Dosen Pembimbing :
Ns. Nita Arisanti Yulanda, S. Kep., M. Kep
Disusun Oleh :
Apri Bahari Putra
I4051221044
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien / Inisial : Tn. S Jenis kelamin : L
No.RM : 217xxx
Usia : 53 Tahun
Tgl. MRS : 19 September 2022
Tgl. Pengkajian : 20 September 2022
Alamat / Telp. : Jl. Pxxxxx 2 No. 2x
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Lama Bekerja : >20 Tahun
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga
Kontak Keluarga Dekat : Ny. D (Istri)
II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
5. Riwayat Keluarga
Genogram
1 Makan / Minum 0 2
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian / berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 2
Keterangan :
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain
1 = alat bantu 4 = tidak mampu
2 = dibantu orang lain
Alat bantu : tongkat / splint / brace / kursi roda / pispot / walker / kacamata / dan
lain-lain
Fluktuasi BB 6 bulan
7 70kg 70kg
terakhir
Riwayat penyembuhan
9 Normal Normal
luka
8. Pola Eliminasi
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
Kebiasaan sebelum
3 Tidak ada Tidak ada
tidur
2x/hari 2x/hari
4 Gosok gigi Pasta gigi: Ya Pasta gigi: ya
Sikat gigi: pribadi Sikat gigi: pribadi
( ) < Rp.500.000
( P ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta
() Rp. 3 juta – 5 juta
( ) Rp. 5 juta – 8 juta
( ) > Rp. 8 juta
14. Pola Seksualitas
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : Tidak ada
b. Upaya mengatasi : Tidak ada
b. Sistem Pernapasan
1) Keluhan : Tidak ada
2) Bentuk dada
√ Simetris Funnel Chest
Barrel Chest
3) Sekresi batuk :
Batuk ya √ tidak
Sputum ya √ tidak
Warna ya √ tidak
5) Bunyi nafas
(1) Normal
Vesikuler di seluruh lapang paru
(2) Abnormal : Tidak terdapat masalah
Stridor Lokasi
Wheezing Lokasi
Rales Lokasi
Ronchi Lokasi
Krepitasi Lokasi
P Tidak
Menurun Lokasi
Lain-lain Lokasi
8) Alat bantu pernafasan : Tidak ada
Nasal Respirator
Masker Tracheostomi
Masalah keperawatan : -
c. Sistem Kardiovaskuler
1) Riwayat Nyeri dada :
Ada P Tidak
Masalah keperawatan : -
d. Sistem Persarafan
1) Tingkat kesadaran
Apatis Sopor
Somnolen Koma
2) GCS
Eye : 4
Verbal : 5
Motorik : 6
Total GCS Nilai : 15
Achilles
Babinski
4) Kejang :
Ada P Tidak
(1) Bentuk
Lain-lain
(2) Pupil
P Isokor Miosis
Unisokor Midriasis
P Kanan P Kiri
P Ya Tidak
5 3
5 3
P Normal Tidak
Ya P Tidak
8) Telinga / Pendengaran
(1) Bentuk
√ Normal Annomali
Ya √ Tidak
Masalah keperawatan : -
e. Sistem Perkemihan
1) Masalah kandung kemih
6) Lain-lain
Masalah keperawatan : -
f. Sistem Pencernaan :
1) Mulut & tenggorokan
Asimetris
Kembung
Benjolan lokasi ….
(15) lain-lain:
BAB : -
Karakteristik feses :
Konstipasi
Diare Menelan
Faces
berdara Colostomi
h
Faces
berlendi Wasir
r
3) Pola makan :
frekuensi : 3 x / hari
Masalah keperawatan : -
2) Integumen :
P Kemerahan
Hiperpigmentasi
Lordosis Kiposis
Skolosis
Lain-lain
(4) Oedema
Ya, Lokasi:
P Tidak
(5) Luka
Ada P Tidak
Lokasi Luka :-
Ukuran Luka :-
Jenis Luka :-
Lain-lain :-
Masalah keperawatan : -
h. Sistem endokrin :
1) Pembesaran kelenjar tyroid : Ya / Tidak
2) Pembesaran kelenjar getah bening : Ya / Tidak
3) Hiperglikemia : Ya / Tidak
4) Hipoglikemia : Ya / Tidak
5) Lain-lain : Ya / Tidak
Masalah keperawatan : -
17. Psikososial
1) Dampak hospitalisasi pada klien :
P Murung / diam Gelisah
Tegang Menangis
Marah
WBC : 12.46
MCV : 78.8
RDW-CV : 15.9
RLCR : 32%
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
SGPT 12.1