FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Alhamida Salnaf Ituga NIM : 14420202064

No. RM : 685207
Tanggal : 19/04/2021
Tempat : Ruang Tulip
I.DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. H
Umur : 65 Tahun
  Tempat/Tanggal Lahir : 30-03-1956
  Jenis Kelamin : Perempuan
  Status Perkawinan : Menikah
  Agama : Islam
  Pendidikan Terakhir : SMA
  Pekerjaan : Penjahit pakaian
  Lama bekerja : tidak di ketahui
  Alamat : Jl, Muhammadiyah 139 B/ 28. Wajo
  Tanggal Masuk RS : 16/04/2021
  Ruangan : Tulip
  Sumber Informasi : Keluarga (sepupu)
2. Penanggung Jawab/ Pengantar
Nama : Siti Adawia
Umur : 61 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Penjahit
Hubungan dgn Klien : sepupu
Alamat : jl, Tarakang
 
 

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : klien mengeluh nyeri pada bagian depan telinga sebelah kiri
2. Alasan Masuk RS : terdapat benjolan pada leher, bagian depan telinga sebelah kiri
3. Riwayat Penyakit : Asma
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : Dokter praktek (poli)
B. Diagnosa Medik : Tumor Parotis

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami : pernah di operasi tutup kandungan
2. Riwayat alergi : klien mengatakan alergi obat ampisilin

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GI X X X X

X ?
G2 65 ? ? ? ?

G3 31 28 25 21 ?

G1 : orang tua klien meninggal karena faktor usia

G2 : klien mengalami tumor parotis, dan suami klien meninggal disebabkan karna struk
G3 : klien memiliki 5 orang anak dan sekarang klien tinggal bersama anak ke-4 nya.

RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola koping : Dalam mengatasi masalah, klien berdiskusi dengan keluarga terutama anak-
anaknya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya : klien berharap cepat sembuh dan dapat melakukan kegiatan
sehari-hari dengan normal
3. Faktor stressor : klien merasa biasa saja karena klien telah mengetahui penyakitnya sejak lama,
tetapi klien tampak bersikap protektif/ sedang menghindari nyeri
4. Konsep diri : klien mengatakan selalu berusaha mematuhi perkataan atau anjuran dari dokter dan
perawat serta patuh pada program pengobatannya
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit
yang di alaminya
6. Adaptasi : klien mengatakan beradaptasi dengan baik dengan lingkungannya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : baik-baik saja
8. Hubungan dengan masyarakat : klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan
lingkungannya
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara : klien merasa baik saat diajak berbicara
10. Aktivitas sosial : klien sering mengikuti kegiatan dalam masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan sekitar klien Nampak bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan/ pola ibadah : klien mengatakan belum melakukan sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : klien mengatakan bahwa ia percaya penyakitnya sudah di atur oleh
Allah SWT

V. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS
Frekuensi : 2-3 sehari
Pola makan : nasi, lauk dan sayur
Makanan yang disukai : klien mengatakan sangat suka sayur-sayuran
Makanan pantangan : klien menghindari makanan tinggi lemak
Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makannya baik
Setelah MRS
Frekuensi : 2-3 x / hari
Pola makan : bubur (sesuai gizi RS)
Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makannya menurun serta merasa mual dan muntah
2. Minum
Sebelum MRS
Frekuensi : tidak menentu, 5 gelas / hari
Volume : ± 1,5 L/hari
Minuman yg disukai : Air putih
Setelah MRS
Frekuensi : tidak menentu
Volume : tidak di ketahui
3. Tidur
Sebelum MRS
Kebiasaan tidur : klien mengatakan biasa tidur siang
Kesulitan tidur : klien mengatakan tidurnya sangat baik
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 Lama tidur : ± 5 jam – 6 jam
Setelah MRS
Kebiasaan tidur : tidur secukupnya
Kesulitan tidur : klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada lehernya
Lama tidur : ± 5 jam – 6 jam
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS
Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : lunak tetapi tidak encer
Setelah MRS
Frekuensi : klien mengatakan sulit BAB
Volume : klien mengatakan pengeluaran fesesnya lama dan sulit
5. Eliminasi urin/ BAK
Sebelum MRS
Frekuensi : 3-5 kali
Volume : 600-1600 ml/hari
Bau : menyengat
Setelah MRS
Frekuensi : 3-5 kali
Volume : 600-1600 ml/hari
Bau : masih sedikit menyengat
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS
Pengalaman bekerja : klien mengatakan bahwa ia bekerja sebagai tukang jahit
Lama kerja : sudah sangat lama hingga sekarang
Setelah MRS : selama di rawat klien mengeluh kemampuan beraktivitasnya menurun
7. Personal hygiene
Sebelum MRS
Kebiasaan mandi : 1-2 kali sehari, dilakukan mandiri
Setelah MRS : klien hanya membersihkan tubuhnya dengan kain basah.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Senin , Tanggal : 19/04/2021 , Jam : 09.00
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
1. Keadaan umum
BB : 79 kg
Kelemahan : klien tampak sedikit lemah
Vital sign : TD = 140/20 mmHg, N = 87 x/menit, P = 20 x/menit, S = 36,5ºC
Tingkat kesadaran : compos mentis (penuh)
Cirri-ciri tubuh : mulut klien tampak miring ke kiri, karena faktor post operasi

2. Head To Toe
a. Kulit/integumen
Inspeksi : kulit tampak berwarna coklat, kulit tampak kering, tidak ada kerusakan pada kulit
Palpasi : tidak terdapat adanya edema, kulit tidak hangat, turgo kulit tidak buruk
b. Kepala dan rambut
Inspeksi : kepala klien berbentuk bulat, tidak ada lesi di kepala, rambut berwarna putih
(beruban), wajah tampak lemas
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
c. Kuku
Inspeksi : kuku klien tampak bersih, tidak terdapat kelainan
Palpasi : capillary ferill time kurang dari 2 detik
d. Mata / penglihatan
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva tampak anemis, sklera tampak putih, refleks
pupil normal dan isokor, gerakan bola mata normal
Palpasi : tidak ada peningkatan TIO
e. Hidung/ penciuman
Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya luka, tampak bersih, klien
dapat menghirup dengan baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area hidung
f. Telinga / pendengaran :
Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya luka, tampak bersih, klien
dapat mendengar dengan baik
Palpasi : terdapat benjolan depan telinga samping kiri tertutup perban
g. Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir tampak sedikit kering, mulut tampak miring ke kiri, tidak ada luka, tampak
sulit untuk minum
h. Leher
Inspeksi : tampak terpasang selang drainase, tampak ada balutan bekas operasi
Palpasi : adanya nyeri tekan, skala nyeri 4, tidak teraba adanya massa
i. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal chest, ekspansi dada simetris kiri dan kanan, P = 20 x/menit,
pasien tampak bernafas cepat dan pendek
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdapat bunyi sonor dikedua lapang paru
Aulkultasi : terdapat bunyi ronchi pada daerah dada
j. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut simetris antara kiri dan kanan, tidak ada asites, tidak tampak adanya
pembengkakan
Aulkultasi : bising usus 11 x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdapat bunyi timpani
k. Genitalia : tidak terdapat kelainan
l. Extermitas atas dan bawah
Inspeksi : terdapat pemasangan infuse pada tangan kiri, dapat bergerak namun klien mengeluh
lelah
5 5

5 5

3. Pengkajian Data Fokus

a. Data Subjektif (DS)
1) Klien mengeluh nyeri pada bagian depan telinga sebelah kiri
2) Klien mengtakan nafsu makannya menurun serta merasa mual dan muntah
3) Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada lehernya
4) Klien mengatakan sulit BAB, pengeluaran fesesnya lama dan sulit
b. Data Objektif (DO)
1) Klien tampak sedikit lemah
2) Mulut klien tampak miring ke kiri, dan tampak sulit untuk minum
3) Bibir tampak sedikit kering
4) Tampak terpasang selang drainase
5) Tampak ada balutan bekas operasi di bagian kiri leher
6) Adanya nyeri tekan, skala nyeri 4
7) Klien tampak bersikap protektif/ sedang menghindari nyeri

4. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
PDW 11.3 11.5-14.5 Fl
EO% 2.0 0-0.4 %
LED 54 0-20 mm

5. Penatalaksanaan Medis/ Terapi

a. Anbacim 2 x/gr
Obat yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran napas atas dan bawah, kulit dan
jaringan lunak
b. Acran 3 x/mgr
Obat yang mengandung Ranitidine HCL yang berguna sebagai obat nyeri lambung
c. Santagesik 3 x/mgr
Obat dalam bentuk injeksi, sirup

PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA
Nama : Nn. H
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
Umur : 65 Tahun
Ruang rawat : Tulip
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Parotis Resiko Defisit
Klien mengatakan nafsu ↓ Nutrisi
makannya menurun serta merasa Pembengkakan kelenjar parotis
mual dan muntah ↓
DO : Sulit mengunyah dan nyeri telan
1. Klien tampak sedikit lemah ↓
2. Bibir tampak sedikit kering Anoreksia
3. Tampak sulit untuk minum ↓
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
↓
Resiko Defisit Nutrisi

DS : Parotis Nyeri Akut

1. Klien mengeluh nyeri pada ↓
bagian depan telinga sebelah Proses inflamasi
kiri ↓
2. Klien mengatakan sulit tidur Pembengkakan kelenjar parotis
karena nyeri pada lehernya ↓
DO : Nyeri rahang spontan, nyeri kepala,
1. Mulut klien tampak miring dan kaku pada kepala dan leher
kekiri karena faktor post ↓
operasi Nyeri akut
2. Terdapat perban depan telinga
samping kiri
3. Adanya nyeri tekan, skala
nyeri 4
4. Klien tampak bersikap
protektif/ sedang menghindari
nyeri. TD : 140/20 N : 87

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
DS : Parotis Konstipasi
1. Klien mengatakan sulit BAB ↓
2. Klien mengatakan Faktor fisiologis
pengeluaran fesesnya lama ↓
dan sulit Ketidakcukupan asupan serat
DO : ↓
Klien tampak sedikit lemah Konstipasi

DS : Restraint fisik Gangguan pola tidur

1. Klien mengatakan sulit tidur
karena nyeri pada lehernya
2. klien mengeluh kemampuan
beraktivitasnya menurun
DO : -

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Resiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makan
3. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan serat
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan restraint fisik
INTERVENSI/ RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. H
Umur : 65 Tahun
Ruang Rawat : Tulip

