FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI & SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA

Nama Mahasiswa: Fegi Tamaran

Tempat Praktek: -
Tanggal/jam : 26 Oktober 2020

BIODATA PASIEN
Nama/inisial : Tn. S
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
No. RM : 70891120
Dx. Medik : Tumor ginjal, post nefrektomi dan splenektomi
Tanggal masuk : Oktober 2020
Alamat : Balikpapan

I. ANAMNESA PENGKAJIAN AWAL:

1. Keluhan Utama: Terdapat benjolan diperut kiri sejak 5 bulan.
2. Riwayat Kesehatan/ Pengobatan Sekarang:
klien masuk ke RS dengan keluhan terdapat benjolan diperut kiri sejak 5 bulan
lalu. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut dan berkurang saat meminum obat
anti nyeri. 2 minggu sebelum MRS pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil
dan urinnya berwarna kemerahan. Pasien di diagnose mengalami Tumor ginjal
dan dilakukan operasi nefrektomi, splenektomi. Pasien mengalami komplikasi
pasca bedah, yaitu: sepsis, anemia dan hypoalbuminemia. Pasien saat ini
terpasang ventilator.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
-
4. Riwayat Pembedahan:
Pada saat di RS pasien dilakukan operasi nefrektomi dan splenektomi
 5. Riwayat penyakit keluarga/ Genogram: -

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. AIRWAYS:
Jalan Nafas : Paten
Obtruksi :-
Suara Nafas :-

2. BREATHING:
Gerakan Dada : tidak simetris
Irama Nafas : cepat
Pola Nafas : tidak teratur
Suara nafas tambahan : wheezing (-), Ronchi (-)
Retraksi otot dada : Ada
Sesak nafas : (+), RR: 33x/ menit, saturasi 91% dengan ventilator mode
SIMV, FiO2 40%, PEEP 5 cm H2O, volume tidal 400 ml.

3. CIRCULATION:
Nadi : 133x/ mnt
Sianosis : tidak terdapat sianosis
CRT : < 2 detik
Pendarahan :-

4. FLUID INTAKE:
Input : drip albumin 20%
Output :-
Balance Cairan : -
III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SYSTEM
KU Pasien :-
TD : 90/50 mmHg.
Nadi : 133x/ mnt
RR : 33x/ mnt
Suhu : 36,50 C
1. Rasa Nyaman (nyeri): nyeri akut
2. B1 Breathing (Pernapasan/ respirasi): sesak napas, RR: 33x/ menit, pernapasan
cepat dan dangkal, menggunakan otot pernapasan.
3. B2 Bleeding (Kardiovaskuler/ sirkulasi): -
4. B3 Brain (Persyarafan/ Neurologik): -
5. B4 Bladder (Perkemihan): terdapat darah saat buang air kecil.
6. B5 Bowel (Pencernaan): rasa tidak nyaman diperut, munculnya benjolan.
7. B6 Bone & skin (Tulang, Otot): pasca pembedahan nefrektomi dan splenektomi.

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi
2. Risiko Decubitus
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan

Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu

Bergerak Bergerak

Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia

Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR
TOTAL SKOR
 Keterangan Skor
16-20: Risiko rendah decubitus
12-16: risiko sedang terjadi decubitus
12: risiko tinggi terjadi decubitus
3. Riwayat Psikososial
4. Status gizi
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya
b. Tidak

Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus Ya/Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
5. Skrining status fungsional:
6. Kebutuhan Khusus:
7. Kebutuhan Edukasi
8. Perencanaan Pulang:
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB, RONTGEN, DLL)
Pemeriksaan Hasil
Procalsitoin 56,65 ng/ml
hemoglobin 7,2 g/dl
Leukosit 46,04,48
Hipoalbumin 2,1 g/dl
BUN 60 mg/dl
SGOT 92 U
Bilirubin 4,3 U

VI. TERAPI YANG DIDAPAT:

1. Meropenem 1 gram/ 8 jam
2. Metrodinazole 500 mg/ 8 jam
3. Norepinefrin 0,1 mcg/kg BB/ min
4. Drip albumin 20%
5. Tranfusi PRC

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN STATUS BARTEL INDEX)
NILAI SKOR
 SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SEBELU
NO FUNGSI SKOR URAIAN MASU I II III DI IV DI PULAN
M SAKIT
K RS DI RS DI RS RS RS G
Tidak
0 terkendali/teratur
Mengendalikan (perlu pencahar)
1 rangsang defekasi 1 Kadang-kadang
BAB tidak terkendali
2 Madiri
Tak
0 terkendali/pakai
Mengendalikan kateter
2 rangsang berkemih 1 Kadang-kadang
(BAK) tak terkendali
2 Madiri
Butuh
Membersihkan diri 0 pertolongan orang
3 (cuci muka, sisir lain
rambut, sikat gigi)
1 Mandiri
Tergantung
0 pertolongan orang
Penggunaan lain
jamban, masuk dan Perlu pertolongan
keluar (memakai pada beberapa
4 kegiatan dapat
celana, 1
mengerjakan
membersihkan, sendiri kegiatan
menyiram) yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu ditolong
5 Makan 1 memotong
makanan
2 Mandiri
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap dari
6 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan kursi roda
2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 Mandiri

