RESUME KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PASIEN DENGAN

VULNUS DI PUSKESMAS RAMBAH SAMO II

DISUSUN OLEH :

WARJUKI, S.KEP

NIM. 1941133

PROGRAM PROFESI (NERS)

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI NERS

STIKES TENGKU MAHARATU PEKANBARU

2020
1. Pengkajian ABCDE/ Keluhan Utama

 Klien datang ke UGD Puskesmas Rambah Samo II dengan keluhan  nyeri pada

daerah luka  terbuka pada dahi sebelah kiri  2 × 0,5 cm, luka terbuka pada dagu 2×0,5
cm, hematom pada dahi sebelah kiri 3×2 cm, bengkak mata sebelah kanan, bengkak
batang hidung, bengkak pada bibir bawah, keluar darah pada hidung. Keluhan ini
dirasakan sesaat setelah mengalami kecelakaan, Luka robek terdapat di area dahi dan
dagu.

Airway          :  Jalan napas patent (tidak ada sumbatan/sekret)

Breathing      :  bunyi napas (vesikuler), Pergerakan dada (normocest),gerakan dada

simetris tidak ada retraksi, bunyi napas   tambahan (-),pernapasan 25x/menit

Circulation: arteri karotis berdenyut kuat,CRT  : < 2 detik,nadi 100x/menit

 Disability: compos mentis (GCS:E:3,M:5,V:5)

a. Pemeriksaan Fisik terkait

Hidung            : Tidak simetris karena hematom, pernafasan cuping   hidung : tidak

tampak, secret tidak tamapk\

Conjungtiva :  bibir : pucat/cyanosis dan bengkak, arteri carotis : berisi reguler , tekanan

vena jugularis : tidak meninggi

b. Pemeriksaan Penunjang jika ada

Belum dilakukan pemeriksaan penunjang

c. Analisa data

DS

 klien mengeluh nyeri pada area luka terbuka

 Klien mengatakan sulit menggerakkan badannya karena nyeri pada luka terbuka

DO

 Klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 6

 tampak luka robek warna kemerahan pada dahi dan dagu   sebelah kiri klien.

 tampak hematum pada mata,batang hidung,dan bibir

 Tampak keluar darah dari hidung

2. Diagnosa keperawatan (sesuai SDKI)

 Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan

  Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot 

3. Intervensi Keperawatan ( Tujuan/ kriteria sesuai SLKI dan Intervensi sesuai SIKI)

Diagnosa : Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontinuitas jaringan

Tujuan: Nyeri bisa berkurang bahkan hilang

Rencana Tindakan:

 Kaji tanda-tanda vital

 Evaluasi rasa nyeri secara reguler dan mencatat karakteristik , lokasi dan
intensitas nyeri

 Bantu penggunaan teknik relaksasi

 Lakukan teknik Aseptik

 Kolaborasi dalam pemberian obat pengurang rasa nyeri

4. Implementasi

 Mengkaji tanda-tanda vital

 Mengevaluasi rasa nyeri secara reguler dan mencatat karakteristik , lokasi dan
intensitas nyeri

 Membantu penggunaan teknik relaksasi

 Melakukan teknik Aseptik

 Memberi obat pengurang rasa nyeri

5. Evaluasi (SOAP)

S :

 Pasien Mengatakan nyeri, skala nyeri 6 nyeri terasa setiap saat, tidak bisa di tahan

 Pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan area luka

O :

 luka  terbuka pada dahi sebelah kiri  2 × 0,5 cm

 luka terbuka pada dagu 2×0,5 cm

 hematom pada dahi sebelah kiri 3×2 cm

 bengkak mata sebelah kanan

  bengkak batang hidung

 bengkak pada bibir bawah

 keluar darah pada hidung. 

 CRT  : < 2 detik

 nadi 100x/menit

A : Maslaah Belum Teratasi, Pasien Rencana Rujuk Ke RSUD Rokan Hulu Untuk
dilakukan Pemeriksaaan Rontgen