FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN
2020-2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. R
Jenis kelamin : L / P : Perempuan
No.RM : 0-31-xxx
Usia : 73 Tahun
Tgl.MRS : 10 September 2021
Tgl.Pengkajian : 16 September 2021
Alamat : Jln.xxxx Gg.xxx No.xxxx
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan terakhir : SMA Sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Pasien dan Anak pasien
Kontak Keluarga Dekat :-

II. KELUHAN SAAT PENGKAJIAN

Keluhan : klien mengatakan keadanya sudah lebik baik dari pada pertama kali
masuk, klien mengatakan bagian tubuh sebelah kiri susah di gerakan
sehingga dia susah untuk miring kiri kana dan membuat bagian
punggung belakang klien lecet-lecet.

Keluhan Utama : kelemahan tubuh sebelah kiri

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Jumat 10 September 2021, ketika klien selesai dari kamar mandi klien merasa nyeri dan
badan terasa lemah lalu klien berbaring saat ini anak klien melihat dan bertanya kenapa,
klien menjawab tiba-tiba badan terasa lemah seperti tidak ada tenaga tapi anak pasien
merasa curi karen klien berbicara tidak jelas dan lemah, keluarga klien membawa klien
ke UGD RS Suaka Insan Banjarmasin dengan menggunakan mobil pribadi sekitar 6
pagi WITA klien masuk UGD dengan keluhan sesak nafas, badan lemah pengkajian di
UGD T : 36,20C P:89 x/mnt, R: 27x/mnt, Bp: 200/80 mmHg, Spo2=89% klien di
pasangkan O2 masker = 6 L/mnt, infus RL vena dextra 20 tts/mnt, pemeriksaan darah
lengkap dan rapid test, selanjutnya klien dirawat diruang bangsal maria. Kamis 16
September 2021 klien mengatakan “sesak nafas berkurang, badan sebelah kiri lemah”.
T= 360C, P=82 x/mnt, R=20x/mnt, Bp=130/80 mmHg, SpO2= 91%.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
A. Penyakit yang pernah dialami : Tulang keropos dan asam urat
B. RIWAYAT :
1. Kecelakaan : tidak,
2. Operasi : tidak,
3. Alergi Obat : tidak,
4. Alergi makanan : tidak,
5. Alergi lain-lain : tidak,
6. Merokok : tidak ,
7. Alkohol : tidak ,
8. Kopi : Ya keterangan : biasa klien minum di pagi hari
9. Lain-lain : -
10. Obat-obatan yang pernah digunakan : klien mengatakan mengonsusmsi obat
tulang keropos

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Meninggal dunia
Klien
Tinggal satu rumah
VI. POLA AKTIFITAS
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum 0 2
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 4
7 Naik tangga 0 4

Ket :
 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO Keterangan SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet Makan sehari-hari biasanya Diet dari RS
2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur
3 Porsi yang dihabiskan Satu piring sedang 3-5 sendok makan
4 Komposisi Menu Nasi, sayur, ikan, daging, Bubur, nasi, sayur, ikan,
daging
5 Pantangan tidak ada tidak ada

6 Nafsu makan Normal turun

7 Fluktuasi BB 6 bln terakhir Normal Normal
8 Sukar menelan tidak tidak

9 Riw.penyembuhan luka cepat sembuh cepat sembuh

VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi 2 hari sekali 3 hari sekali

2 Warna Kuning / coklat coklat
3 Kesulitan tidak tidak
BAB
Upaya Mengatasi:

4 Buang Air Kecil Normal Normal

(BAK):

5 Frekuensi 2-3 x/hari Pake popok

6 Jumlah
7 Warna Kuning Kuning
8 Kesulitan BAK tidak tidak

Upaya Mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

 NO Kegiatan SMRS MRS
1 Tidur siang Jam 11 s/d 13 Jam tidak teratur
Nyaman Nyaman
2 Tidur malam Jam 10 malam s/d 05 pagi Jam tidak teratur s/d 05 pagi
Nyaman Nyaman
3 Kebiasaan Ada Ada
sebelum tidur Ket : baca doa sebelum tidur Ket : baca doa sebelum tidur
4 Kesulitan tidur tidak ada, tidak ada,

Upaya mengatasi:

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO Keterangan SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari Sabun : ya 1 x/hari
Sabun : ya
2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
3 Keramas 3 hari sekali 1 x mgg
Shampoo : ya Shampoo : ya
4 Gosok gigi 2 x/hari 1 x/hari
Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi
5 Kesulitan tidak Ya
Ket : Ket : kelemahan tubuh akibat sakit
Upaya
Mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

