LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Ny.S dengan Ca Rectum Post Op

Laparatomy Di Ruang ICU RSUD Siti Fatimah Palembang”

Oleh :

NAMA : Anisa Putri Andini

NIM : 21220004

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 LAPORAN KASUS

“Asuhan Keperawatan Pada Ny.S dengan Ca Rectum Post Op

Laparatomy Di Ruang ICU RSUD Siti Fatimah Palembang”

Oleh :

NAMA : Anisa Putri Andini

NIM : 21220004

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.S DENGAN POST LAPARATOMY DI
RUANG ICU RSUD SITI FATIMAH PALEMBANG

Pengkajian tgl : 16 Maret 2021 Jam : 16.00 WIB

Tanggal MRS : 9 Maret 2021 No. RM : 00-01-46-06
Ruang / Kelas : ICU / 2 Dx. Medis : Ca Rectum Post
Laparatomy

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Tahun Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Penanggung Jawab Biaya : BPJS
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa: Indonesia
Alamat : Jl. Abikusno Cokro Suyoso Kel. Kemang Agung

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada bagian luka post

operasi

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1 minggu sebelum MRS, pasien mengeluh

nyeri perut bagian bawah dan terasa kram. Sejak 3
hari sebelum MRS, pasien mengeluh keluar feses
dari jalan lahir, perut terasa nyeri. pasien berobat ke
Sp B-KBD dikatakan terdapat benjolan di anus

Riwayat Masuk Rumah Sakit : Nyeri pada perut bagian bawah dengan skala nyeri
4

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat Asma

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga

KHUSUS PICU/NICU ditambahkan dengan:

Riwayat Kehamilan :

Riwayat Persalinan :
 Riwayat Imunisasi :

Riwayat Tumbuh Kembang :

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat Dikaji

1 Nutrisi Puasa

2 Cairan Pemenuhan cairan melalui IVFD

3 Eliminasi BAB Eliminasi BAB melalui stoma

4 Eliminasi BAK Eliminasi BAK melalui Kateter Urin

5 Kebutuhan aktivitas dan Kebutuhan Aktivitas Sehari-hari klien membutuhkan

personal hygiene: Berjalan, bantuan total dari orang lain
makan, minum, mencuci rambut,
mandi, oral hygiene.

Masalah Keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadaran : Composmentis

3. GCS : E 4 M 5 V 6

4. Tanda Vital : TD: 117/83 mmHg, RR: 25 x/mnt, T: 36,20C,

HR: 100 x/mnt

5 Kepala
   Simetris   Asimetris   Perdarahan
  Bengkak   Depresi tulang tengkorak
    Echymosis   Nyeri tekan
    Kelainan bentuk tulang
    Luka, ukuran:……………, Lokasi:………….
    Lain-lain: ………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………..

6 Mata
  Kebiruan (Lingkaran mata)
    Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
    Anemia   Ananemia   Ikterik
  Respon pupil:  Isokor   Anisokor  
  (+) (+) RC   Midriasis   Miosis
    Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………..

7 Telinga

    Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….

    Lecet/kemerahan/laserasi
    Benda asing, berupa:…………………….
    Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………..

8 Hidung
    Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
    Lecet/kemerahan/laserasi
    Benda asing, berupa:…………………….
    Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………..

9 Leher
    Penetrasi benda asing   Nyeri tekan
    Deviasi trakea   Distensi Vena Jugularis
    Bengkak   Kebiruan sekitar leher
    Krepitiasi   Lain-lain: ……………………..
Masalah Keperawatan: ...............

10 Dada/Paru
   Simetris   Asimetris   Bengkak
    Ekspansi dinding dada meningkat/turun
    Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
  RR: 25 x/menit, teratur/tidak teratur
    Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
  Suara Jtg :   I   II   Murmur   Gallop
    Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
    Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
     spt terbakar   spt tertimpa benda berat
    Menjalar   spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : Klien mengeluh sesak napas
  
Masalah Keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif

11 Abdomen
  Dinding abd:  Simetris   Tidak simetris
   Perdarahan/bengkak   Laserasi/jejas/lecet
    Luka tusuk Luka sayat Ukuran: ......
    Distensi abdomen   Teraba keras & tegang
   Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
    Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ..............

12 Genetalia
   Simetris   Asimetris
    Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
   Darah pd rektum, BAB: 1x/hr, Warna: Merah Kecoklatan, Jumlah: 200 cc
    Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BAK:…...x/hr, warna: Kuning, jumlah: 1300 cc
    Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ..............

13 Ekstremitas
    Kelainan bentuk   Perdarahan   Bengkak Edema
    Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
    Jari-jari hilang   Keterbatasan gerak
    Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
    Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Kekuatan otot (1-5)

    Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ..............

