ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

W
DENGAN MASALAH STROKE NON HEMORAGIK

OLEH:
Ayu Handari (G3A021223)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 11/10/2022
Pengkajian : 24/10/2022
A. Identitas pasien
1. Nama : Ny. W
2. Alamat : Semarang
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Status perkawinan : Janda
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi
1. Nama : Ny. S
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Alamat : Semarang
B. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang : 1 hari SMRS, keluarga pasien mengatakanpasien
tampak cenderung diam. Pasien berada ditempat tidur dan terkesan anggota gerak
kanan lebih tidak aktif dibandingkan anggota gerak kiri. Siangnya pasien masih
bisa beraktivitas mandiri. Pasien juga menjadi tidak bisa bicara dan tampak tidak
paham ketika diajak komunikasi,tersedak ketika menelan. Keluhan nyeri kepala
tidak ada, tidak ada mula dan muntah, tidak ada kejang, kesemutan/tebal,
pandangan kabur/ganda.
2. Riwayat kesehatan dahulu: Pasien memiliki riwayat stroke sumbatan tahun 2021,
keluhan awal kelemahan anggota gerak kiri, dan kesemutan tubuh sisi kiri. Pasien
juga memiliki riwayat jantung, 3 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di ruang
ICU karena ada penyumbatan pada jantung. Selain itu pasien memiliki riwayat
penyakit DM type II namun tidak teratur minum obat. Tidak ada riwayat
hipertensi, dislipidemia, dan merokok
3. Riwayat kesehatan keluarga: Pasien mengatakan keluarga ada yang memiliki
riwayat kesehatan darah tinggi dan diabetes.
4. Hemodinamik:
Suhu : 38.8’C
Tekanan darah : 158/98 mmHg
Nadi : 76 x/mnt
RR : 25 x/mnt
 SaO2 : 99% NRM 8lpm
GDS j.06.00 : 160 mg/dl
5. BB :60 kg TB : 155 cm
6. Diagnosa medis : SNH berulang
7. Persepsi pasien alasan masuk RS : Keluarga pasien mengatakan jika ingin sembuh
dan mendapat penanganan yang tepat sehingga merasa harus memeriksakan
dirinya karena keluhan yang dialaminya semakin menurun.
8. Penyakit yang pernah dialami: Diabetes melitus tipe 2, stroke non Hemoragik,
CHF, Dimensia.
9. Pernah operasi : tidak pernah
10. Alergi : tidak ada
11. Macam obat yang diminum sekarang : CPG 75 mg/24jam, CaCO3 tab/8jam,
Kolsitirol 0,25 mcgr/12jam, levotiroksin 50 mcg/24jan (pagi), bisoprolol 2,5
mg/24jam, fenofibrat 300mg/24jam, risendropat 35mg/minggu, lanzoprazole 30
mg/24 jam.
12. Berdasarkan resep dokter : Iya
13. Kebiasaan merokok : Tidak
14. Minum alkohol : Tidak
C. Kebutuhan oksigen
1. Pernafasan : 18x/menit, irama : teratur
2. Kedalaman : Normal
3. Sesak nafas : Tidak, sianosis : tidak
4. Cuping hidung : Tidak, Batuk : tidak
5. Auskultasi : Vesikuler, wheezing : tidak, ronchi : tidak
6. Nadi : 64 x/menit, irama : teratur, kekuatan : normal
7. Tekanan darah : 149/94 mmhg
8. Ektremitas : dingin : tidak, sianosis : tidak
9. Edema : tidak, distensi vena leher : tidak
10. Nyeri dada: tidak ada

D. Kebutuhan Nutrisi
1. Makan : pasien makan 6 kali dalam sehari berupa susu yang diberikan
melalui NGT, karena gangguan menelan makanan
2. Jenis makanan : Susu DM
3. Nafsu makan : menurun sejak dalam 1 minggu yang lalu disertai mual muntah
4. Disfagi : ada
5. Kondisi gigi : lengkap
6. Gigi palsu : tidak pakai
7. BB : 60 kg TB : 155 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
9. Turgor kulit : kembali cepat (<2 detik)
10. Dekubitus : Ada (derajat 1)
11. Skor norton :