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA

Nyeri Akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis
Ditandai dengan :
DS :
1. Klien mengeluh nyeri pada
bagian depan telinga sebelah kiri
2. Klien mengatakan sulit tidur
karena nyeri pada lehernya
DO :
1. Mulut klien tampak miring kekiri
karena faktor post operasi
2. Terdapat perban depan telinga
samping kiri
3. Adanya nyeri tekan, skala nyeri 4
4. Klien tampak bersikap protektif/
sedang menghindari nyeri. TD :
140/20 N : 87
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
Tujuan/Kriteria Hasil
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
maka masalah nyeri akut
menurun, dengan KH :
Keluhan nyeri menurun
Sikap protektif menurun
Kesulitan tidur menurun
Ketegangan otot menurun
Tekanan darah menurun
Intervensi Keperawatan
Manajemen Nyeri
1. Identifikasi skala nyeri
2. Fasilitasi Istrahat dan tidur
3. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri (teknik
relaksasi)
4. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Rasional Tindakan
1. Dengan mengetahui
skala nyeri, klien dapat
membantu perawat
untuk mengetahui
tingkat nyeri klien
2. Mengkaji perlunya dan
mengidentifikasi
intervensi yang tepat
3. Untuk memungkinkan
ekspirasi lebih baik
dengan meningkatkan
tekanan jalan uadara
sehingga klien merasa
rileks
4. Pemberian analgetik
dapat memblok nyeri
pada susunan saraf pusat
Resiko Defisit Nutrisi berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna
makan, ditandai :
DS :
Klien mengatakan nafsu makannya
menurun serta merasa mual dan muntah
DO :
1. Klien tampak sedikit lemah
2. Bibir tampak sedikit kering
3. Tampak sulit untuk minum
Konstipasi berhubungan dengan
ketidakcukupan asupan serat, ditandai
dengan :
DS :
1. Klien mengatakan sulit BAB
2. Klien mengatakan pengeluaran
fesesnya lama dan sulit
DO :
Klien tampak sedikit lemah
DS :
1. Klien mengatakan sulit tidur
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
maka masalah Resiko Defisit
Nutrisi membaik, dengan KH :
Nafsu makan membaik
Kekuatan otot menelan
meningkat
Membrane mukosa membaik
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam,
maka masalah konstipasi
membaik, dengan KH :
Keluhan defekasi lama dan sulit
menurun
Tingkat kelemahan menurun
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
Manajemen Nutrisi
1. Monitor asupana makanan
2. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
3. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
4. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(misal, pereda nyeri,
antimetik), jika perlu
Manajemen Eliminasi Fekal
1. Monitor tanda dan gejala
konstipasi
2. Berikan air hangat setelah
makan
3. Anjurkan mengkonsumsi
makanan yang
mengandung tinggi serat
4. Kolaborasi pemberian obat
supositoria anal, jika perlu
Dukungan Tidur
1. Identifikasi pola aktivitas
1. Untuk menilai asupan
makanan yang adekuat
2. Dalam mengkonsumsi
asupan serat
menyebabkan
kurangnya ampas yang
tersedia untuk
membentuk feses
3. Melonggarkan abdomen
dari penekanan
diafgrama bila posisi
terlentang
4. Untuk mencegah
kekambuhan pada saat
makan
1. Mengembalikan
keteraturan pola
defekasi klien
2. Air hangat dapat
membantu untuk
melunakan feses dan
mempercepat proses
absorbsi pada usus halus
3. Makanan tinggi serat
dapat juga membantu
melunakan feses
4. Untuk melunakan feses
1. Mengkaji perlunya dan
mengidentifikasi
 karena nyeri pada lehernya
2. klien mengeluh kemampuan
beraktivitasnya menurun
DO : -
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
keperawatan selama 3x24 jam,
maka masalah gangguan pola
tidur membaik, dengan KH :
Kesulitan tidur menurun
Kemampuan beraktivitas
meningkat
dan tidur intervensi yang tepat
2. Modifikasi lingkungan 2. Meningkatkan
(mis, pencahayaan, kenyamanan istrahat
kebisingan, suhu, matras, serta dukungan
dan tempat tidur fisiologis/ psikologis
3. Jelaskan pentingnya tidur 3. Memberikan
cukup selama sakit pemahaman pada pasien
mengenai pentingya
istrahat.tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Nama Pasien : Ny. H
Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut, Resiko Defisit Nutrisi, Kontipasi
Umur : 65 Tahun
No. RM : 685207
Jenis Kelamin : Perempuan
Hari / Tanggal : 20/04/2021
Diagnose Medis : Tumor Parotis

PUKUL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI (SOAP/SOAPIER)

08.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri Rabu : 21/04/2021
(menggunakan Numerik Jam : 08.30
Rating Scale). Meminta S:
pasien memiih angka dari 0- - Klien mengatakan masi
10 dengan penjabaran sebagai sedikit sakit saat
berikut : menggerakan lehernya
Angka 0 artinya tdk nyeri - Klien mengatakan skala
Angka 1-3 nyeri ringan nyerinya 1
Angka 4-6 nyeri sedang O:
Angka 7-10 nyeri berat Klien Nampak melakukan teknik
Hasil : klien mengeluh adanya relaksasi sesuai yang telah di
nyeri tekan abdomen, skala ajarkan
nyeri 4
P : penyebabnya karena
adanya batu ginjal
Q : kadang timbul nyeri
R : nyerinya berfokus pada
abdomen belakang/ pinggang
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul secara
bertahap
2. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri (teknik
relaksasi)
Hasil : klien mengerti dan
bisa melakukan teknik
relaksasi

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA