PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

FORMAT PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Alhamida Salnaf Ituga NIM : 14420202064

INFORMASI UMUM
Inisial Klien : Ny. P
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln, Sabutung
Tanggal Pengkajian : 05 Juli 2021
Diagnose Medik : Ansietas
Penampilan : Sedikit Rapi
PERSEPSI DAN HARAPAN
1. Pasien :
a. Klien mengatakan cemas dengan kondisinya dan juga pada kondisi bayi yg dalam
kandungannya.
b. Klien mengatakan merasah khawatir terhadap proses operasi yang akan di jalani
2. Keluarga
a. Suami klien berharap agar klien tetap tenang dan berdoa
b. Suami klien mengatakan pastinya merasa cemas terhadap klien dan bayinya
STATUS MENTAL
1. Emosi
Klien mampu mengontrol emosinya dengan baik
2. Konsep diri
Klien mengatakan menyukai dirinya sendiri, dan klien berusaha menjadi ibu yang baik terhadap
anaknya nanti
3. Pola Interaksi
Klien mudah berinteraksi dengan siapapun
4. Gaya komunikasi
Selama pengkajian klien mendengarkan dengan baik, kemudian menjawab semua pertanyaan
yang telah di tanyakan kepadanya

LATAR BELAKANG STATUS SOSIAL BUDAYA

 1. Pekerjaan
Klien mengatakan klien tamatan S1, dan sekarang bekerja sebagai seorang Guru
2. Hubungan sosial
Klien mengatakan orang yang berarti adalah suami dan keluarganya. Hubungan klien dengan
anggota keluarganya tampak baik. Hubungan klien dengan orang lain tidak ada hambatan
3. Sosial-Budaya
Nilai dan keyakinan pada klien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung
didalamnya
4. Gaya hidup
Klien mengatakan sering beribadah
RIWAYAT KELUARGA
1. Genogram

X X X X
GI

49 X X 40
X
G2

56 54

3 36 32
8
G3

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan
= garis penghubung
= pasien

2. Masalah Keluarga dan Krisis

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam keluarganya dan selalu merasa cukup tetang apapun
yang telah diberikan
3. Interaksi dalam keluarga
 Klien berinteraksi sangat baik dengan keluarganya
PENGKAJIAN FISIK
1. Riwayat Penyakit
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang serius
2. Alkohol/obat-obattan
Klien mengatakan tidak ada menggunakan obat-obattan khusus
3. Istrahat dan tidur
Klien mengatakan kesulitan tidur karena kepikiran
4. Nutrisi
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pemenuhan nutrisinya
5. Eliminasi
Klien juga mengatakan tidak ada masalah dalam pola eliminasinya
6. Tingkat Aktivitas
Klien mengatakan masih kurang melakukan aktivitas
7. Tingkat Energi
Klien tampak gelisah
ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : Ansietas/cemas
1. Klien mengatakan cemas dengan
kondisinya dan juga pada kondisi bayi yg
dalam kandungannya.
2. Klien mengatakan merasah khawatir
terhadap proses operasi yang akan di
jalani
3. Klien mengatakan kesulitan tidur karena
kepikiran
DO :
Klien tampak gelisah
DS : Berduka
Klien mengatakan merasa sedih
DO :
Pola tidur klien berubah

POHON MASALAH :
Berduka
↓
Ansietas
 ↓
Proses Operasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
2. Berduka berhubungan dengan antisipasi kehilangan
TINDAKAN KEPERAWATAN :
DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN PADA TINDAKAN
KEPERAWATA KLIEN KEPERAWATAN PADA
N KELUARGA
Ansietas Terapi Relaksasi : Konseling :
berhubungan 1. Identifikasi teknik relaksasi yang Identifikasi perilaku keluarga
dengan krisis pernah efektif digunakan yang mempengaruhi pasien
situasional 2. Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
3. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi yang tersedia
(mis, musik, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
Berduka Dukungan emosional : Terapi keluarga :
berhubungan 1. Identifikasi hal yang telah memicu 1. Identifikasi cara
dengan antisipasi emosi keluarga memecahkan
kehilangan 2. Fasilitasi mengungkapkan perasaan masalah
cemas, marah atau sedih 2. Fasilitasi diskusi
3. Anjurkan mengungkapkan perasaan keluarga
yang dialami (mis. Ansietas, marah,
sedih)
4. Rujuk untuk konseling, jika perlu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN :
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal dan jam : S:
05 Juli 2021/ 20.00 - Klien mengatakan sebelumnya sudah
Diagnosa Keperawatan : pernah melakukan teknik relaksasi seperti
Ansietas berhubungan dengan krisis situasional nafas dalam
Tindakan Keperawatan : O:
1. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang - Ruangan Lily sudah tampak nyaman dan
pernah efektif digunakan tentram
2. Menciptakan lingkungan tenang dan - Perawat tampak menjelaskan teknik
tanpa gangguan dengan pencahayaan dan relaksasi seperti mendengarkan musik
suhu ruang nyaman, jika memungkinkan klasik
3. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, A:
dan jenis relaksasi yang tersedia (mis, Masalah teratasi
musik, meditasi, napas dalam, relaksasi P:
otot progresif) Intervensi di hentikan
Tanggal dan jam : S:
05 Juli 2021/ 20.10 - Klien mengatakan tidak merasa emosi
Diagnosa Keperawatan : tetapi hanya cemas terhadap kondisi
Berduka berhubungan dengan antisipasi bayinya
kehilangan O:
Tindakan Keperawatan : - Klien tampak gelisah
1. Mengidentifikasi hal yang telah memicu A:
emosi Masalah belum teratasi
2. Memfasilitasi mengungkapkan perasaan P:
cemas, marah atau sedih Intervensi di lanjutkan :
3. Menganjurkan mengungkapkan perasaan 1. Identifikasi cara keluarga memecahkan
yang dialami (mis. Ansietas, marah, masalah
sedih) 2. Fasilitasi diskusi keluarga
4. Merujuk untuk konseling, jika perlu