NO KEADAAN PASIEN SKOR

1 KONDISI FISIK UMUM
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
2 KESADARAN
Composmentis 4
Apatis 3
Konfus/ sopor 2
Stupor/ koma 1
3 AKTIVITAS
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
4 MOBILITAS
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
5 INKONTINENSIA
Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia urine 2
Inkontinensia alvi dan urine 1
Total 8

KATEGORI SKOR:
<12: RISIKO DEKUBITUS BESAR
 12. Masalah lain : Pasien memiliki riwayat sakit jantung (CHF) dan hipertensi
yang bisa sewaktu-waktu meninggi sehingga perlu dikontrol dan diwaspadai
juga.
E. Kebutuhan cairan dan elektrolit
1. Minum : 800 cc/hr
2. Mukosa mulut : dbn, lembab
3. Kebiasaan BAK : ±3-5x/hr
4. Inkontinensia : Terkadang namun tidak sering
5. Retensio urin : tidak ada
6. Hematuri : tidak
7. Kebiasaan BAB : 1 x/hr
8. Warna : coklat tanah liat
9. Konstipasi : tidak ada, Diare : tidak ada, inkoontinensia alvi : tidak ada
10. Pakai obat laksansia: tidak
F. Kebutuhan aktifitas dan istirahat
1. Penilaian aktifitas (Barthel Index)

Index 0 1 2 3 Keterangan

Makan, Minum 0 0 : Tidak mampu

 1 : Dibantu

2 : Mandiri

Mandi 0 0 : Tergantung Orang Lain

1 : Mandiri

Perawatan Diri 0 0 : Tergantung orang lain

(grooming )
1 : Mandiri

Berpakaian 0 0 : Tidak mampu

( Dressing )
1 : Dibantu

2 : Mandiri

BAB ( bladder ) 1 0 : Inkontinensia ( tidak

teratur/perlu enema )

1 : Kadang inkontinensia ( sekali

seminggu )

2 : kontinensia ( teratur )

BAK ( bowel ) 1 0 : inkontinensia ( pakai

kateter/terkontrol )

1: Kadang inkontinensia ( maks

1x24 jam )

2 : Kontinensia ( teratur )

