Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan

napas
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan muntah
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan opistotonus

Intervensi Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Jalan 1. Kepala yang tidak
keperawatan selama …x… jam Napas posisi netral dapat
bersihan jalan nafas dapat 1. Monitor fungsi menekan JVP
efektif dengan kriteria hasil : pernafasan, catat aliran darah ke
SLKI : Bersihan Jalan Nafas frekuensi otak.
1. Tidak ada penggunaan pernafasan, dispnea 2. Distres pernafasan
otot bantu pernafasan. atau perubahan dan perubahan pada
2. Tidak terjadi sianosis tanda-tanda vital. tanda vital dapat
3. CRT < 3 detik 2. Pertahankan kepala terjadi sebagai
4. RR < 20 x/menit dan leher tetap posisi akibat stress
5. Tidak terpasang datar atau tengah fisiologis dan nyeri
oksigen (posisi supinasi). atau dapat
3. Evaluasi pergerakan menunjukkan
dinding dada dan terjadinya syok
auskultasi bunyinya. sehubungan dengan
4. Berikan terapi O2 hipoksia.
sebanyak 3 liter 3. Sebagai pedoman
5. Evaluasi nilai GCS kelancaran pola
klien pernafasan
4. Memberikan
adekuat O2 dalam
darah dan aliran ke
otak
5. Menentukan status
 neurologis
2
3 Setelah dilakukan tindakan SIKI: Terapi Aktivitas 1. Menilai sejauh
keperawatan selama …x… jam 1. Identifikasi defisit mana defisit
maka toleransi aktivitas tingkat aktivitas tingkat aktivitas
meningkat dengan kriteria 2. Fasilitasi aktivitas fisik pasien
hasil: rutin seperti ambulasi, 2. Latihan rentang
SLKI : Intoleransi aktivas mobilisasi dan gerak dapat
1. Saturasi oksigen meningkat perawatan diri sesuai meningkatkan
2. Kekuatan tubuh bagian atas kebutuhan kekuatan otot
meningkat 3. Fasilitasi aktivitas 3. Relaksasi otot
3. Frekuensi Nadi Menurun motorik untuk sangat diperlukan
4. Perasaan lemah menurun merelaksasi otot untuk mengurangi
5. Tekanan darah membaik 4. Fasilitasi pasien dan kecemasan dan
keluarga untuk ketegangan otot
memantau kemajuannya 4. Pasien mengetahui
sendiri untuk mencapai sejauh mana
tujuan kemampuan
5. Ajarkan pasien cara dirinya dan
melakukan aktivitas mampu secara
yang dipilih mandiri melakukan
terapi rentang
gerak
5. Pasien dapat
mengetahu cara
cara meningkatkan
kekuatan otot