I.

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral
2. Hambatan Mobiitas Fisik
3. Ansietas
4. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
5. Nyeri

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan Perfusi NOC : Monitorang Neurologis
jaringan serebral 1. Circulation Status 1. Monitor ukuran, kesimetrisan,
2. Tissue Prefusion : Cerebral
berhubungan dengan reaksi dan bentuk pupil
Kriteria hasil: 2. Monitor tingkat kesadaran klien
aliran darah ke otak
3. Monitir tanda-tanda vital
1. Nyeri kepala / vertigo
terhambat. 4. Monitor keluhan nyeri kepala,
berkurang sampai de-ngan
mual, muntah
hilang 5. Monitor respon klien terhadap
2. Berfungsinya saraf dengan
pengobatan
baik 6. Hindari aktivitas jika TIK
3. Tanda-tanda vital dalam
meningkat
rentang normal 7. Observasi kondisi fisik klien
Terapi Oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap
efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-
ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama aktifitas
2 Hambatan mobilitas NOC : NIC :
fisik 1. Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Active 1. Monitoring vital sign
2. Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
3. Self care : ADLs respon pasien saat latihan
4. Transfer performance 2. Konsultasikan dengan terapi
 Setelah dilakukan tindakan fisik tentang rencana ambulasi
keperawatan sesuai dengan kebutuhan
selama….gangguan mobilitas 3. Bantu klien untuk
fisik teratasi dengan kriteria menggunakan tongkat saat
hasil: berjalan dan cegah terhadap
1. Klien meningkat dalam cedera
aktivitas fisik 4. Ajarkan pasien atau tenaga
2. Mengerti tujuan dari kesehatan lain tentang teknik
peningkatan mobilitas ambulasi
3. Memverbalisasikan 5. Kaji kemampuan pasien
perasaan dalam dalam mobilisasi
meningkatkan kekuatan dan 6. Latih pasien dalam
kemampuan berpindah pemenuhan kebutuhan ADLs
4. Memperagakan secara mandiri sesuai
penggunaan alat Bantu kemampuan
untuk mobilisasi (walker). 7. Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
Kecemasan NOC : NIC :
3
berhubungan dengan  Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis  Koping kecemasan)
situasional, Stress, Kriteria hasil : 1. Gunakan pendekatan yang
perubahan status 1. Klien mampu menenangkan
kesehatan, ancaman mengidentifikasi dan 2. Nyatakan dengan jelas
kematian, perubahan mengungkapkan gejala harapan terhadap pelaku pasien
konsep diri, kurang cemas 3. Jelaskan semua prosedur dan
pengetahuan dan 2. Mengidentifikasi, apa yang dirasakan selama
hospitalisasi. mengungkapkan dan prosedur
menunjukkan tehnik untuk 4. Temani pasien untuk
DO/DS: mengontol cemas memberikan keamanan dan
mengurangi takut
 1. Insomnia 3. Vital sign dalam batas 5. Berikan informasi faktual
2. Kontak mata normal mengenai diagnosis, tindakan
kurang 4. Postur tubuh, ekspresi prognosis
3. Kurang istirahat wajah, bahasa tubuh dan 6. Libatkan keluarga untuk
4. Berfokus pada tingkat aktivitas mendampingi klien
diri sendiri menunjukkan berkurangnya 7. Instruksikan pada pasien
5. Iritabilitas kecemasan untuk menggunakan tehnik
6. Takut relaksasi
7. Nyeri perut 8. Dengarkan dengan penuh
8. Penurunan TD perhatian
dan denyut nadi 9. Identifikasi tingkat kecemasan
9. Diare, mual, 10. Bantu pasien mengenal
kelelahan situasi yang menimbulkan
10. Gangguan tidur kecemasan
11. Gemetar 11. Dorong pasien untuk
12. Anoreksia, mulut mengungkapkan perasaan,
kering ketakutan, persepsi
13. Peningkatan TD,
denyut nadi, RR 12. Kelola pemberian obat anti