Transfer 0 0 : Tidak mampu

1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang

2 : Butuh bantuan kecil

3 : Mandiri

Mobilitas 0 0 : immobile

1 : Menggunakan kursi roda

2 : Berjalan dengan bantuan 1

orang

3 : Mandiri

Penggunaan 0 0 : Tergantung bantuan orang lain

toilet
1 : Membutuhkan bantuan tapi
beberapa hal dilakukan sendiri
 2 : Mandiri

Naik turun 0 0 : Tidak mampu

tangga
1 : Membutuhkan bantuan

2 : Mandiri

Total score 2 Ketergantungan Total

2. Indeks KATZ
No. Aktivitas Mandiri Tergantung
1. Mandi V
2. Berpakaian V
3. Ke kamar kecil V
4. Berpindah V
5. BAB & BAK V
6. Makan V
Kesimpulan : Nilai G (Ketergantungan dalam semua hal)
3. Kebiasaan olahraga : Jarang berolahraga, hanya berbaring di tempat tidur
4. Merasa mudah lemas : iya jika terlalu banyak aktivitas
5. Bila melakukan aktivias terjadi sesak nafas : hanya sesak sesaat tidak sampai yang
sesak banget.
6. Kontraktur : Tidak ada
7. Apakah pernah jatuh : Tidak pernah
8. Kebiasaan tidur malam : 7-8 jam
9. Perasaan setelah bangun tidur : biasa saja, terkadang segar terkadang juga
merasa kurang nyaman
10. Obat tidur : tidak ada
G. Kebutuhan spiritual
1. Agama : Islam
2. Kegiatan beribadah sehari-hari : sholat dirumah
3. Selama di RS kegiatan beribadah yang dilakukan : shalat sambil berbaring
4. Kebubutuhan spiritual : masih bisa beribadah mandiri
H. Komunikasi
Berbicara : afasia
I. Pola persepsi (sensori)
1. Penglihatan : baik pakai kacamata : tidak
2. Pendengaran : baik pakai alat bantu : tidak
3. Penciuman : baik
 4. Pengecapan : baik
5. Perabaan : baik
6. Pengkajian nyeri : pasien tidak mampu mengungkapkan rasa nyeri/sakit yang
dirasakan
J. Koping dan toleransi stress
1. Jika merasa stress, bagaiamana kebiasaan anda untuk mengatasinya? Pasien lebih
sering bercerita dengan anak dan cucunya tentang keadaan yang dialami
2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini? Iya, karenabadan lemes, kesulitan
untuk berjalan sehingga menjadi kurang nyaman
3. Ketika itu muncul bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasi? Merasa
sedih, namun masih bisa mencoba untuk mengontrol dan mengikuti anjuran dan
program dari dokter
4. Yang menjadi dukungan jika stress : Anak-anak dan keluarga
5. Bagaimana support system keluarga ? baik, keluarga mensupport untuk
kesembuhan pasien
K. Mental
1. Keadaan emosi : baik
2. Memori : baik
3. Skor SPMSQ :
No. Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapakah hari ini? V
2. Hari apakah hari ini V
3. Apakah nama tempat ini V
Berapa no. telp/no. rumah/ jalan
4. V
RT, RW
5. Berapa usia anda V
6. Kapan anda lahir V
7. Siapa nama presiden sekarang V
8. Siapa nama presiden sebelumnya V
Siapa nama ibumu sebelum
9. V
menikah
10. 20-3, kurangi 3 lagi dst V
Total 6 4
Kesimpulan : 3-4 kesalahan
Hasil : Kerusakan intelektual ringan
4. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh? Tidak
L. Sosial ekonomi
1. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
2. Jumlah penghasilan perbulan : tidak berpenghasilan
3. Asuransi kesehatan : BPJS JKN non PBI
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan? Anaknya
5. Jumlah anak : 4, perempuan : 1 dan laki-laki: 3
6. Dirumah tinggal bersama : keluarga perempuannya
7. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : anak-anak dan cucu
Pengkajian HARS

NILAI
N
PENILAIAN KECEMASAN
O 0 1 2 3 4
1 Perasaan :
a. Cemas, V
b. Firasat buruk,
c. Cemas terhadap perkembangan penyakitnya
d. Mudah tensinggung.
2 Ketegangan :
a. Merasa tegang,
b. Gelisah, V
c. Tak bisa istirahat tenang
d. Mudah terkejut
3 Ketakutan : V
a. Di tinggal sendiri
b. Takut akan pikiran sendiri
c. Takut akan proses persalinan
d. Takut akan kemungkinan komplikasi
4 Gangguan tidur V
a. Sukar memulai tidur,
b. Terbangun pada malam hari,
c. Tidur tidak nyenyak
d. Mimpi buruk.
5 Gangguan kecerdasan :
a. Sukar konsentrasi
b. Mudah lupa V
6 Perasaan depresi : V
a. Hilangnya minat
b. Bangun dini hari
c. Sedih
d. Perasaan berubah – ubah sepanjang hari
12
Total (Skor 7-14 :
Kecemasan sedang)
M. Kebiasaan kegiatan dirumah
Pagi Siang Sore Malam
Berjemur Berbaring di tempat Bercengkrama dengan Istirahat dirumah
tidur keluarga

N. Discharge planning
1. Dirumah tinggal bersama siapa : anak, menantu dan cucu
2. Rumah yang ditempati : rumah sendiri
3. Keadaan rumah : baik
4. Tingkat apa tidak : tidak, ubin : tidak licin, WC : jongkok
5. Penerangan : lampu baik
6. Perawatan diri : dibantu oleh keluarga
7. Perlu alat bantu : iya, kursi roda
O. Kesan perawat terhadap pasien secara menyeluruh : Pasien kooperatif selama
pengkajian hanya saja terlihat gelisah saat meraa kurang nyaman.
P. Pemeriksaan fisik
Mata : Ikterik
Paru-paru : vesikuler, tidak ada suara tambahan
Jantung : Bunyi jantung reguler, tidak ada murmur
Abdomen : datar, tidak ada nyeri tekan, bising usung dalam batas norma, hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas : hemiparese (kelemahan pada anggota gerak giri)
Q. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang
Laboratorium 19/10/22
- Hemoglobin 12.6 g/dL
- Leukosit 17.2
- Ttombosit 181
- GDP 179mg/dl
- GD PP 2 jam 170mg/fk
- HbA1C 7.3

