FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA PADA

PASIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN RISIKO (PSIKOSOSIAL)

A. INFORMASI UMUM
a. Inisial Klien : Ny. T
b. Usia : 45 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Suku : Melayu
e. Pendidikan Terakhir : S2
f. Pekerjaan : Guru SMA
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Alamat : Jln. Pandau Jaya

i. Data Keluarga/ Genogram :

B. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Memiliki riwayat hipertensi dan Diabetes Militus (DM) Tipe 2
C. KONDISI/KELUHAN SAAT INI
Klien merasa cemas /khawatir dengan kondisi kakinya yang akan segera di amputasi dan
cemas akan karir , keluarga, anak, dan kegiatas kesehariannya setelah kakinya di amputasi.
D. PENILAIAN (RESPON) TERHADAP STRESOR (MASALAH)
a. Kognitif : cemas dan merasa takut bila karirnya akan berhenti serta klien merasa tidak
berguna sebagai seorang istri dan seorang ibu jika kakinya di amputasi.

b. Fisiologis : Tidur dari jam 11 malam dan bangun setiap 2 jam dengan keadaan tidak
segar dan tidak nyenyak. Kemudian nafsu makan menurun dan tak ada selera makan lalu
berat badan turun 12 kg.

c. Afektif : sering melamun dan suka menangis tanpa sebab.

d. Perilaku dan sosial : aktivitas sehari-hari seperti biasa. Seperti memasak, menyapu,
mencuci piring masih bisa klien lakukan sendiri tetapi kegiatan diluar seperti kepasar
tidak bisa dilakukan lagi, jadi klien meminta bantuan orang lain.

E. SUMBER KOPING
a. Kemampuan personal : _ klien belajar di youtube tentang senam kaki untuk penderita
diabetes militus tetapi klien merasa tidak ada hasilnya.

b. Dukungan sosial : suami, anak, orang tua, mertua, keluarga besar dan orang sekitar
lingkungan rumah memberi dukungan semangat agar klien cepat sembuh .

c. Material assets : biaya pengobatan dibayarkan menggunakan BPJS.

d. Keyakinan positif : klien yakin akan sembuh karena dukungan dari keluarga .

F. MEKANISME KOPING
jika gejala yang ringan klien akan mengkonsumsi obat secara mandiri di rumah, namun jika
gejala yang dirasakan berat, klien akan pergi ke fasilitas kesehatan terdekat yaitu
puskesmas.
G. TERAPI MEDIK
Obat Gula : Metformin 1x 500 mg
Obat Hipertensi : Amlodipine 1x 10 mg
H. ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan
Subjektif :
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan.
- Klien mengatakan sulit tidur.

- Klien mengatakan takut.

- Klien mengatakan khawatir.

Ansietas
Objektif :
- Klien tampak gelisah.
- Klien tampak kurus.
- Klien tampak tegang.

Subjektif :
- klien merasa tidak berguna sebagai
seorang istri dan seorang ibu jika
kakinya di amputasi.
- Klien menilai dirinya negatif (tidak
berguna).

Objektif :
- Klien tampak menunduk saat
berbicara.
- Klien berbicara tampak lesu dan
tidak bergairah.
- Klien kurang kontak mata.

Harga Diri Rendah Situasional

Subjektif : Ha
- Klien mengatakan tindakan yang
telah dilakukan untuk DM(senam
kaki DM) nya tidak berguna.
- Klien mengungkapkan
keputusasaan.
- Klien mengatakan sulit tidur dan,
- Klien mengatakan selera makan
menurun.

Objektif :
- Klien tampak kurang kontak mata.
- Klien tampak lemas
- Klien tampak kurus karena
 perubahan pola makan.

Keputusasaan

I. DIAGNOSA/MASALAH KEPERAWATAN
1. Ansietas
2. Harga Diri Rendah Situasional
3. Keputusasaan

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) ANSIETAS

Masalah : Ansietas sedang
Pertemuan pertama
Proses keperawatan
A. Kondisi
1) Klien tampak melamun
2) Klien sering mondar-mandir
3) Klien menanyakan hal-hal yang tidak penting
4) Klien merasa curiga
B. Diagnosa keperawatan
Resiko halusinasi, perilaku kekerasan, mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan ansitas sedang
C. Tujuan khusus