14 Kulit
    Ada luka   Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
    Echymosis   Ptechie Pucat Sianosis
Lembab Kering
Turgor cepat Turgor lambat

kembali kembali
 Luka bakar
    Gatal-gatal/pruritus
   Insisi operasi, Ukuran:  2,5 cm, Lokasi: Abdomen
   Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
    Lain-lain : ……………………            
Masalah Keperawatan: ..............

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Pasien tampak cemas dan takut setelah mengalami masalah
- Pasien bersholawat untuk menurunkan kecemasan
- Pasien mengatakan berharap segera sembuh
- Pasien mengatakan sakit merupakan proses normal dalam
kehidupan
- Pasien mengetahui masalah dan penyakit yang dialaminya
saat ini
Sosial : - Pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan di masyarakat
- Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan tetangga
sekitar tempat tinggal
Budaya : - Pasien tidak memiliki budaya yang dapat mempengaruhi
status kesehatan
Spiritual : - Pasien beribadah sholat 5 waktu ketika sehat
- Ketika sakit pasien tidak dapat beribadah sholat, pasien
hanya berdo’a
- Pasien berharap agar segera sembuh
Masalah Keperawatan: Ansietas

VI. KEBUTUHAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
Tidak Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
Tindakan Keperawatan.................................Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan: ........................................................

VII. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

  Tidak  Ya, Jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
Masalah Keperawatan: .........................................................

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium (Tgl: 13 Maret 2021)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
- Trombosit 770.000 150-450 ribu/mm3
- Hematokrit 34 33-47%
- Hemoglobin 11.5 12-15 g/dL
- Leukosit 14.910 5.000-10.000/mm3
Faal Ginjal
- Kreatinin 0.4 0,6-1,1
Gula Darah
- GDS 127 80-120 mg/dl
Analisa Gas Darah
- pH 7.42 7.35 – 7.45 mmHg
- pCO2 46 35 – 45 mmHg
27 80 – 100 mM
- pO2
30 22 – 26 mM
- HCO3
5
- BEecf
b. EKG (Tgl: 12 Maret 2021)

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak Normal

1 Irama Teratur Normal

2 Frekuensi 115 x/menit Tidak Normal

3 Gelombang P

4 Interval PR

5 Gelombang Q
 6 Komplek QRS

7 Gelombang T

8 Segmen ST Lurus Normal

9 Kesan

c. Rontgen Cor : ............................................................................

Pulmo : .......................................................................
Kesan :.........................................................................

d. PCI 3 STENT

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

Hasil Biopsi (Tanggal: 15 Maret 2021)
Kesan: Carcinoma pada regio rectum, radang kronis dan granulomatosa dengan sel-sel atipik
pada massa dimesoileum dan omentum

Hasil Pemeriksaan Radiologi (Tanggal: 16 Maret 2021)

Thorax AP
Kesan: gambaran edema pulmonium dan pneumonia, dibandingkan dengan foto thorax
sebelumnya secara radiologis membaik dengan besar cor normal.

VII. PENATALAKSANAAN
a. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :
- RR :
- TV :
- IPL:
- PEEP:
- Fi O2:
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
b. Cairan Terpasang IVFD RL gtt 83,3/jam
Terpasang PRC 1 kolf 100 cc

c. Therapi Injeksi:
Meropenem 3x1 gr
Ondansentron 3 x 8 mg
Metrodinazole 3 x 500 mg
Furosemide 1 x 40 mg
Omeprazole 1 x 40 mg
Metoclopramide 3 x 1 mg
PCT Flash 3 x 1 gr
 Oral:
Bisoprolol 1x25 mg
Inhalasi:
Barotec Inhaler 3x100mcg

Inisial pasien : Ny. S

Nama obat Dosis Cara pemberian Cara Kerja Fungsi/
indikasi
Meropenem 3x1 gr Injeksi Antibiotik Menghambat
pembentukan
dinding sel bakteri
Ondansentron 3x8 gr Injeksi Antiemetik Anti mual dan
muntah
Metrodinazole 3x500 mg IVFD Antibiotik Menghambat
pembentukan
dinding sel bakteri
Furosemide 1x40 mg Injeksi Diuretik Merangsang
pengeluaran cairan
Omeprazole 1x40 mg Injeksi Antirefluks Penghambat
produksi asam
lambung
Metoclopramide 3x1 mg Injeksi Antiemetik Anti mual dan
muntah
PCT Flash 3x1gr IVFD Antipireutik Penurun demam
Bisoprolol 1x25 mg Oral Antihipertensi Penurun tekanan
darah
Barotec Inhaler 3x100 mg Bronkodilator Antiasma Menghasilkan
bronkodilatasi

