ASUHAN KEPERAWATAN

TN. “M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHEST PAIN

DI RUANG UGD RSUD. CARUBAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : TN. M
Register : 18012289
Usia : 45 tahun
Pekerjaan : Tani
Jenis kelamin : Laki – laki
Suku bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sd
Alamat : Purworejo 42 pilangkenceng
Tanggal MRS : 12/3/2018
Diagnosa Medis : Chest Pain

1. Keluhan Utama:
Nyeri dada

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dada sebelah kiri, menjalar ke belakang, nyeri seperti ditusuk tusuk. Ampeg,
terkadang sesak

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), Diabetes (-)

I. PENGKAJIAN PRIMER
a. AIRWAY
Tida ada sumbatan jalan nafas, tampak penggunana otot nafas tambahan.
b. BREATHING
Pola nafas dyspnea
Frekuensi 20 x / menit
Irama normal
Jenis pernapasan dada
c. CIRCULASI
Akral hangat
Tidak cianosis
Nadi :88 x / menit
Nadi radialis teraba irreguler
TTV: 100/80 mmhg
Turgor kulit normal
d. DISABILITY
Kesadarn composmentis
GCS 456
Pupil isokor ukuran 3/3 reflek cahaya (+)
e. EXPOSURE
II. PEMERIKSAAN FISIK
1) Tanda-tanda Vital
Tensi : 100/ 80 mm hg
Nadi : 88x /menit
Respirasi : 20 x/ menit
Suhu : 36 oC
2) Pemeriksaan tubuh
a. Kepala
dbn
b. Leher
Peningkatan vena jugularis
c. Thorak
Simetris kanan kiri, pergerakan dinding dada normal, whesing / rhonchi
negative, suara navas vesikuler. Tidak ada suara jantung tambahan
d. Abdomen
Tidak ada tanda pembesaran abdomen
e. Genetalia
bersih
f. Ektremitas atas dan bawah
Akral hangat

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
EKG

IV. TERAPI
Infus ns 7 tpm
O2 masker reservoir 10 lpm
ISDN 5 mg sl
CPG 1X75
ASPILET 1X100mg
Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul
Atorvastatin 0-0-20mg
Ondancentron 3 x 1
 Analisa Data

N Data Masalah Penyebab

o
1. DS nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk Nyeri akut Iskemik miokard
tembus belakang
DO :
Tensi :100/ 80 mm hg
Nadi :88x /menit
Respirasi :20 x/ menit
Suhu :36
Keringat dingin
Takikardi akral dingin
 Evaluasi
Tanggal Diagnosa Keperawatan
Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan TT
/ jam Keperawatan Tanggal
/ jam
12/3/18 1. Nyeri kut b/d 1. Kaji karakteristik nyeri 1. Mengkaji karakteristik nyeri 12/3/18 S : nyeri dada berkurang
iskemik pada 2. Ajarkan teknik relaksasi 2. Mengajarkan teknik relaksasi 08.00
miokard 3. Observasi ttv 3. Mengobservasi ttv O : KU lemah
4. Lakukan rawat luka 4. Merawat luka B1. Spontan dg O2 nasal 4lpm
5. Kolaborasi dalam 5. Kolaborasi dalam pemberian SpO2 99%
pemberian terapi terapi B2. CRT < 2 dtk, T 115/ 77 mmhg
N 88x/mnt
B3. CM 4 – 5 – 6
B4. Spontan
B5. Supel
B6. Taa
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I : Meobservasi VS dan balance
cairan
Memasukkan obat injeksi dan
oral
EKG
13/3/18
08.30 S : px mengatakan kadang kadang
masih nyeri
O : KU lemah
B1 Spontan dg O2 nasal 4 lpm
SpO 98%
B2 CRT , 2 dtk, T 100/70 mmhg N
80x/mnt
B3 CM 4 – 5 – 6
 B4 Spontan
B5 Supel
B6 taa
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana KRS

Mengetahui Madiun 13/3/ 2018

Kepala Ruang ICCU Yang Bersangkutan

NINIK PUJAYANTI, A.Md.Kep ATIN HARTOKO S, Amd.Kep

NIP : 19780214 200212 2 004 NIP. 19820129 201001 1 009