Laboratorium 22/10/22
 - Ureum 67 mg/dl
- Kreatinin 2.13 mg/dl
- Natrium 132 mmol/L
- Kalium 3.4 mmol/L
- Chlorida 103mmol/L
- Hemoglobin 12.6 g/dL
- Leukosit 17.2 10^3/uL
- Trombosit 181 10^3/uL
Pemeriksaan penunjang
Ro thorax 11/10/22
Cardiomegali (LV,LA)
Gambaran cephalisasi
CT ANGIO CITO 11/10/22
- Infark pada white metter lobus frontal kiri dan capsula eksterna kiri
- Infark lama pada corona radiata kanan,n nucleus lemtiformis kanan kiri, dan crus
anterior capsula interna kanan
- Tak tampak gambaran aneurysma, stenosis maupun arterivenous malformation
- Tak tampak strukutur Pcom kanan kiri dan Acom kanan, curiga aplasia
- Tak tampak perdarahan, SOL, maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
- Gambaran aging atropi cerebral

R. Terapi obat
Infus NaCl 0.9% 20 tpm
Cek GDS /pagi
Inj. Ciprofloksasin 400 mg/12 jam
Inj. Ranitidin mg/12 jam
Drip vit. B12 1 amp/12jam
Inj. Paracetamol1gr/8jam
N-asetylsistein 200 mg/8jam (p.o)
Aspilet 80/24 jam P.O

Atorvastatin 4 mg/2jam
Donepezil 5 mg/2 jam
KSR 600 mg/8jam
Zinc 20 mg/24jam
 Inj Apidra SC 6 unit sebelum sonde (6-6-6-6-6-6)
Diet : sonde tempe DM 3X250 ml+nefrisol 3x4 sdt (160 ml)-- selang seling

ANALISA DATA
No. Data fokus Masalah Etiologi
1. S:- Penurunan kapsitas adaptif Stroke iskhemik
O: (D.0027)
 Kesadaran apatis GCS
E3M5Vafasia
 Tanda vital:
TD: 158/98 mmHg
HR: 76 x/mnt
RR: 25 x/mnt
N: 76 x/mnt
SaO2:98%
2. S:- Ketidakseimbangan kadar gula gangguan metabolik
O: darah (D.0022) bawaan (gangguan
 Pasien tampak lemah penyimpanan
 GDS : 173 mg/dl glikogen)
 HbA1C:7.3
 GDP: 179 mg/dl
 GDPP:17 mg/dl
3. S: - Gangguan mobilitas fisik Penurunan kekuatan
O: (D.0054) otot
 Kekuatan otot pasien
menurun
Kanan: +2/+2,Kiri : +3/+2
 Aktifitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat
 Rentang gerak (ROM)
menurun
 Pasien terlihat lemah dan
hanya berbaring di tempat
tidur
 Pasien terlihat dibantu dlal
pemenuhan ADLnya
 Dekubitus grade 1
4. S:- Gangguan komunikasi verbal Gangguan
O: (D.0032) Neuromuskular
 Pasien sulit berbicara
(afasia)
 Pasien terlihat kurang jelas
saat berbicara
 Pasien terlihat pelo

