ASUHAN KEPERAWATAN TN.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS BATU BULI
DI RUANG FLAMBOYAN III RSUD KOTA SALATIGA

Disusun oleh :

Ovan Bagus Dewa Pratama

P27220019085

PRODI D-III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

SURAKARTA

2021
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada Sabtu, 23 Oktober 2021. Data pengkajian
diperoleh dari keluarga pasien dan catatan medis.
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. M
No.RM : 21-22-469xxx
Usia : 74 tahun
Tgl. MRS : 22 Oktober 2021 Jam : 16.00
Jenis kelamin : Laki - laki
Tgl.Pengkajian : 23 Oktober 2021
Alamat : Kedungjati, Grobogan
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Sumber Informasi : Keluarga
Nama PJ : Tn. B (Anak)
Alamat : Kedungjati, Grobogan
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa medis : Batu Buli
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada luka post op batu buli.
III.  RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD pada hari Jumat, 22 Oktober 2021 pukul 14.00 WIB
dengan keluhan nyeri saat BAK dan badan terasa lemas. Pasien dibawa ke ruang
Flamboyan III pukul 16.00 WIB untuk dilakukan perawatan lebih lanjut. Pada
tanggal 23 Oktober 2021 Pukul 10.00 pasien menjalani operasi pengangkatan batu
pada kantong kemih, pasien mengeluh nyeri pada luka post op tersebut. Tanda-
tanda vital pasien TD : 181/98 mmHg, N : 82x/menit, RR : 20x/menit, suhu 36,5
o
C, TB/BB 156 cm/55 kg.
IV.  RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dan tidak memiliki riwayat alergi
obat maupun makanan. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
RIWAYAT :
1. Kecelakaan : Tidak
2. Operasi : Tidak
3. Alergi Obat : Tidak
4. Alergi makanan : Tidak
5. Alergi lain-lain : Tidak
6. Kebiasaan merokok : Tidak
7. Alkohol : Tidak
8. Kopi : Tidak
9. Lain-lain : Tidak
10. Obat-obatan yang digunakan : -

V.  RIWAYAT KELUARGA

Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti DM, Hipertensi,
dan tidak ada riwayat penyakit menular apapun.

VI.  POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 2
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat 4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain :Keterangan
Narasi kondisi pasien.
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO SMRS MRS
1 Jenis Makanan yang Makanan yang
 makanan/diet mengandung karbohidrat, mengandung karbohidrat
kurang mengkonsumsi dan protein yang
protein, dan kurang bertekstur lembut.
mengonsumsi minum Menghindari makanan
yang mengandung gas dan
bahan pengawet.
2 Frekuensi 3 x sehari 2x sehari
Teratur Teratur
3 Porsi yang 1 porsi 1/2 porsi
dihabiskan
4 Komposisi Menu Karbohidrat, vitamin Karbohidrat, vitamin,
protein
5 Pantangan Tidak ada Makanan bertekstur
padat/keras
6 Nafsu makan Normal Kurang
7 Sukar menelan Tidak Tidak

VIII.  POLA ELIMINASI
SMRS MRS
1.         Buang Air Besar (BAB) :
1. Bau Bau khas feses Bau khas feses
2. Frekuensi 2x/hari 1x/hari
3. Kesulitan BAB Tidak Tidak
4. Konsistensi feces Keras Lunak
5. Warna Kuning khas feses Kuning khas feses
2.    Buang Air Kecil (BAK):
6. Frekuensi 4-5×/hari 5-7x/hari
7. Warna Kuning khas urin Kuning khas urin
8 Bau Bau khas urin Bau khas urin
Kesulitan BAK Tidak Ada

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
No SMRS MRS
1. Tidur siang Jam 01.00 s/d 02.00 Tidak bisa tidur
Nyaman Tidak nyaman
2. Tidur malam Jam 21.00 s/d 05.00 Jam 23.00 s/d 05.00
Nyaman Tidak nyaman
3. Kebiasaan Berdoa Berdoa
 sebelum tidur
5. Kesulitan tidur Tidak ada Ada
Ket : badan tidak nyaman
karena nyeri pada perut

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari Disibin
Sabun : ya
2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
3 Keramas 3x/ mgg Tidak keramas
Shampoo : ya
4 Gosok gigi 2x/hari
Tidak gosok gigi
Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi
5 Kesulitan Tidak Kesulitan

XI.  POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : Dibantu keluarga
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : Tidak ada masalah
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : Beristirahat
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Lekas sembuh
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : klien tidak merasa sakit saat BAK,
nyeri berkurang, masalah teratasi.