A. Pengambil keputusan : sendiri (√)
B. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit
C. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : solat dan berdoa
D. Harapan setelah menjalani perawatan : klien mengatakan bisa cepat sembuh dan
pulang
E. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : klien mengatakan perubahan yang dia
rasakan bahwa setelah sakit klien banyak berbaring di tempat tidur

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

A. Peran dalam keluarga : klien mengatakan bahwa dia memiliki anak satu dan cucu
satu dan klien tinggal di rumah anak cucu dan menantunya suami klien sudah
lama meninggal.
B. Sistem pendukung : anak / tetangga / teman / saudara
C. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada
D. Upaya untuk mengatasi :

XIII. POLA KOMUNIKASI

 A. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / ket : bahasa banjar
B. Bicara : normal
C. Afek :
D. Tempat tinggal : bersama orang lain, yaitu klien mengatakan kalu klien tinggal
bersama anak dan cucunya.

XIV. POLA SEKSUALITAS

A. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
B. Upaya mengatasi :

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

A. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya ket : klien mengatakan sebelum
sakit klien selalu solat 5 waktu sekarang meskipun sakit dan terbaring klien tetap
berusaha untuk sholat dan berdoa setiab waktu.
B. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : klien mengatakan semejak di
rumah sakit klien tetap solat 5 waktu walau dengan terbaring di atas tempat tidur
dan berdoa dengan anaknya.

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum :
1. Kesadaran : compos mentis
2. GCS : E 4, M 6, V 5 : 15
3. TTV :
- TD : 130/90 mmHg;
- Nadi : 81x/mnt
- Suhu : 360C
- Pernafasan : 20x/m
B. HEAD TO TOE
(Catatan : Pengkajian Head to Toe yang diisi hanya sesuai data fokus saja.
Contoh : keluhan klien sesak nafas maka pengkajian Head to toe difokuskan
pada dada dan thorax serta kulit dan kuku)
1. Kepala
Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket:
Inspeksi : bentuk
Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya:
Warna kulit kepala :
Kebersihan kulit kepala :
Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket
Krepitasi : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket
2. Mata
Visus : …….....ka / …………….ki; Lapang pandang : normal/ menyempit /
melebar /
Inspeksi : bentuk …………………..
Konjunctiva = anemis : ….ka/….ki sclera = icterik : ….ka/….ki
Palpebra = edema : ….ka/….ki ; lesi : ….ka/….ki
Perdarahan = ….ka/….ki
 Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd cahaya ( ) isokoor ( / ) miosis
( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis
Tanda peradangan : - / + ,
Fungsi penglihatan : baik / kabur lainnya
Penggunaan alat bantu : ya / tidak, ket :
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki
3. Hidung
Inspeksi : Bentuk :………warna : normal / kebiruan/ kemerahan/ lainnya
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan : - / +
4. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir : normal / pucat / sianosis /
lainnya .................................................................
Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah,
ket .............................................................
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan /
lainnya ..............................................................
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor ,
ket ....................................................................
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan ,
ket .................................................................
Lidah : normal / bersih / kotor /
…………………………………………………………..
Warna lidah :
……………………………………………………………………………...
Pembengkakan tonsil : - / + ,
Sakit tenggorok : - / + ,
Gangguan bicara : - / +
5. Telinga
Inspeksi :
Bentuk :
…………………………………………………………………………….
.
Warna :
……………………………………………………………………………
…
Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen : - / + , warna : jernih / keruh
Aroma : Busuk / tidak berbau /
Palpasi :Nyeri : - / +
Gg pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + ,
ket ........................................................
Tes rinne : …ka / ..ki ; weber :…...... ; scwabach : ..........
6. Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : - / +
JVD : - / +
Deviasi trakea : - / +
Pembesaran kelj. Tyroid : - / +
Pembesaran kelj.limfe : - / +
Nyeri : - /

7. Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : intake
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan : -
Otot bantu nafas : retraksi interostae : -
retraksi suprasternal : -
Palpasi :
Massa abnormal : -
Nyeri tekan : -
Taktil fremitus :
Auskultasi:
JANTUNG
Aortic : ……………… Tricuspidal : ..................................
Pulmonal : ....................... Mitral : .......................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ....................
PARU :
Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah .................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+
Perkusi :
JANTUNG
Pekak / lainnya , …………………………………………..
Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket ...........
PARU : sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket ……….
8. Payudara dan axila
Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket……………………
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya…………………
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya …………………………
Palpasi :
Edema : - / + , ket………………………………………………
Massa abnormal : - / + , ket ……………………………………
Nyeri : - / + , ket……………………………………………….
9. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya…………………..
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya…
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - / + , ket …………………………………………….
Nyeri tekan : - / + , ket ………………………………………..
Massa abnormal : - / + , ket …………………………………...
Auskultasi:
Bising usus : - / + , ket………………………………….....
Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya …………..
10. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri /
lainnya ....................................................................
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri /
lainnya ..............................................
Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri /
lainnya ..............................................
Orificium urethra : rabas / lesi / edema /
lainnya ..........................................................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
………………………………………………………..

Inspeksi & Palpasi (pria) :

Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka /
lainnya .........................................................................
Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri /
lainnya .................................................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia /
lainnya ....................................................
Skrotum : normal / lesi / penebalan / pengerasan /
lainnya ...........................................................
Canal inguinal : normal / hernia /
lainnya………………………………………………………...
11. Rectum
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan /
lainnya……………………………......
Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal )

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +
12. Ektremitas
Kontraktur : -
eformitas: -
Edema : terdapat edema di tangan kanan klien
Nyeri / nyeri tekan : -
 Kekuatan otot : tangan kanan 1, tangan kiri 5, kaki kanan 1, kaki kiri 5.
Reflek : Bisep : + Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -
13. Kulit dan kuku
Kulit : Warna : normal
Tekstur : lembut
Jaringan parut : - / +
Turgor : normal Suhu (akral) : …………………………………………………
Kuku :
Warna : ………Cappilary Refill Time (CRT) : .......................................Detik
Bentuk : normal / jari tabuh /
lainnya .................................................................................

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LAB, hasil normal
2. CT Scan kepal, hasil pemeriksaan terdapat pembuluh yang pecah menyebabkan
pendarahan di dalam otak.

XVIII. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

No Nama obat Rute Efek samping Peran perawat
1 Pumpicol IV 1 vial  Darah dan sistem limfatik: Memberikan obat
Rendahnya jumlah sel dengan 12 benar
darah putih (leukopenia),
keadaan dimana jumlah
trombosit dalam tubuh
menurun(trombositopenia).
 Gangguan gastrointestinal:
Nyeri perut bagian atas,
diare, sembelit dan perut
kembung, mual atau
muntah, mulut kering.
 Gangguan umum:
Peradangan pada pembuluh
darah balik (tromboflebitis)
di tempat suntikan
 Gangguan hati: Kerusakan
hati (hepatoseluler) yang
mengarah pada penyakit
kuning dengan atau tanpa
 kegagalan hati.
2 Bociov IV 100mg  Gangguan jantung: Memberikan obat
bradikardia, takikardia. dengan 12 benar
 Gangguan gastrointestinal:
diare, ketidaknyamanan
epigastrium, sakit perut.
 Gangguan sistem saraf:
pusing, sakit kepala.
 Gangguan kulit dan
jaringan subkutan: ruam.
3 Lasix IV 1 ampul gangguan ringan pada saluran Memberikan obat
cerna, kehabisan calsium, dengan 12 benar
kalium, natrium,
nefrokalsinosis pada bayi
prematur, memperparah
alkalosis metabolik, diabetes.
Jarang terjadi: syok anafilaktik,
reaksi alergi, depresi sumsum
tulang, pankreatitis akut.
4 Monitol 4x100 drip Demam, mengggil, sakit Memberikan obat
kepala, pilek, Buang air kecil dengan 12 benar
jadi lebih sering Pusing atau
penglihatan kabur Mual atau
muntah
5 Bedov IV 3x250mg Sakit kepala, Pusing, Tubuh Memberikan obat
terasa lelah, Sakit tenggorokan dengan 12 benar
Batuk
6 Pantomex IV 2x1 vial Mual, muntah, diare, Memberikan obat
konstipasi, perut kembung, dengan 12 benar
sakit perut, pencernaan yangg
terganggu, mulut kering.
7 Pativol IV 3x3 Mual, muntah, nyeri lambung. Memberikan obat
Berkeringat dengan 12 benar
8 Megbal IV 1x1 ampil Diare, Mual dan muntah, Memberikan obat
Gangguan pada pencernaan dengan 12 benar
 Nafsu makan berkurang
9 Pgb PO 2x50 Efek Samping yang mungkin Memberikan obat
terjadi adalah pusing, sakit dengan 12 benar
kepala, penglihatan kabur,
vertigo, kelelahan, lekas
marah.
10 Neoroid PO 2x1 tablet Memberikan obat
dengan 12 benar
11 Tapering 3x100m drip Memberikan obat
dengan 12 benar
12 Patral PO 2x1 tablet Mual, Muntah, Pusing, Sakit Memberikan obat
kepala.
dengan 12 benar

ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O KEPERAWATAN
1 DS : klien mengatakan Strok hemoragik Gangguan Mobilitas Fisik
kelemahan tubuh
sebelah kanan dan Kelemahan tubuh
susah utuk beraktivitas sebelah kanan
DO : tangan kanan 1,
tangan kiri 5, kaki kanan
1, kaki kiri 5. Nyeri saat bergerak

Gangguan Mobilitas
Fisik
2 DS : klien mengatakan Strok hemoragik Gangguan integritas kulit
ada lecet di bagian
punggung, daerah Kelemahan tubuh
kewanitaan dan dubur. sebelah kanan
DO : saat melakukan
insfeksi terdapat lecet Terjadi peradangan
di bagian punggung inflamasi
dan pangkal paha
Perubahan fungsi barir
kulit
 Gangguan integritas
kulit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWAT
AN TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1 Gangguan Setelah dilakukan O: 1. Untuk
mobilitas fisik pengkajian selama 1. Identifikasi adanya menentukan
b/d gangguan 1x24 jam didapatkan nyeri atau keluhan intervensi
neuromuskuler hasil: fisik lainnya selanjutnya
dan kelemahan 1. pergerakan 2. Identifikasi 2. Mengetahuni
anggota esktremitas toleransi fisik penyebab
gerak meningkat melakukan keterbatasan
2. kekuatan otot pergerakan gerak
meningkat 3. Monitor frekuensi 3. Mengetahui
3. nyeri menurun jantung dan tekanan keadaan umum
4. kecemasan darah sebelum sebelum
menurun memulai mobilisasi dilakukan
4. Monitor kondisi tindakan
umum selama intervensi
melakukan 4. Mengetahui
mobilisasi keadaan umum
T: pasien
1. Fasilitasi aktivitas
mobilitas dengan
alat bantu
2. Fasilitasi
melakukan
pergerakan
3. Libatkan kelurga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
E:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Anjurkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. duduk
ditempat tidur).
K:
1. Konsultasi
 kesehatan
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor TD, nadi, 1. Agar mengetahui
integritas pengkajian selama
suhu dan RR. tanda-tanda vital
kulit/jaringan 1x24 jam didapatkan
b/d gangguan hasil: 2. Anjurkan pasien dalam batas
kelemahan 1. Perfusi jaringan
normal untuk menggunakan normal.
anggota gerak
2. Tidak ada tanda- pakaian yang 2. Pakaian yang
tanda infeksi
3. Ketebalan dan longgar. longgar dapat
tekstur jaringan
3. Hindari kerutan mengurangi
normal
4. Menunjukan pada tempat tidur. gesekan pada
pemahman dalam
dalam proses 4. Jaga kebersihan luka.
perbaikan kulit dn kulit agar tetap 3. Mencegah
mencegah
terjadinya cidera bersih dan kering. gesekan atau
berulang
5. Menunjukan 5. Mobilisasi pasien lecet akibat lama
terjadinya proses (ubah posisi pasien) tirah baring.
penyambuhan luka
setiap dua jam 4. Mencegah resiko
sekali. infeksi.
6. Monitor kulit akan 5. Meningkatkan
adanya kemerahan. otot dan
7. Oleskan lotion atau menstimulasi
minyak/baby oil sirkulasi darah.
pada daerah yang 6. Mencegah iritasi
tertekan. pada kulit.
8. Monitor aktivitas 7. Meningkatkan
dan mobilisasi kenyamanan dan
pasien. mencegah iritasi
9. Monitor status pada kulit pasien.
nutrisi pasien. 8. Mencegah
10. Memandikan pasien terjadinya
dengan sabun dan decubitus.
air hangat. 9. Memastikan
pasien
mengkonsumsi
nutrisi yang
dianjurkan.
10. Agar pasien
merasa lebih
nyaman dan
tidak menggaruk
badannya