ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK

Pengkajian Asuhan Keperawatan Pasien Lansia Di Ruang Rawat Inap

Tanggal masuk :
No. Rm : 4276**
I. Pengkajian
Pengkajajian ini dilakukan pada hari Senin tanggal 24 Februari 2020 secara
autoanamnesa dan alloanamnesa.
1. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Alamat : Batang
Pekerjaan :-
Penanggung Jawab : Ny. H
Status Perkawinan : Kawin
Keluarga terdekat yang bisa dihubungi :
Nama : Ny. H
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Batang
No. Telp : xxxxxxxx
2. RIWAYAT KESEHATAN
Suhu : 37,8 C Nadi : 80 x/menit RR : 20x/menit
Tekanan darah Berbaring : 145/78 mmHg
BB : 55 Kg TB : 155 cm
Alasan Datang Ke Rs :
Keluarga mengatakan alasan pasien masuk rumah sakit adalah karena demam tinggi dan
badan lemas.
Diagnosa Medis :
Diabetes Melitus, Ulkus Dekubitus Grade II, SNH
Penyakit Yang Pernah Dialami :
Diabetes Melitus
 Lain-lain :
Tidak pernah operasi, dan tidak memiliki riwayat alergi pada obat dan juga makanan.
Tidak memiliki kebiasaan merokok, serta minum alkohol.
Macam Obat Yang Diminum Sekarang
a. Citicoline 500 mg/12 jam
b. Pantoprazole 40 mg/12 jam
c. Ondansentron 8 mg/ 8 jam
d. Lantus 6 unit / 24 jam
3. KEBUTUHAN OKSIGENASI
Pernafasan : 20 x/menit, Irama : Reguler
Kedalaman : Normal.
Sesak nafas (-), Cuping hidung (-), Auskultasi : vesikuler, sianosis (-)
Nadi : 80 x/menit, irama : teratur, kekuatan : normal
Tekanan darah : 145/78 mmHg
Tidak ada nyeri dada
4. KEBUTUHAN NUTRISI
Makan : 3 x/hari, dengan diit bubur.
Nafsu makan baik, makan habis 1 porsi.
Kondisi gigi tidak lengkap, gigi sisa 3 bagian bawah, tidak memakai gigi palsu.
BB : 55 Kg, TB : 155 cm, tidak ada penurunan berat badan.
IMT = 55 : (1,55)2 = 22 (normal)
Gds : 119 mg/dL
KULIT
Terdapat luka dekubitus grade II dengan diameter 4 cm x 3 cm pada area pantat.
P : luka terasa nyeri jika terlalu lama berbaring
Q : seperti tertusuk jarum
R : area bokong
S:3
T : Saat tidak alih baring
Turgor kulit baik.
5. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELIMINASI
Minum 800 cc/hr, mukosa bibir : normal
BAK : 1500 cc/hari, pasien terpasang cateter urine.
Urine bewarna kuning jernih.
Balance cairan :
Intake Output
Infus : 1500cc Urine : 1500 cc
Injeksi : 50 cc IWL : 15 cc x 55 kg : 24 = 34,37
Air : 800 cc ............................................. +
................................... + 1534 cc
2350 cc
BC : intake – output : 2550 – 1534 = 816 cc
BAB : 2 x/hr, warna cokelat, lembek.
6. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
 Keluarga mengatakan seluruh aktivitas pasien dibantu. Pasien tidak mampu melakukan
aktivitas secara mandiri karena kelemahan otot ekstremitas atas dan bawah sinistra akibat
stroke.

Macam ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Berpakaian 
BAB/BAK 
Transfer dari TT 
Berjalan 
Naik tangga 

Kesimpulan : seluruh aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.

Keterangan :
Penilaian Aktivitas
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Bantuan orang lain
3 : Bantuan orang lain dan alat
4 : Semua dengan bantuan
Lain-lain :
Pemeriksaan kekuatan otot
Ekstremitas atas, dextra : 3 sinistra : 0
Ekstremitas bawah, dextra : 3 sinistra : 0
7. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Agama Islam
Saat sehat rajin beribadah.
Saat dirumah sakit pasien tetap beribadah.
8. KOMUNIKASI
Berbicara tidak jelas, dikarenakan stroke yang diderita.
9. POLA PERSEPSI SENSORI
Peglihatan : baik
Pendengaran : baik
Penciuman : baik
Pengecapan : baik
Perabaan : kurang baik
10. KOPING DAN TOLERANSI STRESS
Keluarga mengatakan pasien sangat menikmati prosedur pengobatannya.
11. MENTAL
Keadaan emosi baik, daya ingat menurun.
Geriatric Depression Scale, Skala 15