14. Kesulitan cemas.

bernafas
15. Bingung
16. Bloking dalam
pembicaraan
17. Sulit
berkonsentrasi
4 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition Management :
nutrisi kurang dari  Nutritional Status : Food 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan tubuh and Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan
Berhubungan dengan : Kriteria Hasil : nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2. Kaji kemampuan pasien untuk
Ketidakmampuan untuk 1. Adanya peningkatan berat
mendapatkan nutrisi yang
memasukkan atau badan sesuai dengan
dibutuhkan
mencerna nutrisi oleh tujuan. 3. Berikan informasi tentang
karena faktor biologis, 2. Berat badan ideal sesuai
kebutuhan nutrisi.
dengan tinggi badan.
psikologis atau ekonomi. 4. Anjurkan pasien untuk makan
3. Mampu mengidentifikasi
DS: sedikit namun sering.
 1. Nyeri abdomen Kebutuhan nutrisi 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
4. Tidak ada tanda-tanda mal
2. Muntah menentukan jumlah kalori dan
nutrisi
3. Kejang perut nutrisi yang dibutuhkan pasien.
5. Tidak terjadi penurunan
6. Anjurkan pasien untuk
4. Rasa penuh tiba-
berat badan yang berarti.
meningkatkan protein dan
tiba setelah makan
vitamin C / kolaborasi pemberian
DO:
injeksi Vitamin C
1. Diare
Nutrition monitoring :
2. Rontok rambut
1. Berat badan dalam rentang
yang berlebih
normal.
3. Kurang nafsu
2. Monitor mual dan muntah.
makan 3. Monitor turgor kulit
4. Monitor pucat, kemerahan, dan
4. Bising usus
kekeringan jaringan konjungtiva
berlebih
5. Konjungtiva pucat

6. Denyut nadi
lemah

5 Nyeri akut berhubungan NOC : Kontrol Nyeri NIC : Manajemen Nyeri Aktivitas
Kriteria Hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan:
1. Mengetahui faktor
menyeluruh meliputi lokasi, durasi,
Agen injuri (biologi,
penyebab nyeri.
kualitas, keparahan nyeri dan
kimia, fisik, psikologis), 2. Mengetahui permulaan
faktor pencetus nyeri.
kerusakan jaringan terjadinya nyeri.
2. Observasi ketidaknyamanan non
3. Menggunakan tindakan
verbal.
pencegahan.
3. ajarkan untuk teknik
DS: 4. Melaporkan gejala.
5. Melaporkan kontrol nyeri. nonfarmakologi misal relaksasi,
 Laporan secara
NOC : Tingkat Nyeri guide imajeri, terapi musik,
verbal
Kriteria Hasil : distraksi.
DO: 4. Kendalikan faktor lingkungan yang
1. Melaporkan nyeri berkurang
 Posisi untuk dapat mempengaruhi respon
atau hilang.
menahan nyeri 2. Frekuensi nyeri berkurang. pasien terhadap ketidaknyamanan
 Tingkah laku 3. Lamanya nyeri
misal suhu, lingkungan, cahaya,
berhati-hati berlangsung.
kegaduhan.
4. Ekspresi wajah saat nyeri.
 Gangguan tidur 5. Kolaborasi : pemberian Analgetik
5. Posisi tubuh melindungi
(mata sayu, tampak sesuai indikasi
capek, sulit atau NIC II : Manajemen Analgetik
gerakan kacu, Aktivitas
 menyeringai) 1. Tentukan lokasi, karakteristik,
 Terfokus pada diri kualitas dan tingkat nyeri sebelum
sendiri mengobati pasien.
2. Cek obat meliputi jenis, dosis, dan
 Fokus menyempit
frekuensi pemberian analgetik.
(penurunan persepsi
3. Tentukan jenis analgetik
waktu, kerusakan
( Narkotik, Non-Narkotik)
proses berpikir,
disamping tipe dan tingkat nyeri.
penurunan interaksi 4. Tentukan Analgetik yang tepat,
dengan orang dan cara pemberian dan dosisnya
lingkungan) secara tepat.
5. Monitor tanda – tanda vital
 Tingkah laku
sebelum dan setelah pemberian
distraksi, contoh :
analgetik
jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
 Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
 Perubahan
autonomic dalam
tonus otot (mungkin
dalam rentang dari
lemah ke kaku)
 Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)