VIII. FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

Ds: Ca Rektum
- Klien mengeluh nyeri pada luka 
post op Post Op
Do: 
- Keadaan umum lemah Terputusnya Kontinuitas
- Klien tampak gelisah Jaringan
- Kesadaran composmentis 
- TTV: TD: 117/83 mmHg, RR: 25 Nyeri Akut
Respon Nyeri
x/mnt, T: 36,20C, HR: 100 x/mnt 
- Pengkajian Nyeri Nyeri Akut
P: Post Op Laparatomy
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Abdomen
S: Skala Nyeri 4
T: Hilang Timbul
- Terdapat insisi post op  2,5 cm di
abdomen
Ds: Post op laparatomy Ansietas
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

- Klien mengeluh cemas dan 

khawatir mengenai kondisinya saat Perubahan status kesehatan
ini 
Stress Psikologis
Do: 
- Keadaan umum lemah Kecemasan
- Kesadaran composmentis 
- TTV: TD: 117/83 mmHg, RR: 25 Ansietas
x/mnt, T: 36,20C, HR: 100 x/mnt
- Klien tampak tegang
- Klien tampak gelisah

Ds: Post Laparatomy

- Klien mengeluh sesak napas 
- Klien mengatakan memiliki Perubahan Status Kesehatan
riwayat asma 
Do: Nyeri Post op Pola Nafas Tidak
- Keadaan umum lemah  Efektif
- Kesadaran Composmentis Peningkatan Pola Nafas
- Klien tampak gelisah 
- RR: 25 x/menit Pola Nafas Tidak Efektif
- Terapi: Barotec Inhaler 3x100 cc

IX. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Pola Nafas Tidak Efektif
3. Ansietas
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik
2. Ansietas berhubungan dengan Krisis Situasional
3. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Penyempitan Jalan Nafas
XI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik
2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Penyempitan Jalan Nafas

3. Ansietas berhubungan dengan Krisis Situasional

 XII. FORMAT NURSING CARE PLAN

Rencana Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional

1 Nyeri Akut, berhubungan dengan Agen Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

Pencedera Fisik, ditandai dengan: Ekspetasi: setelah dilakukan tindakan
Observasi
Ds: keperawatan selama ...x24 jam, Untuk pengkajian nyeri secara
- Klien mengeluh nyeri pada luka post op diharapkan status tingkat nyeri dapat - Identifikasi lokasi, karakteristik, komprehensif
Do: teratasi, ditandai dengan: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
- Keadaan umum lemah Kriteria Hasil nyeri Untuk mengetahui perubahan
- Klien tampak gelisah Indikator T - Identifikasi skala nyeri skala nyeri secara berkala
- Kesadaran composmentis Keluhan Nyeri 1 - Identifikasi respon non verbal Untuk mengetahui persepsi nyeri
- TTV: TD: 117/83 mmHg, RR: 25 x/mnt, Meringis 1 - Identifikasi faktor yang memperberat klien
T: 36,20C, HR: 100 x/mnt Diaforesis 1 dan memperingan nyeri Untuk mengetahui penyebab nyeri
- Pengkajian Nyeri Keterangan: - Identifikasi pengetahuan dan
P: Post Op Laparatomy keyakinan tentang nyeri Untuk mengetahui faktor yang
Q: seperti ditusuk-tusuk 1. Menurun - Identifikasi pengaruh budaya terhadap mempengaruhi nyeri
R: Abdomen 2. Cukup Menurun respon nyeri
S: Skala Nyeri 4 3. Sedang - Identifikasi pengaruh nyeri pada Untuk mengetahui pengaruh nyeri
T: Hilang Timbul 4. Cukup Meningkat kualitas hidup pada kualitas hidup pasien
- Terdapat insisi post op  2,5 cm di 5. Meningkat - Monitor keberhasilan terapi Untuk mengetahui perubahan