Jawaban
No. Pertanyaan
Tidak Iya
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda? 
 2 Apakah anda telah meninggalkan banyak 
minat atau kegiatan yang anda sukai?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 
4 Apakah anda merasa bosan? 
5 Apakah anda memiliki semangat yang baik 
setiap saat?
6 Apakah anda merasa takut bila sesuatu yang 
buruk terjadi pada diri anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian 
besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa tidak berdaya? 
9 Apakah anda lebih sering di rumah daripada 
pergi keluar mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda memiliki banyak masalah 
dengan daya ingat dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir kehidupan anda sekarang 
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda 
tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih 
baik keadaannya daripada anda?
Score 6
Keterangan
Setiap jawaban sesuai memiliki score 1, dan 0 sebaliknya
Skor 5-9 : Kemungkinan depresi
Skor > 10`: Depresi
Kesimpulan : pasien kemungkinan depresi ditandai dengan skor GDS 6.
Kebiasaan aneh : pasien tidak memiliki kebiasaan yang aneh.
12. SOSIAL EKONOMI
Pekerjaan : Pasien tidak bekerja
Jumlah anak : 4, 3 putra 1 putri cucu : 3
Pasien tinggal dalam satu rumah dengan suami.
Pasien tidak mengikuti kegiatan kelompok lansia seperti posyandu lansia.
Saat sehat pasien mampu memenuhi kebutuhan ADL secara mandi. Dan saat sakit
dibantu oleh keluarga.
13. PERENCANAAN PULANG
Saat diperbolehkan pulang, keluarga berencana akan merawat pasien dirumah bersama
nya (anak ke 3), Rumah milik anak ke 3, keadaan rumah baik dan bersih. Diharapkan
keluarga mendapatkan pelayanan home care/ home visit untuk menjaga kesehatan pasien
tetap stabil.
Macam obat yang diminum dirumah : belum ada, pasien rawat inap di rs.
II. Analisa Data
Nama Pasien : Ny. S Nama Mahasiswa :
Alamat : Batang NIM :

No Data Masalah Etiologi Dx Keperawatan Ttd

1 Ds : Hambatan Penurunan Hambatan
Keluarga mengatakan mobilitas kekuatan mobilitas fisik
seluruh aktivitas fisik otot berhubungan
pasien dibantu. Pasien dengan penurunan
tidak mampu kekuatan otot
melakukan aktivitas ditandai dengan
secara mandiri karena penurunan
kelemahan otot kekuatan otot
ekstremitas atas dan ekstremitas atas dan
bawah sinistra akibat bawah sinistra
stroke. dengan skala 0.
Do :
Pemeriksaan kekuatan
otot
Ekstremitas atas,
dextra : 3
sinistra : 0
Ekstremitas bawah,
dextra : 3
sinistra : 0
ADL ditempat tidur
dibantu keluarga
2 Ds : Kerusakan Tekanan Kerusakan
Keluarga mengatakan integritas gesekan integritas jaringan
pasien memiliki luka jaringan berhubungan
dekubitus di area dengan tekanan
bokong gesekan ditandai
P : luka terasa nyeri dengan luka
jika terlalu lama dekubitus, skala
berbaring nyeri 3, suhu 38,5
Q : seperti tertusuk C
jarum
R : area bokong
T : Saat tidak alih
baring
Do :
Skala nyeri 3
luka dekubitus grade
II dengan diameter 4
cm x 3 cm
 Suhu 37,8 C

III. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Ny. S Nama Mahasiswa :
Alamat : Batang NIM :