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : Pasien berperan sebagai kepala rumah tangga
b. Sistem pendukung : Keluarga
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : Aktivitas
pasien sedikit dibantu keluarga.

XIII. POLA KOMUNIKASI

  Bahasa utama : Indonesia
  Bicara : Normal
   Afek : Cemas
  Tempat tinggal : Bersama istri dan anak.
  Penghasilan keluarga : 2 juta/bln

XIV. POLA SEKSUALITAS

  Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada

XV.  POLA NILAI & KEPERCAYAAN

Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
  Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : berdoa

XVI. PEMERIKSAAN FISIK
1)      Keadaan Umum :
a.         Kesadaran : Normal
b.          TTV : - TD : 181/98 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
o
- Suhu : 36,5 C
- Pernafasan : 20 x/menit

2)    Kepala & Leher

A.Kepala
Keluhan : tidak ada
- Inspeksi :
Bentuk : Simetris
Distribusi rambut : Rata
Warna kulit kepala : Kuning langsat
Kebersihan kulit kepala : Bersih
- Palpasi :
Massa Normal : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
B. Mata
Visus :6/6 m
 Lapang pandang : Normal
- Inspeksi :
Bentuk : Simetris
Konjunctiva : Tidak anemis
Sclera : Tidak ikterik
Pupil : Isokoor
C. Hidung
- Inspeksi :
Bentuk : Simetris, tidak ada secret
Warna : Normal
Perdarahan : Tidak ada
- Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak ada
D. Mulut & Tenggorokan
- Inspeksi :
Warna bibir : Pucat
Mukosa bibir : Lembab
Mukosa dalam : tidak ada lesi
Gigi : Utuh
Gusi : Normal
Lidah : Normal
Warna lidah : Berwarna merah muda dan tidak ada luka
Pembengkakan tonsil : Tidak ada
Sakit tenggorok : Tidak ada
Gangguan bicara : Tidak ada
E. Telinga
- Inspeksi :
Bentuk : Simetris
warna : Kuning langsat
Posisi : Sejajar
Perdarahan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
 - Palpasi :
Nyeri : Tidak ada
Gang. pendengaran : Tidak ada
F. Leher
- Inspeksi : Tidak ada pembekakan kelenjar tiroid, warna kuning
langsat, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3)    Dada/ Thorax
- Inspeksi :
Bentuk dada :Simetris
Warna kulit dada : Kuning langsat
Ekspansi dinding dada : Simetris
Tanda peradangan : Tidak ada
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi jantung : Lup dug
4)    Abdomen
- Inspeksi :
Bentuk : Simetris
Kondisi kulit : Tidak ada lesi
- Auskultasi: Bising usus : 28 kali/menit
- Perkusi : Thympani
- Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
6)   Genetali
Pasien mengatakan sakit saat BAK
7) Rectum & Anus
- Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : Tidak ada ruam
Palpasi (rectal tusse) : Tidak ada benjolan
8) Ekstremitas
- Atas kanan : tidak ada kelainan, tidak ada edema.
- Atas kiri : tidak ada edema, terpasang infus RL 20 tpm.
- Bawah kanan : tidak ada kelainan, tidak ada edema.
- Bawah kiri : tidak ada kelainan, tidak ada edema.
Kekuatan otot
Atas kanan Rentang gerak
Atas kanan Atas kiri
5 4
Bawah kanan Bawah kiri Atas kanan Atas kiri
5 5 Maksimal Maksimal
Bawah kanan Bawah kiri
Maksimal Maksimal

Keterangan kekuatan otot :

0 : Lumpuh total
1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan maksimal

9)  Kulit & Kuku

- Kulit :
Warna : Normal
Turgor : Baik
- Kuku :
Warna : Putih bersih

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil lab : Leukosit 13.86
Hemoglobin 14 Trombosit 232
Hematokrit 41.9
Eritrosit 5.23 Terapi Obat :
 - Ceftriaxone 5ml/12 jam - Omeprazole 10ml/12 jam
- Ketorolac 1 ampul/12 jam

DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
- Pasien mengatakan nyeri pada luka post
op batu buli (kantong kemih)
- Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
DATA OBJEKTIF
- TTV : - TD : 181/98 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
- Pernafasan : 20 x/menit
- SpO2 : 99%
- GCS : E : 4, V : 5, M : 6
- Skala nyeri : 8
- Kesadaran composmentis
- Pasien tampak lemas
- Pasien memerlukan bantuan
keluarga untuk beraktivitas
- Pasien tampak meringis kesakitan

B. ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada
luka post op batu buli
DO:
- TTV : - TD : 181/96 mmHg
- Nadi : 83 x/menit
- Suhu : 37 oC
- Pernafasan : 20 x/menit
- SpO2 : 99%
- GCS : E : 4, V : 5, M : 6
- Skala nyeri : 8
 - Kesadaran composmentis
- Pasien tampak lemas
- Pasien memerlukan bantuan
keluarga untuk beraktivitas
- Pasien tampak meringis
kesakitan

DS : Nyeri Gangguan mobilitas

Pasien mengatakan nyeri saat fisik
bergerak
DO :
- TTV : - TD : 181/96 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
- Pernafasan : 20 x/menit
- Spo2 : 99%
- GCS : E : 4, V : 5, M : 6
- Skala nyeri : 8
- Klien tampak lemas
- Pasien memerlukan bantuan
keluarga untuk beraktivitas
- Pasien tampak meringis
kesakitan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan O:
 b.d agen keperawatan selama 2x24 jam
pencedera diharapkan masalah nyeri akut
fisiologis b.d agen pencedera fisiologis
dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
a. Kemampuan mengenali
onset nyeri meningkat
b. Kemampuan mengenali
penyebab nyeri meningkat
c. Kemampuan menggunakan
teknik non-farmakologis
meningkat
d. Dukungan orang terdekat
meningkat
e. Keluhan nyeri menurun
f. Pengunaan analgesik
menurun
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGA No dx IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
L NAMA
Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri.
T:
- Berikan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi nyeri.
- Libatkan keluarga untuk
pemenuhan ADL pasien.
E:
Ajarkan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi nyeri.
K : Kolaborasi pemberian
analgesik.
TTD
Sabtu, 23 1, 2 Mengobservasi dan S: Pasien mengatakan nyeri
Oktober TTV luka post op
Ovan
2021 O: keadaan umum
17.00 composmentis
TTV:
- TD = 158/89 mmHg
- N = 78 x/menit
- RR = 21 x/menit
- S = 36,7 oC
- SpO2 = 98%

18.00 2 Memberikan posisi S: Pasien mengatakan

yang nyaman nyaman
O: Pasien tampak rileks Ovan

20.00 1 Berkolaborasi dengan S : Pasien mengatakan

dokter dalam pemberian bersedia
injeksi : O : Injeksi telah masuk
- Ceftriaxone 5ml/12 jam melalui IV infus Ovan

- Ketorolac 1 ampul/12
jam
- Omeprazole 10ml/12
jam
Minggu, 24 1, 2 Mengobservasi kondisi S: Pasien mengatakan masih
Oktober pasien dan TTV nyeri perut
Ovan
2021 O: kesadaran umum
08.30 composmentis
TTV:
- TD = 162/84 mmHg
- N = 81 x/menit
- RR = 20 x/menit
- S = 36,5 oC
- SpO2 = 99%

09.00 1 Berkolaborasi dengan S : Pasien mengatakan

dokter dalam pemberian bersedia
injeksi : O : Injeksi telah masuk
- Ceftriaxone 5cc/12 melalui IV infus
jam
- Ketorolac 3cc/12 jam
- Omeprazole 10cc/12
jam

09.30 2 Memberikan posisi S : Pasien mengatakan

yang nyaman nyaman Ovan
O: Pasien tampak rileks

13.00 1, 2 Mengganti infus S : Pasien mengatakan

bersedia
O : Infus RL 20 tpm telah Ovan
diganti
F. EVALUASI

NO. HARI EVALUASI TTD

dx TANGGAL
1, 2 Sabtu, 23 Oktober S : Pasien mengatakan lebih rileks, nyeri luka post
2021 op masih.
Ovan
20.00 O : keadaan umum composmentis
TTV:
- TD = 158/89 mmHg
- N = 78 x/menit
- RR = 21 x/menit
- S = 36,7 oC
- SpO2 = 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor nyeri
- Kolaborasi dalam terapi obat
- Monitor TTV

1, 2 Minggu, 24 S: Pasien mengatakan nyeri luka post op berkurang

Oktober 2021 O: kesadaran umum composmentis Ovan
13.00 TTV:
- TD = 162/84 mmHg
- N = 81 x/menit
- RR = 20 x/menit
- S = 36,5 oC
- SpO2 = 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor nyeri
- Kolaborasi dalam terapi obat
- Monitor TTV