abdomen Indikator T komplementer yang sudah diberikan skala nyeri setelah diberikan
Frekuensi Nadi 5 - Monitor efek samping penggunaan tindakan
Pola Nafas 5 analgetik Untuk mengetahui perubahan
Terapeutik skala nyeri secara berkala
Tekanan Darah 5
Keterangan: - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Untuk menurunkan rasa nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis., TENS,
1. Memburuk hipnosis, akupressure, terapi musik,
2. Cukup memburuk biofeedback, terapi pijat,aromaterapi,
3. Sedang teknik imajinasi terbimbing, kompres
4. Cukup membaik hangat/dingin, terapi bermain)
Untuk mengoptimalkan
5. Membaik - Kontrol lingkungan yang memperberat
penurunan rasa nyeri pada pasien
rasa nyeri (mis., suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Untuk meningkatkan kualitas
- Fasilitasi istirahat dan tidur
istirahat dan mengurangi nyeri
 - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
Agar pasien memahami penyebab
- Jelaskan penyebab, periode, dan
dan pemicu dari nyeri
pemicu nyeri
Agar pasien mengert cara
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
mengurangi nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
Agar pasien mengetahui
mandiri
perubahan nyeri secara berkala
- Anjurkan menggunakan analgetik
Agar pasien dapat menurunkan
secara tepat
nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Untuk mengoptimalkan
Kolaborasi
penurunan persepsi nyeri pada
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika pasien
perlu
2 Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan Status Pernapasan Pemantauan Respirasi
dengan Penyempitan Jalan Nafas, ditandai Ekspetasi: setelah dilakukan tindakan Observasi Untuk mengetahui status
dengan: keperawatan selama 3x24 jam, - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, pernafasan secara berkala
Ds: diharapkan status pernapasan dalam batas upaya napas Untuk mengetahui perubahan
- Klien mengeluh sesak napas normal, di tandai dengan: - Monitor pola napas (seperti bradipnea, status pola napas
- Klien mengatakan memiliki riwayat Indikator T takipnea, hiperventilasi, dll) Untuk mengetahui faktor
asma Tekanan Ekspirasi 5 - Monitor adanya produksi sputum penghambat pola napas
Do: Tekanan Inspirasi 5 - Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Keadaan umum lemah Keterangan: - Auskultasi bunyi napas Untuk mengetahui adanya pola
- Kesadaran Composmentis 1. Menurun - Monitor hasil AGD napas yang tidak normal
- Klien tampak gelisah 2. Cukup menurun - Monitor saturasi oksigen Untuk mengetahui adanya
- RR: 25 x/menit 3. Sedang perubahan saturasi oksigen secara
- Terapi: Barotec Inhaler 3x100 cc 4. Cukup meningkat Terapeutik berkala
5. Meningkat - Atur interval pemantauan respirasi Untuk memantau resporasi pasien
sesuai kondisi pasien secara berkala
Indikator T - Dokumentasi hasil pemantauan Untuk mengetahui perubahan dari
Frekuensi Napas 5 status respirasi
Edukasi
Kedalaman Napas 5
- Jelaskan tujuan dan prosedur Agar pasien memahami prosedur
Keterangan:
pemantauan tindakan yang akan dilakukan
1. Memburuk
- Informasikan hasil pemantauan, jika Agar pasien dapat melaporkan
2. Cukup memburuk
perlu jika sesak nafas terjadi
3. Sedang
 4. Cukup membaik
5. Membaik