No Dx. Kep NOC NIC Ttd

1 Hambatan Setelah dilakukan asuhan Nic : Bantuan perawatan diri
mobilitas keperawatan selama 3 x 1. Monitor kemampuan
fisik 24 jam diharapkan perawatan diri secara
masalah mobilitas fisik mandiri
dapat teratasi dengan 2. Berikan bantuan sampai
kriteria hasil : pasien mampu melakukan
Noc : Pergerakan perawatan secara mandiri
 Gerakan otot (3) 3. Ajarkan keluarga untuk
 Gerakan sendi (3) mendukung kemandirian
 Bergerak dengan dengan membantu hanya
mudah (5) ketika pasien tak mampu
melakukan
Nic : Terapi latihan ; kontrol
otot
1. Tentukan kesiapan pasien
untuk terlibat dalam sebuah
aktivitas
2. Bantu pasien untuk berada
pada posisi duduk atau alih
baring
3. Latih pasien untuk dapat
menggerakan ekstremitas di
tempat tidur
4. Evaluasi fungsi sensori
5. Kolaborasikan dengan ahli
terapi fisik untuk
menerapkan program latihan
2 Kerusakan Setelah dilakukan asuhan Nic : Perawatan luka tekan
integritas keperawatan selama 3 x 1. Monitor karakteristik luka,
jaringan 24 jam diharapkan warna, suhu dan kelembaban
masalah integritas 2. Monitor tanda gejala infeksi
jaringan dapat teratasi 3. Bersihkan luka dengan
dengan kriteria hasil : cairan Nacl 0,9 %
Noc : Integritas 4. Beri salep jika diperlukan
jaringan kulit dan 5. Balut luka dengan tepat
membran mukosa 6. Ubah posisi setiap 1-2 jam
 Suhu kulit (5) sekali
  Integritas kulit (4) 7. Ajarkan pasien dan keluarga
 Lesi pada kulit (4) mengenai perawatan luka

IV. Catatan Perkembangan

Nama Pasien : Ny. S Nama Mahasiswa :
Alamat : Batang NIM :

Tgl/Wakt Dx. Kep Implementasi Evaluasi Ttd

u
24-02-2020 1 1. Memonitor kemampuan S:
pkl 09.30 perawatan diri secara Keluarga mengatakan
mandiri seluruh aktivitas pasien
2. Memberikan bantuan dibantu. Pasien tidak
sampai pasien mampu mampu melakukan
melakukan perawatan aktivitas secara mandiri
secara mandiri seperti karena kelemahan otot
makan dan minum ekstremitas atas dan
bawah sinistra akibat
stroke.
O:
Pemeriksaan kekuatan
otot
Ekstremitas atas, dextra
:3 sinistra : 0
Ekstremitas bawah,
dextra : 3 sinistra : 0
ADL ditempat tidur
dibantu keluarga
A:
Hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
Ajarkan terapi latihan
kekuatan otot
Pkl 11.30 2 1. Memonitor S:
karakteristik luka, Keluarga mengatakan
warna, suhu dan pasien memiliki luka
kelembaban dekubitus diarea pantat
2. Memonitor tanda gejala O :
infeksi Skala nyeri 3
luka dekubitus grade II
dengan diameter 4 cm x
3 cm
Suhu 37,8 C
 A:
Kerusakan integritas
jaringan belum teratasi
P:
Lakukan perawatan luka
dekubitus
Alih baring setiap 1-2
jam sekali
25-02-2020 1 1. Membantu pasien untuk S:
Pkl 21.30 berada pada posisi Keluarga mengatakan
duduk atau alih baring tangan kanan pasien
2. Melatih pasien untuk masih mampu
dapat menggerakan menggerakan jari-jarinya
ekstremitas di tempat O:
tidur Pasien tidak mampu
berpindah posisi
kekanan/kiri dan duduk,
hanya mampu berbaring
A:
Hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
Latih kekuatan otot
ringan
Pkl 22.15 2 1. Memonitor tanda gejala S:
infeksi Keluarga mengatakan
2. Mengubah posisi setiap luka mulai membaik
1-2 jam sekali O:
Suhu 37,2 C
Tidak ada kemerahan
pada area luka
Luka bewarna merah
Alih baring setiap 2 jam
sekali
A:
Kerusakan integritas
jaringan belum teratasi
P:
Lakukan perawatan luka
dekubitus
Pertahankan alih baring
setiap 2 jam sekali
26-02-2020 1 1. Membantu pasien untuk S:
pkl 15.45 berada pada posisi Keluarga mengatakan
 duduk atau alih baring pasien mampu
2. Melatih pasien untuk menggerakan jari dan
dapat menggerakan tangan kanan.
ekstremitas di tempat O:
tidur Pasien belum mampu
3. Memberikan bantuan berpindah posisi duduk
sampai pasien mampu Alih baring kanan/kiri
melakukan perawatan setiap 2 jam sekali
secara mandiri Tangan kanan mampu
bergerak
Kekuatan otot
ekstremitas atas kanan :
3
A:
Hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
Pertahankan terapi
Pkl 18.30 2 1. Memonitor tanda gejala S :
infeksi Keluarga mengatakan
2. Mengubah posisi setiap pasien pindah posisi
1-2 jam sekali setiap 2 jam sekali
O:
Alih baring per 2 jam
sekali
Suhu 37,0 C
Tidak ada kemerahan
disekitar luka
Luka bewarna merah
Skala nyeri 2
A:
Kerusakan integritas
teratasi
P:
Alih baring per 2 jam
Perawatan luka
dekubitus