D.

NURSING CARE PLAN (INTERVENSI)

No. Dx.
Tujuan Umum dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Ketidakefekti
fan Bersihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 15 menit, diharapkan bersihan jalan
Jalan Nafas nafas efektif dengan kriteria hasil:
NOC:
1. Status Pernafasan: Kepatenan jalan nafas
(0410)
 Frekuensi pernafasan, deviasi ringan
dari kisaran normal yaitu RR antara
20-24x/menit (041004) (4)
 Irama pernafasan, deviasi ringan dari
kisaran normal yaitu irama nafas
sedang/ biasa (041005) (4)
 Kemampuan untuk mengeluarkan
sekret, deviasi ringan dari kisaran
normal yaitu baik (041012) (4)
TT & Nama
Intervensi
Perawat
NIC:
 Manajemen Jalan Nafas (3140)
Fifin
(Fifin Rosmala)
1. Anjurkan klien batuk efektif
2. Monitor status pernafasan klien,
catat ada tidaknya suara nafas
tambahan
3. Kolaborasikan mengenai
pemberian mukolitik/
ekspetoran.
4. MoniItIor/ pantau status
pernafasan klien (catat ada
tidaknya gangguan penciuman,
RR, irama nafas klien)
 Terapi Oksigen (3320)
5. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 2. Status Pernafasan (0415) 6. Kolaborasikan mengenai
 Suara auskultasi nafas, deviasi ringan pemberian oksigen dengan
dari kisaran normal yaitu vesikuler dokter
(041504) (4)
3. Status Neurologi (0913)
 Penciuman, sedikit terganggu yaitu
klien mengatakan bahwa status
penciumannya sudah mulai membaik
(091301) (4)
2. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 30 menit, diharapkan suhu tubuh
NIC:
 Perawatan Demam (3740)
Fifin
(Fifin Rosmala)
dalam batas nomal, dengan kriteria hasil: 1. Pantau suhu dan tanda-tanda
NOC: vital klien
1. Termoregulasi (0800) 2. Kolaborasikan mengenai
 Tingkat pernafasan, sedikit terganggu pemberian antipiretik yaitu
yaitu RR antara 20-24x/menit sanmol 500 mg 3x1 tab/oral
(080013) (4) 3. Anjurkan klien agar
 Melaporkan kenyamanan suhu, tidak menggunakan pakaian yang
 terganggu yaitu klien mengatakan
bahwa ia sudah merasa tidak demam
(080015) (5)
 Peningkatan suhu kulit, tidak ada
yaitu suhu dalam batas normal antara
36,3oC-37,3oC
2. Keparahan Infeksi (0703)
 Kemerahan, ringan yaitu faring
terlihat sedikit merah (070301) (4)
 Nyeri, ringan yaitu skala nyeri antara
0-3
 Peningkatan jumlah sel darah putih,
ringan yaitu antara 7000-12.000/mm3
ringan
4. Mandikan klien dengan spons
hangat secara hati-hati
5. Fasilitasi istirahat, terapkan
pembatasan aktivitas
 Kontrol Infeksi (6540)
6. Berikan terapi antibiotik (injeksi
ceftriaxon 2x1 vial/IV) sesuai
kolaborasi

3. Ketidakseim Setelah dilkaukan tindakan keperawatan

bangan selama 3x24 jam, diharapkan nutrisi
NIC:
 Manajemen Gangguan Makan
Fifin
(Fifin Rosmala)
nutrisi dari seimbang dari kebutuhan tubuh dengan (1030)
kebutuhan kriteria hasil: 1. Timbang berat badan klien
tubuh NOC:
1. Status Nutrisi (1004)
 Asupan makanan, sedikit menyimpang
dari rentang normal yaitu klien mampu
mengahbiskan ½ porsi dari RS
(100402) (4)
 Rasio berat badan/tinggi badan, sedikit
menyimpang dari rentang normal yaitu
IMT: 16,00-17,00 (100402) (4)
 Energi, sedikit menyimpang dari
rentang normal yaitu klien tidak
nampak lemah (100403) (4)
2. Status Menelan (1010)
 Tidak nyaman dengan menelan, ringan
(101017) (4)
3. Status Nutrisi: Pengukuran Biokimia
(1005)
 Hemoglobin, sedikit menyimpang dari
secara rutin
2. Monitor intake/asupan dan
asupan cairan yang tepat
3. Kolaborasikan dengan ahli gizi
mengenai diit yang akan
diberikan (diit cair secara
bertahap)
4. Observasi klien selama da
setelah pemberian makan/ diit
yang diberikan kepada klien
untuk meyakinkan bahwa
intake/ asupan makan yang
cukup tercapai dan
dipertahankan
 Terapi Menelan (1800)
5. Monitor tanda dan gejala
adanya aspirasi pada klien
selama pemberian diit
6. Anjurkan dan bantu klien
 rentang normal yaitu Hb antara 11,7- dalam posisi fowler saat
15,5 g/dl (100564) (4) pemberian diit
 Monitor tanda-tanda vital
4. Tingkat Nyeri (2102) 7. Monitor tekanan darah, nadi,
 Nyeri yang dilaporkan, ringan yaitu sehu dan statu pernafasan
skala nyeri antara 0-3 (210201) (4) 8. Monitor Hb klien
 Kehilangan nafsu makan, ringan yaitu
klien mampu menghabiskan ½ porsi
yang disediakan oleh RS (210215) (4)
 Tekanan darah, deviasi ringan dari
kisaran normal yaitu antara 100-110
mmHg/ 60-70 mmHg
E. IMPLEMENTASI
Respon Klien TT & Nama
No. Dx. Keperawatan Hari/Tanggal Jam Implementasi
(DO & DS) Perawat
1. Ketidakefektifan
bersihan jalan
Selasa, 24 Juli
2017
08.00 - 08.05 1. Mengkaji RR,
irama nafas dan
Data Subjektif:
 Klien
Fifin
(Fifin Rosmala)
nafas adanya suara nafas mengatakan
(00031) tambahan pada bahwa ia masih
klien merasa seska
08.05 - 0810 2. Memosisikan klien nafas dan batuk
dengan posisi semi Data Objektif:
fowler  Hidung
08.10 - 08.15 3. Memberikan terdapat sekret
oksigen sungkup 4-  Auskultasi
6 l/menit terdengar
08.15 - 08.20 4. Memberikan ronkhi
aminophiline ½  RR: 26x/ menit
amp/drip dalam  Terdapat
cairan RL 16 tpm gangguan
08.20 - 08.25 5. Memberikan
 injeksi bisolvon penciuman
3x1 amp/IV
08.25 - 08.30 6. Menganjurkan
klien batuk efektif
08.30 - 08.35 7. Mempertahankan
kepatenan jalan
nafas klien
2. Hipertermia