik
atau dtusuk
- R:nyeri di dada
sebelah kiri
- S: Skala nyeri 8
- Time : nyeri
saat kambuh
saja dan hilang
timbul
EKG : St elevasi
2 10 Peningkatan Gangguan
DS:
September cardiac out put perfusi
201814.15 - Pasien jaringan
mengatakan
sesak nafas
- Pasien
mengatakan
nyeri dada
DO:
- TD :
133/60
- Nadi :
94x/menit
- RR :
33x/menit
- EKG : st
elevasi

3 10 DS : - Pasien Ketidakseimbangan Intoleransi

September mengatakan sesak nafas antara suplai aktivitas
 2018 DO: oksigen dengan
14.30 - Tekanan kebutuhan
darah 145/95

- Pasien
tampak gelisah
- Pasien
berbaring lemas
ditempat tidur
- Kekuata
n otot : Skala 4
yaitu pergerakan
aktif melawan
gravitasi dan
sedikit tahanan

IV. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan b.d peningkatan cardiat output yang ditandai

dengan pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada, TD : 133/60 , Nadi :
94x/menit, RR: 33x/menit, spo2 : 94, EKG : st elevasi

2. Nyeri akut berhubungan dengan Iskemia Miokard ditandai dengan pasien

mengatakan nyeri dada, pasien tampak napas panjang dan RR: 35x/menit, P:
bila beraktifitas dan saat pasien sesak napas, Q : Ditarik dan dan ditusuk, R :
Nyeri didada sebelah kiri , S : Skala 8, T: Nyeri saat kambuh saja dan hilang
timbul

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

oksigen dengan kebutuhan ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas,
tekanan darah 146/83, pasien tampak gelisah, pasien berbaring lemas ditempat
tidur, Skala kekuatan otot : 4 .

V. Intervensi Keperawatan

Tanggal/ No Tujuan dan Kriteria

NO Intervensi Rasional Ttd
Waktu DX Hasil
1 10 1 Setelah dilakukan - Atur posisi - Supaya kelo
Septemb tindakan keperawatan pasien mpo
tidur semi
er 2018 selama 2 x 24 jam bisa k
17.00 perfusi jaringan efektid fowler tenang
WIB dengan Kriteria Hasil : - Supaya
- Pantau TD,
- Tidak ada nyeri mengetah
Nadi, RR ui
dada/ abdomen
perkemba
 - Tidak ada bunyi - Kaji ngan
pasien
nafas tambahan tingkat
- Untuk
- TD: Sistolik kesadaran mengetah
ui tingkat
100-140 dan dan
kesadaran
Diastolik < 80 , orientasi pasien
Nadi: 80-90 , pasien
RR:18-20
dalam batas
normal.

- Tidak ada
kelemahan
ekstremitas/para
lisis
2 10 2 Setelah dilakukan - Kaji kualitas - Supaya
Septemb tindakan keperawatan
nyeri PQRST mengetah
er 2018 selama 2x24 jam Nyeri
18.00 dapat berkurang ui
WIB dengan Kriteria Hasil :
Pemacu,
- Klien dapat
mencapai level qualitas,
nyaman (denga
Ragion(te
menunjukkan
skala nyeri 1-4) mpat),
- Klien dapat
Skala,
mengontrol
nyeri Time dari
- Klien dapat
nyeri
menyebutkan
penyebabkan yang
nyeri
dirasakan
klien
- Ajarkan kepada - Supaya
klien tentang klien jadi
distraksi relaksasi lebih
tenang
dan bisa
mandiri
dalam
menguran
 gi nyeri
yang
- Kolaborasi dirasakan.
dengan dokter - Supaya
untuk pemberikan nyeri
analgetik untuk berkurang
mengurangi nyeri
 
3 10 3 Setelah dilakukan - Kaji - Supaya
Septemb tindakan keperawatan penyebab
respon
er 2018 selama 2 x 24 jam klien kelelahan
19.00 mampu melakukan emosi, dapat
WIB aktifitas sehari-hari diketahui
sosial dan
secara mandiri dengan
Kriteria Hasil: spiritual
- Berpartisipasi dalam
terhadap
aktifitas fisik tanpa
disertai peningkatan aktifitas
TD,N, RR
- Kaji
- Pasien - Supaya
adanya perkemba
mengungkapakan
ngan
faktor yang
secara verbal , paham pasien
menyebab dapat
dan tahu tentang
diketahui
kan
kebutuhan oksigen,
kelelahan(
pengobatan dan
misal :
peralatan yang dapat
perawatan,
meningkatkan terhadap
nyeri,
toleransi terhadap
pengobata
aktifitas.
n).
- Pasien mampu
beraktifitas sehari-hari - Monitor - Supaya
tanpa bantuan atau pasien
respon
dengan bantuan tidak
minimal tanpa terhadap kelelahan
menunjukkan kelelahan dalam
pemberian
memenuh
oksigenasi i
kebutuha
(nadi, RR
nya.
terhadap
perawatan
 diri)
- Bantu
ADL - Aktifitas
klien
sehari-
hari
terpenuhi

VI. Implementasi & evaluasi

Tanggal/ No Ttd
Implementasi Evaluasi
Waktu Dx
10 1 - Mengkaji nyeri dengan - DS : Pasien mengatakan nyeri
Ssptember saat beraktifitas, timbulnya waktu
PQRST
2018 kambuh hilang timbul, nyerinya
07.30 didada bagian kiri, nyeri seperti
ditarik dan ditusuk .
- DO :
P: nyeri saat beraktifitas
Q: Seperti ditarik dan ditusuk
R: di dada sebelah kiri
S: skala nyeri 8
T: Nyeri dada saat kambuh dan
hilang timbul

DS: pasien mengatakan nyeri

sedikit berkurang
DO: Pasien tampak tenang, skala
10.30 nyeri 7
- Mengajarkan kepada klien
DS : -
tentang distraksi relaksasi - DO : - pasien mau minum
obat dan mengikuti therapi
yang diberikan.
13.30 - mengkolaborasi dengan
dokter untuk pemberikan
analgetik ( Injeksi IV dengan
Ondansentron ) untuk
mengurangi nyeri
11 2 - Mengatur posisi tidur DS: pasien mengatan lebih
Septembe nyaman dengan posisi semi fowler
semi fowler
r 2018
14.30 DO:
- Pasien tampak tenang
 DS: -
DO:
- Memantau TD, Nadi,
16.30 - TD: 145/95 mmHg
RR - Nadi : 103x/menit
- RR: 33x/menit

DS:-
DO:
20.30 - GCS(mata 4 , Verbal 5 ,
- Mengkaji tingkat
motorik 6 )
kesadaran dan
orientasi pasien

11 3 - Mengkaji respon DS : - pasien mengatakan selalu

september emosi, sosial, dan berdo’a
2018 spiritual terhadap DO : - Pasien semangat untuk
21.00 aktivitas sembuh

DS: Pasien lelah karena hanya

21.15 - Menentukan penyebab berbaring di atas bed
keletihan ( misal: DO : Pasien tampak tiduran di
perawatan, nyeri, atas bed
pengobatan)
DS : -
DO :- Nadi : 98x/menit , RR :
00.30 - Memantau respons 30x/menit.
oksigen pasien (nadi,
frekuensi respirasi)
terhadap aktivitas
perawatan diri DS: pasien mengatakan belum
bisa personal higiene dengan
06.00 - Membantu ADL klien mandiri
DO: pasien masih
disibin/dimandikan oleh petugas
 VII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DP TGL/JAM EVALUASI TTD

1 10/09/2018 S: EVA
10.00 Wib - Pasien mengatakan nyeri sudah jauh berkurang
P : nyeri akibat luka pada telapak kaki kanan, tangan
kanan dan pada pelivis kanan (KLL)
Q : nyeri terasa perih
R : telapak kaki kanan, tangan kanan dan pada pelivis
kanan (KLL)
S : skala nyeri 2
T : nyeri terasa terus menerus
O:
- Pasien tampak lebih rileks
A:
- Masalah teratasi sebagian (skala nyeri berkurang dari
7 menjadi 2)
P:
- Lanjutkan intervensi pemberian analgesic dan teknik
relaksasi napas dalam

2 Kamis, S:
23-08-2018 - Pasien mengatakan nyeri sudah jauh berkurang
12.00 O:
- Luka tampak sudah di jahit rapi
A:
- Masalah teratasi sebagian (luka sudah di jahit rapi)
P:
- Lanjutkan intervensi (lakukan perawatan luka setiap 2
hari sekali atau sesuai kebutuhan, kelola pemberian
antibiotic untuk mencegah infeksi, berikan diet TKTP)

3 Kamis, S:
23-08-2018 - Pasien mengatakan nyeri sudah jauh berkurang
12.00 O:
- Pasien masih tampak pucat
- Ekstremitas masih teraba dingin
- Darah tampak sudah tidak keluar
- Kesadaran komposmentis
- GCS : E4 M6 V5
- TD: 130/80 mmHg, N : 88 x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian (telah diberikan cairan iv)
P:
- Lanjutkan intervensi (pertahankan pemberian cairan iv
line, motivasi pasien untuk banyak minum)