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakanial b.d hipertensi intrakranial idiopatik (D.0066)
2. Ketidakseimbangan kadar gula darah b.d. Hipoglikemia: gangguan metabolik bawaan
(gangguan penyimpanan glikogen) (D.0022)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (D.0054)
4. Gangguan komunikasi verbal b.d. gangguan neuromuskular (D.0032)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan
keperawatan
Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningktan TIK
adaptif intrakranial b.d. keperawatan selama 3x Observasi :
hipertensi intrakranial 8jam maka kapasitas  Identifikasipenyebab peningkatan TIK
idiopatik (D.0066) adaptif intrakranial  Monitor tanda atau gejala peningkatan
meningkat dengan kriteria TIK
hasil :  Monitor MAP
 Fungsi kognitif Terapeutik :
meningkat  Berikan posisi semi fowler
 Tekanan darah  Hindari pemberian cairan IV hipotonik
membaik  Cegah terjadinya kejang
 Reflek neurologis Kolaborasi :
meningkat  Kolaborasi dalam pemberian sedasi
dan antikoagulan jika perlu
 Kolaborasi pemberian deuretik
osmosis, jika perlu
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hiperglikemia
kadar gula darah b.d keperawatan selama 3x 8 Observasi :
Hipoglikemia: gangguan jam maka ketidakstabilan  Identifikasi kemungkinan penyebab
metabolik bawaan gula darah membaik hiperglikemia
(gangguan penyimpanan dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala
glikogen) (D.0022)  Kestabilan kadar hiperglikemia
glukosa darah membaik Terapeutik :
 Status nutrisi membaik  Berikan asupan cairan oral
 Tingkat pengetahuan Edukasi :
meningkat  Ajurkan kepatuhan terhadap diet
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian insulin 6 Iu

Edukasi program pengobatan

Observasi :
 Identifikasi pengobatan yang
direkomendasi
Terapeutik :
 Berikan dukungan untuk menjalani
program pengobatan dengan baik dan
benar
Edukasi:
 Jelaskan mamfaat dan efek samping
pengobatan
 Anjurkan mengonsomsi obat sesuai
indikasi
Gangguan mobilitas fisik Setelah di lakukan Dukungan mobilisasi
b.d penurunan kekuatan tindakan keperawatan Observasi:
otot (D.0054) 3x8jam mobilitas fisik  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
meningkat dengan kriteria fisik lainnya
hasil:  Identifikasi toleransi fisik melakukan
 Kekuatan otot pergerakan
meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan
 Kelemahan fisik darah sebelum memulai mobilisasi
menurun  Monitor kondisi umum selama
 Kaku sendi menurun melakukan mobilisasi
 Nyeri menurun Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
 Fasilitasi melakukan pergerakkan, jika
perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis.duduk ditempat tidur)
Gangguan komunikasi Setelah dilakukan asuhan Promosi Komunikasi : Defisit Bicara
verbal berhubungan keperawatan 3x8jam Observasi:
dengan ganguan kemampuan komunikasi  Monitor proses kognitif, anatomi, dan
neuromuskuler (D.0119) verbal meningkat dengan fisiologi yang berkaitan dengan bicara
kriteria hasil: Terapeutik:
 Afasia menurun  Gunakan metode komunikasi alternatif
 Pelo meurun  Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
 Ulangi apa yang disampaikan
 Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan bicara perlahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan speech terapi