3 Ansietas berhubungan dengan Krisis Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas

Situasional, ditandai dengan:
Ds:
- Klien mengeluh cemas dan khawatir
mengenai kondisinya saat ini
Do:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran composmentis
- TTV: TD: 117/83 mmHg, RR: 25
x/mnt, T: 36,20C, HR: 100 x/mnt
- Klien tampak tegang
- Klien tampak gelisah
Ekspetasi: setelah dilakukan tindakan Observasi
Untuk mengetahui pengkajian
keperawatan selama 3 x 24 jam, - Identifikasi saat tingkat ansietas secara komprehensif dari
berubah (mis., kondisi, waktu, kecemasan
diharapkan tingkat ansietas dapat teratasi,
stressor) Untuk mengetahui pemahaman
ditandai dengan: - Identifikasi kemampuan mengambil pasien mengenai kondisinya saat
keputusan ini
Indikator T
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal Untuk mengetahui persepsi
Verbalisasi kekhawatiran akibat 5 dan non verbal) kecemasan yang dialami pasien
kondisi yang dihadapi Terapeutik
Perilaku gelisah 5 Untuk meningkatkan kualitas
Perilaku tegang 5 - Ciptakan suasana terapeutik untuk
menurunkan kecemasan pasien
Tekanan Darah 5 menumbuhkan kepercayaan
Agar pasien dapat merasa nyaman
Frekuensi Nadi 5 - Temani pasien untuk mengurangi
dan mengurangi cemas
Keterangan: kecemasan, jika memungkinkan
Untuk mengetahui persepsi pasien
- Pahami situasi yang membuat ansietas
1. Meningkat mengenai kecemasan
- Dengarkan dengan penuh perhatian
2. Cukup meningkat Untuk membina hubungan saling
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
3. Sedang percaya
menyakinkan
4. Cukup menurun Untuk meningkatkan lingkungan
- Tempatkan barang pribadi yang
5. Menurun senyaman mungkin
memberikan kenyamanan
Untuk mengetahui faktor pemicu
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang
terjadinya kecemasan
memicu kecemasan
Untuk meningkatkan pemahaman
- Diskusikan perencanaan realistis
pasien terkait kondisinya saat ini
tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
Untuk memberikan pemahaman
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi dan persiapan sebelum dilakukan
yang mungkin dialami prosedur
- Informasikan secara faktual mengenal Untuk meningkatkan pengetahuan
diagnosis, pengobatan, dan prognosis dan informasi pasien terkait
- Anjutkan keluarga untuk tetap kondisinya
bersama pasien, jika perlu Untuk meningkatkan kenyamanan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan pasien
dan persepsi Untuk mengetahui perasaan dan
- Latih kegiatan pengalihan untuk persepsi yang dialami pasien
mengurangi ketegangan Untuk mengurangi kecemasan
- Latih penggunaan mekanisme pasien
pertahanan diri yang tepat
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Untuk mengoptimalkan dalam
- Kolaborasi pemberian obat
penurunan kecemasan pasien
antiansietas, jika perlu
 XIII. FORMATIMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL
TINDAKAN
DIAGNOSA & EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
WAKTU
Nyeri Akut, berhubungan dengan Agen 16/03/21 Operan Dinas Pagi ke Dinas Sore S: klien mengatakan nyeri berkurang
Pencedera Fisik, ditandai dengan: 14.00 Respon: KU sedang, Kesadaran Composmentis, O: pasien tampak tenang, terpasang tramadol
Ds: GCS 15, terpasang nasal kanul 3 lpm, terpasang 6,25 cc/jam
- Klien mengeluh nyeri pada luka post op drain, terpasang transfusi kolf 1 TD: 109/87 mmHg, HR: 110 x/mnt, RR: 27
Do: TD: 117/83 mmHg, HR: 118 x/mnt, T:36,80, x/mnt, SpO2: 100%
- Keadaan umum lemah RR: 26 x/mnt SPO2: 100% A: Nyeri Akut
- Klien tampak gelisah 15.00 memberikan terapi oral bisoprolol P: Intervensi Dilanjutkan
- Kesadaran composmentis 16.00 memberikan terapi injeksi meropenem 1gr - Kaji skala nyeri PQRST
- TTV: TD: 117/83 mmHg, RR: 25 x/mnt, memberikan terapi furosemide 40 mg - Observasi TTV
T: 36,20C, HR: 100 x/mnt 17.00 observasi TTV secara berkala - Observasi intake output
- Pengkajian Nyeri Respon: TD:117/93 mmHg, HR:100 x/m,
P: Post Op Laparatomy T:36,20C, SPO2: 100%, RR: 25 x/m
Q: seperti ditusuk-tusuk 18.00 asistensi membuang output cairan pasien
R: Abdomen Respon: Urine 1300 cc, Drain 50 cc
S: Skala Nyeri 4 Menghitung Balance Cairan
T: Hilang Timbul Respon:Balance Cairan -559,2 cc/kgBB/jam
- Terdapat insisi post op  2,5 cm di 19.00 Observasi TTV secara berkala
abdomen Respon: TD:109/87 mmHg, HR:110 x/m,
T:36,50C, SPO2: 100%, RR: 27 x/m

17/03/21 Operan dinas sore ke dinas malam S: pasien mengatakan nyeri pada bekas post op
21.00 Respon: KU: sedang, Kesadaran Composmentis, O:
GCS: 15, terpasang NGT (alir), drain, IVFD KU sedang
B.fluid Kecepatan 83,3 cc/jam Kesadaran Composmentis
TD:115/78 mmHg, HR:115 x/m, T:36,80C, GCS 15
SPO2: 100%, RR: 22 x/m TD: 111/78 mmHg, T: 36,80C, SpO2: 100%
22.00 Observasi TTV secara berkala HR: 116 x/m, RR: 18 x/m
Respon: TD:115/78 mmHg, HR:115 x/m, A: Nyeri Akut
T:36,80C, SPO2: 95%, RR: 22 x/m P: Intervensi Dilanjutkan
23.00 Observasi TTV secara berkala - Observasi TTV
Respon: TD:115/78 mmHg, HR:103 x/m, - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
T:36,40C, SPO2: 97%, RR: 21 x/m - Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
24.00 Memberikan terapi injeksi metrodinazole, asam
 traneksamat pemberian terapi
Membuang urine
Respon: Urine 200 cc
menghitung balance cairan
Respon:+ 237 cc/kgBB/jam
01.00 Observasi TTV secara berkala
Respon: TD:115/80 mmHg, HR:110 x/m,
T:36,90C, SPO2: 94%, RR: 19 x/m
02.00 Observssi TTV secara berkala
Respon: TD:126/95 mmHg, HR:100 x/m,
T:36,80C, SPO2: 94%, RR: 20 x/m
03.00 Mengganti cairan B Fluid
Memberikan terapi injeksi meropenem,
metoclopramide,PCT flash, Dexketoprofen
05.00 Asistensi personal hygiene
06.00 Membuang urine
Respon: 200 cc
07.00 Menghitung balance cairan
Respon: - 97.25 cc