NILAI SKOR
MG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN G PULANG
SAAT MGG MGG III MGG
SEBELU MASU I II DI IV
 M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
0 Tergantung orang
lain
1 Sebagian dibantu
8 Memakai baju
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Butuh
9 Naik turun tangga pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang
10 Mandi lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR
NAMA & TANGAN PERAWAT

ANALISA DATA
DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
DS: dispnea Proses penyakit Pola napas tidak efektif
DO: Terjadi depresi pada pusat
1. Takipnea (33x/mnt) pernapasan
2. Pergerakan dada tidak
simetris Hipoksia
3. Penggunaan otot bantu
napas Respon tubuh memenuhi
4. Klien terpasang ventilator kebutuhan oksigen
5. Hemoglobin: 7,2 g/dl
pola napas tidak efektif

DS: Kondisi penyakit Risiko syok

DO: Penurunan tekanan darah

1. Takipnea (33x/mnt) secara drastis
2. TD: 90/50 mmHg
3. N: 133x/mnt Aliran darah terganggu

Kurangnya oksigen ke
organ tubuh

Risiko syok

DS: Kondisi penyakit

Defisit nutrisi
DO: Metastase sel melalui
1. Mengalami penurunan pembuluh darah
berat badan dalam 3 bulan
terakhir: 15 kg Masalah pada hati
2. Status gizi pasien
termasuk malnutrisi berat. B5 (Bowel)
IMT: 14,7
 Mual, muntah, anoreksia

Defisit nutrisi
DS: sayatan operasi Risiko infeksi

DO: adanya luka operasi

1. Kemerahan
2. Nyeri Adanya luka terbuka
3. Leukosit: 46,04,48
Risiko terjadinya infeksi
DS: Kondisi penyakit Risiko gangguan integritas
kulit/ jaringan.
DO: Bedrest
1. pasien bedrest
2. terpasang alat bantu Penekanan pada jaringan
ventilator dan kulit

Kerusakan jaringan/ kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DIANGKAT:

1. Pola napas tidak efektif berhubungan ventilasi akibat tubuh tidak mampu mencukupi
kebutuhan O2. Hal ini ditandai dengan takipnea, RR: 33x/menit, menggunakan otot bantu
napas.
2. Risiko syok berhubungan dengan sepsis. Hal ini ditandai dengan penurunan tekanan
90/50 mmHg, RR: 33x/ menit.
3. Defisit nutrisi. Hal ini ditandai dengan IMT yang buruk yaitu 14,7 dan terjadi penurunan
BB sebesar 15 kg dalam 3 bulan terakhir.
4. Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi.
5. Risiko gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan penurunan mobilitas.

INTERVENSI KEPERAWATAN
N SDKI SLKI SIKI
O
1 Pola napas tidak efektif (D.0005) Pola napas (L.01004) Manajemen jalan napas (I.01012)
Definisi: Definisi: Definisi:
Inspirasi dan/ atau ekspresi yang Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang Mengidentifikasi dan mengelola
tidak memberikan ventilasi adekuat. memberikan ventilasi adekuat. kepatenan jalan napas.
Penyebab:
1. Depresi pusat pernapasan. Setelah dilakukan Tindakan Intervensi yang akan dilakukan:
2. Hambatan upaya napas keperawatan diharapkan pola napas 1.1. monitor pola napas (frekuensi,
3. Gangguan neuromuscular tidak efektif dapat teratasi dengan kedalaman, usahan napas).
kriteria hasil: 1.2. Monitor bunyi napas tambahan.
Tanda dan gejala mayor a. Dispnea 1.3. Monitor sputum
Objektif: b. Penggunaan otot bantu 1.4. Pertahankan kepatenan jalan
1. Penggunaan otot bantu napas napas dengan head-tilt dan
pernapasan c. Pemanjangan fase ekspirasi chin-lift.
2. Fase ekspirasi memanjang d. Pernapasan cuping hidung 1.5. Posisikan semi fowler/fowler.
3. Pola napas abnormal keterangan: 1.6. Lakukan penghisapan lender
1. meningkat kurang dari 15 detik.
2. cukup meningkat 1.7. Lakukan hiperoksigenasi
3. sedang sebelum penghisapan.
4. cukup menurun 1.8. Berikan oksigen jika perlu
5. menurun 1.9. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu.