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

No. Respon pasien
Waktu Implementasi TTD
DX (S&O)
1. 24/10/22 - Mengidentifikasi penyebab peningkatan S:- Ayu
TIK O:
07.30 WI
- Memonitor tanda atau gejala - Pasien mengalami
B peningkatan TIK penurunan kesadaran (GCS
- Memonitor MAP E3M5Vafasia)
- Memberikan posisi semi fowler - Tanda Vital:
- Memonitor tanda-tanda vital TD: 158/98 mmHg
- Memonitor tingkat kesadaran HR: 76 x/mnt
- Memonitor sirkulasi perifer RR: 25 x/mnt
N: 76 x/mnt
SaO2:98%
2. 24/10/22 - Mengdentifikasi kemungkinan S: -
penyebab hiperglikemia (bagaimana O:
08.00 Ayu
pola makan pasien) - GDS : 160 mg/dl (08.00)
 WIB - Memonitor tanda dan gejala - Pasien tampak lebih baik
hiperglikemia (apakah sering haus dan - Injeksi novorapid 6 unit
lapr dan sering BAK) masuk sebelum sonde
- memberikan asupan cairan oral - Diit Sonde tempe DM 250
- menganjurkan kepatuhan terhadap diet ml masuk, tidak ada residu
- melakukan kolaborasi pemberian D40%
jika hipoglikemi
- mengecek GDS
3. 24/10/22 - mengidentifikasi adanya nyeri atau S:- Ayu
keluhan fisik lainnya O:
09.00
- Mengidentifikasi toleransi fisik - Aktivitas pasien tampak
WIB melakukan pergerakan dibantu oleh keluarga
- Memonitor frekuensi jantung dan - Pasien tampak mering
tekanan darah sebelum memulai menahan sakit ketika
mobilisasi dilakukan mobilisi
- Memonitor kondisi umum selama - Hemodinamik realtif stabil
melakukan mobilisasi TD: 158/98 mmHg
- memfasilitasi aktivitas mobilisasi HR: 76 x/mnt
dengan alat bantu RR: 25 x/mnt
- Memfasilitasi melakukan pergerakkan, N: 76 x/mnt
jika perlu SaO2:98%
- Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
4. 24/10/22 - Memonitor proses kognitif, anatomi, S:-
dan fisiologi yang berkaitan dengan O:
10.00
bicara - Pasien sulit berbicara
WIB - Menggunakan metode komunikasi (afasia)
alternatif (pertanyaan tertutup - Pasien terlihat kurang jelas
“Ya/Tidak”) saat berbicara
- Memodifikasi lingkungan untuk - Pasien terlihat pelo
meminimalkan bantuan
- Mengulangi apa yang disampaikan
- Menganjurkan bicara perlahan
- Melakukan kolaborasi dengan speech
terapi
5. 25/10/22 - Mengidentifikasi penyebab peningkatan S:- Ayu
TIK O:
07.30
- Memonitor tanda atau gejala - Keadaan umum lemah,
WIB peningkatan TIK kesadaran Apatis (GCS
- Memonitor MAP E4M5Vafasia)
- Memberikan posisi semi fowler - Tanda Vital:
- Memonitor tanda-tanda vital TD: 138/80 mmHg
- Memonitor tingkat kesadaran HR: 75 x/mnt
- Memonitor sirkulasi perifer RR: 20 x/mnt
SaO2:98%
6. 25/10/22 - Mengdentifikasi kemungkinan S: -
penyebab hiperglikemia (bagaimana O:
08.00 Ayu
pola makan pasien) - GDS : 173 mg/dl (08.00)
WIB - Memonitor tanda dan gejala - Pasien tampak lebih baik
hiperglikemia (apakah sering haus dan - Injeksi novorapid 6 unit
lapr dan sering BAK) masuk sebelum sonde
- memberikan asupan cairan oral - Diit Sonde tempe DM 250
- menganjurkan kepatuhan terhadap diet ml masuk, tidak ada residu
 - melakukan kolaborasi pemberian D40%
jika hipoglikemi
- mengecek GDS
7. 25/10/22 - mengidentifikasi adanya nyeri atau S:- Ayu
keluhan fisik lainnya O:
09.00
- Mengidentifikasi toleransi fisik - Aktivitas pasien tampak