19/03/2021 Operan dinas malam ke dinas pagi

07.00 Observasi TTV secara berkala S: pasien mengeluh nyeri mulai berkurang
08.00 Respon: TD:102/78 mmHg, HR:130 x/m,
T:36,80C, SPO2: 100%, RR: 18 x/m O:
Asistensi pemberian obat melalui syringe pump Keadaan Umum Sedang
09.00 Respon: Tramadol kecepatan 6.25 cc/jam Kesadaran Komposmentis
Asistensi pemberian obat melalui IVFD TD:100/69 mmHg, HR:153 x/m, T:36,50C,
09.25 Respon: Metrodinazole 1gr SPO2: 97%, RR: 22 x/m
Observasi perawatan stoma A: Nyeri Akut
09.40 Respon: Output Stoma : 200 cc P: Intervensi dilanjutkan
Observasi TTV - Observasi TTV
10.00 Respon: TD:102/78 mmHg, HR:157 x/m, - Fasilitasi istirahat dan tidur
T:36,00C, SPO2: 97%, RR: 24 x/m
Asistensi pemberian obat melalui syringe pump
Respon: Lidocaine kec. 4.00 cc/jam dan As.
Traneksamat kec. 4.12/12 jam
Observasi TTV
11.00 Respon: TD:107/76 mmHg, HR:150 x/m,
T:36,40C, SPO2: 97%, RR: 19 x/m
Asistensi pemberian obat injeksi melalui CVP

Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan
Penyempitan Jalan Nafas, ditandai dengan:
Ds:
- Klien mengeluh sesak napas
- Klien mengatakan memiliki riwayat
asma
Do:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran Composmentis
- Klien tampak gelisah
- RR: 25 x/menit
- Terapi: Barotec Inhaler 3x100 cc
12.00 Respon: Meropenem 10 cc, Dexkeroprofen 1 cc,
metoclopradime 1 cc
Observasi TTV
13.00 Respon: TD:100/69 mmHg, HR:153 x/m,
T:36,50C, SPO2: 97%, RR: 22 x/m
16/03/21 Operan Dinas Pagi ke Dinas Sore S:
14.00 Respon: KU sedang, Kesadaran Composmentis, Klien mengatakan masih mengalami sesak
GCS 15, terpasang nasal kanul 3 lpm, terpasang napas
drain, terpasang transfusi kolf 1
TD: 117/83 mmHg, HR: 118 x/mnt, T:36,80, O:
RR: 26 x/mnt SPO2: 100% Klien tampak tenang
15.00 memberikan terapi oral bisoprolol Keadaan umum lemah
16.00 memberikan terapi injeksi meropenem 1gr Kesadaran komposmentis
memberikan terapi furosemide 40 mg TD:109/87 mmHg, HR:110 x/m, T:36,50C,
17.00 observasi TTV secara berkala SPO2: 100%, RR: 27 x/m
Respon: TD:117/93 mmHg, HR:100 x/m,
T:36,20C, SPO2: 100%, RR: 25 x/m A: Pola Nafas Tidak Efektif
18.00 Menfasilitasi lingkungan yang dapat
mempengaruhi tanda-tanda vital P: Intervensi dilanjutkan
Respon: pasien dapat tidur dengan tenang - Observasi TTV
19.00 Observasi TTV secara berkala - Atur posisi pasien senyaman mungkin
Respon: TD:109/87 mmHg, HR:110 x/m, - Pemberian Oksigenasi Nasal Kanul 3 lpm
T:36,50C, SPO2: 100%, RR: 27 x/m
17/03/21 Operan dinas sore ke dinas malam
21.00 Respon: KU: sedang, Kesadaran Composmentis, S:
GCS: 15, terpasang NGT (alir), drain, IVFD Klien mengatakan sesak napas mulai berkurang
B.fluid Kecepatan 83,3 cc/jam
TD:115/78 mmHg, HR:115 x/m, T:36,80C, O:
SPO2: 100%, RR: 22 x/m Klien tampak tenang
22.00 Asistensi Pemberian Oksigenasi Keadaan umum lemah
Respon: pemberian melalui nasal kanul 3 lpm Kesadaran komposmentis
Observasi TTV secara berkala TD:126/95 mmHg, HR:100 x/m, T:36,80C,
23.00 Respon: TD:115/78 mmHg, HR:103 x/m, SPO2: 94%, RR: 20 x/m
T:36,40C, SPO2: 97%, RR: 21 x/m
Mengatur posisi senyaman mungkin A: Pola Nafas Tidak Efektif
24.00 Respon: posisi semi fowler
Observasi TTV secara berkala P: Intervensi dilanjutkan
01.00 Respon: TD:115/80 mmHg, HR:110 x/m,
 T:36,90C, SPO2: 94%, RR: 19 x/m - Observasi TTV
Observssi TTV secara berkala - Atur posisi pasien senyaman mungkin
02.00 Respon: TD:126/95 mmHg, HR:100 x/m,
T:36,80C, SPO2: 94%, RR: 20 x/m
Mengganti cairan B Fluid
03.00 Memberikan terapi injeksi meropenem,
metoclopramide,PCT flash, Dexketoprofen
Asistensi personal hygiene
05.00 Membuang urine
06.00 Respon: 200 cc
Menghitung balance cairan
07.00 Respon: - 97.25 cc

