TUGAS KEPERAWATAN MATERNITAS

Laporan Resume

Pada Ny T di Klinik Kandungan

Dengan G2P0A0 Gravida 21 minggu

PPN 26

Nama : Welhelmus Louk

Npm : 1490120127

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

IMMANUEL BANDUNG

2021
Contoh Kasus

Ny. T usia 30 tahun G2P0A0, hamil 21 minggu datang ke klinik kandungan untuk melakukan
pemeriksaan rutin kehamilan. Dari hasil anamnesa perawat, klien mengatakan saat ini frekuensi
buang air kecil menjadi lebih sering, nafsu makan sudah kembali meningkat, tidak adanya lagi
rasa mual dan muntah, setiap malam klien mengatakan sering terganggun tidurnya karena sering
berkemih. Klien juga mengatakan sedikit kurang percaya diri dikarenakan badannya sudah mulai
mengalami peningkatan berat badan yang cukup signifikan. Klien merupakan seorang ibu rumah
tangga dan suaminya merupakan pegawai negeri sipil. Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan
TD 110/70 mmHg dan TTV lainnya dalam batas normal. Klien mengalami peningkatan BB
sebanyak 6 kg dari sejah pertama melahirkan. Leopold I TFU 21cm, Leopold II puka, Leopold
III presentasi bokong, DJJ 12-11-11. Perawat melakukan intervensi dan juga penyuluhan sesuai
dengan kondisi klien.

1. Identitas
a. Identitas klien
1) Nama : Ny T
2) Tempat/ tanggal lahir : bandung, 8-1-1991
3) Umur : 31 tahun
4) Agama : islam
5) Alamat : sukapura RT 02/01
6) Tanggal masuk : selasa, 3 agustus 2021
7) Tanggal di kaji :selasa, 3 agustus 2021
8) No RM : 20/465
9) Diagnose : G2POA0 gravida dengan 21 minggu
b. Identitas penanggung jawab
1) Nama : Tn. A
2) Umur : 32 Tahun
3) Agama : islam
4) Hubungan dengan klien : suami

2. Keluhan utama
Sering berkemih
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sering terganggu tidur pada malam hari dikarenakan sering berkemih,
klien juga mengatakan kurang percaya diri dikarenakan berat badan naik 6 kg.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan
 6. Riwayat kehamilan dan persalinan
G1P0A0
Usia kehamilan : 21 minggu
HPHT : 9 november 2021
HTP : 2 februari 2021
7. Riwayat kesehatan reproduksi
Menarche : 13 hari
Siklus menstruasi :28 hari
Lama : 7 hari
Keluhan :-
8. Riwayat imunisasi
Klien mengatakan melakukan imunisasi T1
9. Riwayat pernikahan
Status pernikahan : menikah ( 1 kali)
Umur pertama menikah : 24 tahun
Nama suami sah saat ini : Tn A
10. Riwayat KB
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pemasangan kontrsepsi

11. Pemriksaan fisik

 Keadaan umum :baik
 Kesadaran :composmentis E4 V5 M6
 TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 80 kali/menit
R : 20 kali/menit
S : 36,2 derajat
 Antropometri : BB : meningkat 6 Kg
LP : 21 cm
12. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
Bentuk kepala simetris kiri dan kanan, rambut berwarna hitam, penyebaran rambut
merata , keadaan rambut bersih, tidak ada nyeri tekan
2. Wajah
Tidak ada edema, wajah simetris kiri dan kanan, tidak ada chloasma gravidarum,
tidak ada nyeri tekan pada wajah
3. Mata
Kedua mata simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
tidak ada edema pada palpebral
4. Hidung
 Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak adaa kelainan pada tulang hidung, tidak
ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan pada hidung.
5. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada cairan yang keluar dari telinga dan tidak ada
gangguan pada pendengaran.
6. Mulut
Warna bibir merah muda, mukosa bibir kering, tidak terdapat caries dan tidak ada
stomatitis, tidak ada nyeri tekan.
7. Leher
Tidak aa pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran KGB dan tidak ada
peningkatan JVP, tidak ada nyeri pada leher
8. Dada
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, payudara simetris, putting susu simetris kiri dan
kanan menonjol, tampak mulai menghitam.
9. Abdomen
Ispeksi : bentuk abdomen membesar sesuai dengan usia kehamilan, tidak terdapat
bekas luka.
Palpasi :
- Leopold I : TFU : 21 cm
- Lepold II : Puka
- Leopold III : presentase bokong
- DJJ : 136 kali/menit
10. Genitalia
 Keputihan (-)
 Gatal (-)
 Badan bersih
11. Ekstermitas
 Ekstermitas atas simetris kiri dan kanan, bebas bergerak, jari-jari lengkap, tidak
ada edema.