WIB melakukan pergerakan dibantu oleh keluarga
- Memonitor frekuensi jantung dan - Pasien tampak nyaman
tekanan darah sebelum memulai ketika dilakukan alih
mobilisasi baring dan latihan rentang
- Memonitor kondisi umum selama gerak
melakukan mobilisasi - Hemodinamik realtif stabil
- memfasilitasi aktivitas mobilisasi TD: 138/80 mmHg
dengan alat bantu HR: 75 x/mnt
- Memfasilitasi melakukan pergerakkan, RR: 20 x/mnt
jika perlu SaO2:98%
- Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
8. 25/10/22 - Memonitor proses kognitif, anatomi, S:- Ayu
dan fisiologi yang berkaitan dengan O:
10.00
bicara - Pasien sulit berbicara
WIB - Menggunakan metode komunikasi (afasia)
alternatif (pertanyaan tertutup - Pasien menggunakan
“Ya/Tidak”) bahasa isyarat ketika
- Memodifikasi lingkungan untuk membutuhkan seusatu
meminimalkan bantuan (seperti mengangguk
- Mengulangi apa yang disampaikan /menunjuk)
- Menganjurkan bicara perlahan - Pasien terlihat kurang jelas
- Melakukan kolaborasi dengan speech saat berbicara dan pelo
terapi
9. 26/10/22 - Mengidentifikasi penyebab peningkatan S:- Ayu
TIK O:
07.30
- Memonitor tanda atau gejala - Keadaan umum lemah
WIB peningkatan TIK kesadaran apatis (GCS
- Memonitor MAP E4M5Vafasia)
- Memberikan posisi semi fowler - Tanda Vital:
- Memonitor tanda-tanda vital TD: 135/75 mmHg
- Memonitor tingkat kesadaran HR: 83 x/mnt
- Memonitor sirkulasi perifer RR: 20 x/mnt
SaO2:100%
10. 26/10/22 - Mengdentifikasi kemungkinan S: -
penyebab hiperglikemia (bagaimana O:
08.00 Ayu
pola makan pasien) - GDS : 154 mg/dl (08.00)
WIB - Memonitor tanda dan gejala - Pasien tampak lebih baik
hiperglikemia (apakah sering haus dan - Injeksi novorapid 6 unit
lapr dan sering BAK) masuk sebelum sonde
- memberikan asupan cairan oral - Diit Sonde DM 250 ml
- menganjurkan kepatuhan terhadap diet masuk, tidak ada residu
- melakukan kolaborasi pemberian D40%
jika hipoglikemi
- mengecek GDS
11. 26/10/22 - mengidentifikasi adanya nyeri atau S:- Ayu
keluhan fisik lainnya O:
 09.00 - Mengidentifikasi toleransi fisik - Aktivitas pasien tampak
melakukan pergerakan dibantu oleh keluarga
WIB
- Memonitor frekuensi jantung dan - Pasien tampak nyaman
tekanan darah sebelum memulai ketika dilakukan latihan
mobilisasi rentang gerak dan alih
- Memonitor kondisi umum selama baring
melakukan mobilisasi - Hemodinamik realtif stabil
- memfasilitasi aktivitas mobilisasi TD: 135/75 mmHg
dengan alat bantu HR: 83 x/mnt
- Memfasilitasi melakukan pergerakkan, RR: 20 x/mnt
jika perlu SaO2:100%
- Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
12. 26/10/22 - Memonitor proses kognitif, anatomi, S:- Ayu
dan fisiologi yang berkaitan dengan O:
10.00
bicara - Pasien sulit berbicara
WIB - Menggunakan metode komunikasi (afasia)
alternatif (pertanyaan tertutup - Pasien menggunakan
“Ya/Tidak”) bahasa isyarat ketika
- Memodifikasi lingkungan untuk membutuhkan seusatu
meminimalkan bantuan (seperti mengangguk
- Mengulangi apa yang disampaikan /menunjuk)
- Menganjurkan bicara perlahan - Pasien terlihat kurang jelas
- Melakukan kolaborasi dengan speech saat berbicara dan pelo
terapi - Pasien mengerti ketika
diajak kominikasi