Operan dinas malam ke dinas pagi

19/03/2021 Observasi TTV secara berkala
07.00 Respon: TD:102/78 mmHg, HR:130 x/m, S:
08.00 T:36,80C, SPO2: 100%, RR: 18 x/m Klien mengatakan sesak napas mulai berkurang
Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
09.00 Respon: posisi semi fowler O:
Observasi perawatan stoma Klien tampak tenang
09.25 Respon: Output Stoma : 200 cc Keadaan umum lemah
10.00 Observasi TTV Kesadaran komposmentis
Respon: TD:102/78 mmHg, HR:157 x/m, TD:100/69 mmHg, HR:153 x/m, T:36,50C,
T:36,00C, SPO2: 97%, RR: 24 x/m SPO2: 97%, RR: 22 x/m
11.00 Observasi TTV
Respon: TD:107/76 mmHg, HR:150 x/m, A: Pola Nafas Tidak Efektif
T:36,40C, SPO2: 97%, RR: 19 x/m
12.00 Asistensi pemberian obat injeksi melalui CVP P: Intervensi dilanjutkan
Respon: Meropenem 10 cc, Dexkeroprofen 1 cc, - Observasi TTV
metoclopradime 1 cc - Atur posisi pasien senyaman mungkin
13.00 Observasi TTV - Pemberian Oksigenasi Nasal Kanul 3 lpm
Respon: TD:100/69 mmHg, HR:153 x/m,
T:36,50C, SPO2: 97%, RR: 22 x/m

Ansietas berhubungan dengan Krisis 16/03/21 Operan Dinas Pagi ke Dinas Sore S:
Situasional, ditandai dengan: 14.00 Respon: KU sedang, Kesadaran Composmentis, Klien mengatakan masih khawatir terkait
Ds: GCS 15, terpasang nasal kanul 3 lpm, terpasang kondisinya saat ini
- Klien mengeluh cemas dan khawatir drain, terpasang transfusi kolf 1
mengenai kondisinya saat ini TD: 117/83 mmHg, HR: 118 x/mnt, T:36,80, O:
RR: 26 x/mnt SPO2: 100% Klien tampak gelisah
Do:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran composmentis
- TTV: TD: 117/83 mmHg, RR: 25 x/mnt,
T: 36,20C, HR: 100 x/mnt
- Klien tampak tegang
- Klien tampak gelisah
17/03/21
15.00 Mendengarkan persepsi pasien
16.00 kecemasan
Respon: pasien mengatakan masih khawatir
terkait kondisinya saat ini
17.00 memberikan terapi injeksi meropenem 1gr
memberikan terapi furosemide 40 mg
observasi TTV secara berkala
18.00 Respon: TD:117/93 mmHg, HR:100 x/m,
T:36,20C, SPO2: 100%, RR: 25 x/m
19.00 Observasi TTV secara berkala
Respon: TD:109/87 mmHg, HR:110 x/m,
T:36,50C, SPO2: 100%, RR: 27 x/m
Operan dinas sore ke dinas malam
21.00 Respon: KU: sedang, Kesadaran Composmentis,
GCS: 15, terpasang NGT (alir), drain, IVFD
B.fluid Kecepatan 83,3 cc/jam
TD:115/78 mmHg, HR:115 x/m, T:36,80C,
SPO2: 100%, RR: 22 x/m
22.00 Observasi TTV secara berkala
Respon: TD:115/78 mmHg, HR:115 x/m,
T:36,80C, SPO2: 95%, RR: 22 x/m
23.00 Observasi TTV secara berkala
Respon: TD:115/78 mmHg, HR:103 x/m,
T:36,40C, SPO2: 97%, RR: 21 x/m
24.00 Mengatur posisi senyaman mungkin
Respon: posisi semi fowler
01.00 Observasi TTV secara berkala
Respon: TD:115/80 mmHg, HR:110 x/m,
T:36,90C, SPO2: 94%, RR: 19 x/m
02.00 Observssi TTV secara berkala
Respon: TD:126/95 mmHg, HR:100 x/m,
T:36,80C, SPO2: 94%, RR: 20 x/m
05.00 Memfasilitasi lingkungan senyaman mungkin
Respon: melakukan personal hygiene
06.00 Membuang urine
Respon: 200 cc
06.30 Menghitung balance cairan
Respon: - 97.25 cc
terkait Keadaan umum lemah
Kesadaran komposmentis
TD:100/69 mmHg, HR:153 x/m, T:36,50C,
SPO2: 97%, RR: 22 x/m
A: Ansietas
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Atur posisi pasien senyaman mungkin
- Ajarkan relaksasi nafas dalam
- Berikan informasi terkait kondisi pasien
saat ini
S:
Klien mengatakan memahami status kesehatan
dirinya saat ini
O:
Klien tampak tenang
Keadaan umum lemah
Kesadaran komposmentis
TD:100/69 mmHg, HR:153 x/m, T:36,50C,
SPO2: 97%, RR: 22 x/m
A: Ansietas
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Fasilitasi Lingkungan Senyaman mungkin
- Ajarkan Relaksasi Napas Dalam
 07.00 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Respon: pasien mampu mempraktikkan relaksasi
napas dalam