13. Pemeriksaan laborotorium

Tidak ada

14. Therapy
Tidak ada
15. Diagnose keperawatan
 Gangguan pola tidur berhubungan dengan pergerakan janin meningkat, nyeri
BAK
 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan psikologis
 16. Implementasi dan evaluasi

Hari/tangga Diagnose keperawatan Jam Implementasi keperawatan evaluasi Paraf

l
selasa, 3 Gangguan pola tidur 08.00 1. Melakukan pemeriksaan S : klien mengatakan
agustus berhubungan dengan WIB TTV sulit tidur
2021 pergerakan janin meningkat, dikarenakan sering
nyeri BAK Respon BAK pada malam
TD : 110/70 mmHg hari dan klien
N : 80 kali/menit mengatakan berat
R : 20 kali/menit badan meningkat
S : 36,2 derajat O:
BB : meningkat 6 Kg TD : 110/70 mmHg
08.20 N : 80 kali/menit
WIB 2. Melakukan pemeriksaan R : 20 kali/menit
leopod I, II, III S : 36,2 derajat
LP : TFU 21 cm
R/ A: diagnose kep 1 dan 2
Leopod I : TFU 21 Cm teratasi sebagian
Leopod II : puka P : lanjutkan intervensi
Leopod III: presentase bokong 1,2 dan 3
- Melakukan
08.40 pemeriksaan TTV
WIB 3. Monitor / catat kebutuhan - Monitor / catat
tidur pasien setiap hari dan jam kebutuhan tidur
pasien setiap hari
R/ dan jam
Klien mengatakan sulit tidur -
setiap malam karena sering
berkemih.
 08.50 4. Anjurkan klien untuk tidur
WIB dengan posisi miring
R/
Klien kooperatif
selasa, 3 Gangguan citra tubuh 09.00 5. Kaji secara verbal dan S : Klien mengatakan
agustus berhubungan dengan WIB nonverbal respon klien terhadap kurang percaya diri
2021 perubahan psikologis tubuhnya dikarenakan peningkatan
R/ berat badannya
Klien mengatakan kurang O:
percaya diri dikarenakan TD : 110/70 mmHg
peningkatan berat badan N : 80 kali/menit
R : 20 kali/menit
S : 36,2 derajat
09.10 6. Dorong klien BB : meningkat 6 Kg
WIB mengungkapkan perasaannya A: diagnose kep 1 dan 2
R/ teratasi sebagian
Klien merasah minder dengan P : lanjutkan intervensi
perubahan pada tubuhnya 1,2 dan 3
- Melakukan
pengkajian verbal
dan non verbal
09.20 7. Menjelaskan tentang respon klien
WIB perubahan fisiologis yang - Mendorong klien
terjadi saat masa kehamilan mengungkapkan
R/ peresaannya
Klien mulai memahami tentang - Menjelaskan
perubahan pada saat kehamilan tentang
dan menerima perubahan perubahan
kondisinya saat ini fisiologis yang
terjadi saat
kehamilan.