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda
No Waktu Respon Perkembangan (SOAP)
tangan

1. 24/10/22 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Ayu

13.00 WIB S:-
O:
- Pasien mengalami penurunan kesadaran (GCS E3M5Vafasia)
- Tanda Vital:
TD: 158/98 mmHg
HR: 76 x/mnt
RR: 25 x/mnt
N: 76 x/mnt
SaO2:98%
A : masalah tidak teratasi
P:
- Lakukan intervensi sesuai kebutuhan
- Monitor KU, tingkat kesadara, defisit neurologi, dan tanda
vital

2. 24/10/22 Ketidakstabilan gula darah Ayu

13.00 WIB S :-
O:
 - GDS : 160 mg/dl (jam 08.00)
- Pasien tampak lemah
A : masalah tidak teratasi
P:
Lakukan intervensi sesuai kebutuhan dan Cek GDS tiap pagi

3. 24/10/22 Gangguan mobilitas fisik Ayu

13.00 WIB S :-
- O:
- Pasien tampak dibantu oleh keluarga
- Pasien terlihat lemas, dan berbaring di tempat tidur
A : masalah tidak teratasi
P : Lakukan intervensi sesuai kebutuhan
4. 24/10 /22 Gangguan komunikasi verbal Ayu
13.00 WIB S :-
O:
- Pasien sulit berbicara (afasia)
- Pasien terlihat kurang jelas saat berbicara
- Pasien terlihat pelo Pasien terlihat lemas,
A : masalah tidak teratasi
P : Lakukan intervensi sesuai kebutuhan
5. 25/10/22 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Ayu
13.00 WIB S:-
O:
- Keadaan umum lemah, kesadaran Apatis (GCS E4M5Vafasia)
- Tanda Vital:
TD: 138/80 mmHg
HR: 75 x/mnt
RR: 20 x/mnt
SaO2:98%
A : masalah tidak teratasi
P:
- Lakukan intervensi sesuai kebutuhan
- Monitor KU, tingkat kesadara, defisit neurologi, dan tanda
vital

6. 25/10/22 Ketidakstabilan gula darah Ayu

13.00 WIB S :-
O:
- GDS : 173 mg/dl (jam 08.00)
- Pasien tampak lebih baik
- Diit masuk, tidak ada residu
- Terapi novorapid sebelum sonde masuk
A : masalah tidak teratasi
P:
Lakukan intervensi sesuai kebutuhan dan Cek GDS tiap pagi

7. 25/10/22 Gangguan mobilitas fisik Ayu

13.00 WIB S :-
- O:
- Pasien tampak dibantu oleh keluarga
- Pasien terlihat lebih baik, namun masih berbaring di
tempat tidur
A : masalah tidak teratasi
P : Lakukan intervensi sesuai kebutuhan
8. 25/10 /22 Gangguan komunikasi verbal Ayu
S :-
 13.00 WIB O:
- Pasien sulit berbicara (afasia), bicara pelo
- Pasien muali mengerti ketika diajak kumunikasi
- Pasien menggunakan bahasa isyarat untuk berkomunikasi

A : masalah tidak terasi

P : Lakukan intervensi sesuai kebutuhan
9. 26/10/22 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Ayu
13.00 WIB S:-
O:
- Keadaan umum lemah, kesadaran Apatis (GCS E4M5Vafasia)
- Tanda Vital:
TD: 135/75 mmHg
HR: 83 x/mnt
RR: 20 x/mnt
SaO2:100%
A : masalah teratasi
P:
- Pasien diijinkan rawat jalan
- Lakukan edukasi perwataan pasca sytroke di rumah

10. 26/10/22 Ketidakstabilan gula darah Ayu

13.00 WIB S :-
O:
- GDS : 154 mg/dl (jam 08.00)
- Pasien tampak lebih baik
- Diit masuk, tidak ada residu
- Terapi novorapid sebelum sonde masuk
A : masalah teratasi
P:
- Pasien diijinkan rawat jalan
- Lakukan edukasi tentang manajemen
hipoglekemi/hiperglikemu
- Lakukan edukasi pemberian insulin secara subcutan
11. 26/10/22 Gangguan mobilitas fisik Ayu
13.00 WIB S : -
- O:
- Pasien tampak dibantu oleh keluarga
- Pasien terlihat lebih baik, namun masih berbaring di
tempat tidur
A : masalah teratasi
P:
- Pasien diijinkan rawat jalan
- Lakukan edukasi latihan rentang gerak dan alih baring
12. 26/10 /22 Gangguan komunikasi verbal Ayu
13.00 WIB S :-
O:
- Pasien sulit berbicara (afasia), bicara pelo
- Pasien muali mengerti ketika diajak kumunikasi
- Pasien menggunakan bahasa isyarat untuk berkomunikasi
A : masalah tidak terasi
P:
- Lakukan edukasi terapi berbicara dan memahami bahasa
isyarat pasien.