19/03/2021 Operan dinas malam ke dinas pagi S:

07.00 Observasi TTV secara berkala Klien mengatakan sudah memahami dan
08.00 Respon: TD:102/78 mmHg, HR:130 x/m, mampu menerapkan teknik yang diajarkan
T:36,80C, SPO2: 100%, RR: 18 x/m
09.00 Asistensi pemberian obat melalui syringe pump O:
Respon: Tramadol kecepatan 6.25 cc/jam Klien tampak tenang
09.25 Asistensi pemberian obat melalui IVFD Keadaan umum lemah
Respon: Metrodinazole 1gr Kesadaran komposmentis
09.40 Observasi perawatan stoma TD:100/69 mmHg, HR:153 x/m, T:36,50C,
Respon: Output Stoma : 200 cc SPO2: 97%, RR: 22 x/m
10.00 Observasi TTV
Respon: TD:102/78 mmHg, HR:157 x/m, A: Ansietas
T:36,00C, SPO2: 97%, RR: 24 x/m
10.30 Mengatasi masalah yang menjadi pemicu cemas P: Intervensi dilanjutkan
Respon: Asistensi pemberian obat melalui - Observasi TTV
syringe pump Lidocaine kec. 4.00 cc/jam dan - Atur posisi pasien senyaman mungkin
As. Traneksamat kec. 4.12/12 jam - Fasilitasi lingkungan dan tingkatkan
11.00 Mengatur posisi senyaman mungkin kualitas tidur
Respon: posisi semifowler
Mengevaluasi pengetahuan pasien terkait teknik
relaksasi
12.00 Respon: pasien mengatakan mampu secara
mandiri mempraktikkan relaksasi nafas dalam
saat cemas terjadi
13.00 Observasi TTV
Respon: TD:100/69 mmHg, HR:153 x/m,
T:36,50C, SPO2: 97%, RR: 22 x/m
14.00 Memfasilitasi lingkungan untuk meningkatkan
tidur pasien
Respon: pasien dapat tidur dengan tenang

Palembang,
………………………………
Perawat Pelaksana
………………………………………
……..
 FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH ( Dewasa)
DENGAN SKALA MORSE

Nama : Ny.S
Tanggal Lahir : 04/02/1990
No.RM : 00-01-46-06

Faktor Resiko Skala Nilai Skor

Riwayat Jatuh Ya 25
0
Tidak 0
Diagnosa Sekunder Ya 15
0
( ≥ Diagnosa Medis ) Tidak 0
Alat Bantu  Berpegangan pada perabot/furniture 30
 Tongkat/ alat penopang lainnya 15
 Tidak ada/ kursi roda/bantuan perawat/ tirah 0 15
baring

Terpasang Infus Ya 20
20
Tidak 0
Gaya Berjalan  Terganggu 20
 Lemah 10 0
 Normal / tirah baring / immobilisasi 0
Status Mental  Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
0
 Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Berdasarkan hasil pengkajian maka Ny. S untuk resiko jatuh tergolong dalam Resiko Jatuh
Sedang
1. Skor 0 – 24 maka resiko rendah
2. Skor 25 – 44 maka resiko sedang
3. ≥ 44 maka resiko tinggi

Palembang, . . . . . . . . . . . . .2021
Yang Melakukan Pengkajian,

(.................... )