2 Risiko syok (D.0039) Tingkat syok (L.03032) Pencegahan Syok (I.02068)

Definisi: Definisi: Definisi:
Berisiko mengalami Ketidakcukupan aliran darah ke Mengidentifikasi dan menurunkan
ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat risiko terjadinya ketidakmampuan
jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler tubuh menyediakan oksigen dan
mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa. nutrient untuk mencukupi
yang mengancam jiwa. kebutuhan jaringan.
 Faktor risiko Setelah dilakukan Tindakan
1. Hipoksemia keperawatan diharapkan risiko Intervensi yang akan dilakukan:
2. Hipoksia terjadi syok dapat teratasi dengan 2.1. monitor status
3. Kekurangan volume cairan kriteria hasil: kardiopulmonal (frek dan
4. Sepsis a. Mean arteri pressure kekuatan nadi, frekuensi
Kondisi klinis terkait: b. Tekanan darah sistolik napas, TD, MAP)
1. Sepsis c. Tekanan darah diastolic 2.2. monitor status oksigenasi
d. Tekanan nadi 2.3. monitor status cairan
e. Frekuensi nadi 2.4. monitor tingkat kesadaran
f. Frekuensi napas. dan respon pupil
Keterangan: 2.5. berikan oksigen untuk
1. menurun mempertahankan saturasi
2. cukup menurun oksigen >94%
3. sedang 2.6. persiapkan intubasi dan
4. cukup meningkat ventilasi mekanis jika perlu
5. meningkat 2.7. pasang kateter untuk
menilai produksi urine jika
perlu
2.8. kolaborasi pemberian IV
jika perlu
2.9. kolaborasi pemberian
tranfusi darah jika perlu
3 Defisit nutrisi (D.0019) Status nutrisi (L.03030) Promosi berat badan (I.03136)
Definisi: Definisi: Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk Keadekuatan asupan nutrisi untuk Memfasilitasi peningkatan berat
memenuhi kebutuhan metabolisme memenuhi kebutuhan metabolisme. badan.
Gejala dan tanda mayor: Setelah dilakukan Tindakan
1. berat badan menurun keperawatan diharapkan masalah Intervensi yang akan dilakukan:
minimal 10% dibawah nutrisi dapat teratasi dengan kriteria 3.1. Identifikasi kemungkinan
rentang ideal. hasil: penyebab BB kurang
a. berat badan 3.2. Monitor adanya mual
b. IMT muntah
c. Frekuensi makan 3.3. Monitor jumlah kalori yang
d. Nafsu makan dikonsumsi sehari-hari
 e. Bising usus 3.4. Monitor BB
f. Membrane mukosa 3.5. Monitor albumin, limfosit,
Keterangan: dan elektrolit serume
1. Memburuk 3.6. Sediakan makan yang tepat
2. Cukup memburuk sesuai dengan keadaan
3. Sedang pasien (misalnya pada
4. Cukup membaik pasien yang diberikan
5. membaik melalui NGT)
3.7. Berikan suplemen jika
perlu
3.8. Jelaskan jenis makanan
yang bergizi tinggi
3.9. Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan.
4. Risiko infeksi (0142) Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi (I.14539)
Definisi: Definisi: Definisi:
Berisiko mengalami peningkatan Derajat infeksi berdasarkan Mengidentifikasi dan menurunkan
terserang organisme patogenik. observasi atau sumber informasi. risiko terserang organisme
patogenik.
Faktor risiko: Setelah dilakukan Tindakan
1. Efek prosedur invasive keperawatan diharapkan risiko Intervensi yang akan dilakukan:
2. Merokok infeksi dapat teratasi dengan 4.1. Monitor tanda dan gejala
3. Malnutrisi kriteria hasil: infeksi local dan sistemik
4. Kerusakan integritas kulit a. Kadar sel darah putih 4.2. Berikan perawat kulit pada
b. Kultur darah area edema
c. Kultur urine 4.3. Batasi jumlah pengunjung
d. Kultur sputum 4.4. Pertahankan teknik aseptic
e. Kultur area luka pada pasien risiko tinggi
f. Kultur feses 4.5. Anjurkan meningkatkan
g. Kadar sel darah putih asupan nutrisi
Keterangan: 4.6. Anjurkan meningkatkan
1. Memburuk asupan cairan
2. Cukup memburuk 4.7. Kolaborasi pemberian
 3. Sedang imunisasi jika perlu
4. Cukup membaik
5. membaik

5. Risiko gangguan integritas Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
kulit/jaringan (D.0139) (L.14125) (I.11353)
Definisi: Definisi: Definisi:
Berisiko mengalami kerusakan kulit Keutuhan kulit atau jaringan Mengidentifikasi dan merawat kulit
atau jaringan (membrane, mukosa, (membrane, mukosa, kornea, fasia, untuk menjaga keutuhan,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, otot, tendon, tulang, kapsul sendi kelembaban, dan mencegah
kapsul sendi dan atau ligament). dan atau ligament). perkembangan mikroorganisme.
Intervensi yang akan dilakukan:
Kondisi klinis terkait: Setelah dilakukan Tindakan 5.1 identifikasi penyebab
Imobilisasi keperawatan diharapkan gangguan gangguan integritas kulit
integritas kulit/jaringan dapat 5.2 ubah posisi tiap 2 jam jika
teratasi dengan kriteria hasil: tirah baring
a. kerusakan jaringan 5.3 gunakan produk berbahan
b. kerusakan lapisan kulit petroleum atau minyak
c. nyeri pada kulit kering
d. kemerahan 5.4 gunakan produk berbahan
e. nekrosis ringan/ alami pada kulit
keterangan: sensitive
1. meningkat 5.5 anjurkan untuk
2. cukup meningkat menggunakan pelembab
3. sedang misalnya lotion, serum.
4. cukup menurun
5. menurun