TUK 2 : Klien mampu mengenal ansietasnya

TUK 4 : Klien dapat mengunakan mekanisme koping yang adaptif
TUK 5 : Klien dapat mengunakan teknik relaksasi
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
A. Orientasi
a. Salam terapeutik :
“Assalamualaikum bapak, selamat pagi”
“perkenalkan bapak nama saya perawat Annisa, bapak bisa panggil saya perawat
 nisa. Saya yang bertugas dari jam 07.30 sampai jam 14.30 WIB pak”
“kalau boleh tahu nama pak siapa?, senang dipanggil apa pak?”
b. Evaluasi
“bagaimana perasaan bapak pagi ini?”
“Apa yang menyebabkan bapak merasa gelisah?”
“sudah berapa lama bapak merasakan gelisah?”
c. Validasi
“jika sedang gelisah, apa saja yang bapak lakukan untuk mengatasi perasaan
tersebut?”
“bagaimana hasilnya? Apakah membantu bapak lebih tenang?”
B. Kontrak
a. Topik : Mengekspresikan perasaan
“ kalau begitu bagaimnaa jika kita berbincang-bincang sebentar bapak
tentang keadaan bapak? Tujuannya supaya bapak mampu
mengekspresikan perasaan bapak dan bapak bisa tenang dalam
menghadapi keadaan ini, apak bapak mau berbagi cerita dengan
saya?”
b. Tempat : Ruang tengah di depan televisi
c. Waktu : Pukul 09.00-09.20 / 20 menit
D. Kerja
“Bapak mengatakan kalau merasa khawatir dengan penyakit bapak, sudah beberapa
hari mengalami gelisah, dan sulit tidur. Coba bapak ceritakan lebih lanjut tentang
perasaan bapak, kenapa bapak merasakan hal tersebut, apa yang bapak pikirkan ?
Oh, jadi bapak takut kalau penyakit bapak ini tidak akan sembuh ? Bagaimana kalau
sekarang kita coba mengatasi kecemasan bapak dengan latihan relaksasi dengan cara
tarik nafas dalam, ini merupakan salah satu cara untuk mengurangi kecemasan yang
bapak rasaka’.
“Bagaimana kalau kita latihan sekarang, Saya akan lakukan, bapak perhatikan saya,
lalu bapak bisa mengikuti cara yang sudah saya ajarkan. Kita mulai ya pak. Bapak
silakan duduk dengan posisi seperti saya. Pertama-tama, bapak tarik nafas dalam
perlahan-lahan, setelah itu tahan nafas dalam hitungan tiga setelah itu bapak
hempakskan udara melalui mulut dengan meniup udara perlahan-lahan. Sekarang
coba bapak praktikkan”
E. Terminasi
 a. Evaluasi
1) Klien mampu mengekspresikan perasaannya
2) Klien mampu mengenali perilaku dan respon
3) Klien dapat mengunakan mekanisme koping yang adaptif
4) Klien dapat mengunakan teknik relaksasi
b. Rencana tindak lanjut
Anjurkan klien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
F. Kontrak
1) Topik : Mengenali Ansietasnya
2) Tempat : Ruang serambi depan
3) Waktu : Pukul 09.00-09.20 / 20 menit

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

Masalah : Ansietas
Pertemuan ke Dua
Proses keperawatan
1. Kondisi
a. Klien tampak melamun
b. Klien sering mondar-mandir
c. Klien menanyakan hal-hal yang tidak penting
d. Klien merasa curiga
2. Diagnosa keperawatan
Resiko halusinasi, perilaku kekerasan, mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan ansitas sedang
3. Tujuan khusus
TUK 2 : Klien mampu mengenal ansietasnya
TUK 4 : Klien dapat mengunakan mekanisme koping yang adaptif
TUK 5 : Klien dapat mengunakan teknik relaksasi
4. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan
1. Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi/Validasi
Menanyakan kepada klien perasaan saat ini
Menanyakan kepada klien bagaimana keadaan saat ini
c. Kontrak
1) Topik : Mengekspresikan perasaan
2) Tempat : Di serambi depan
3) Waktu : Pukul 09.00-09.20 / 20 menit
2. Kerja
“Bapak kemarin mengatakan kalau merasa khawatir dengan penyakit bapak, sudah
beberapa hari mengalami gelisah, dan sulit tidur. Apakah bapak masih merasa
gelisah hari ini?.Baiklah kalau bapak masih merasa gelisah. Kemarin kita sudah
mempelajari teknik nafas dalam,apakah bapak sudah melakukannya lagi? Kalau
begitu hari ini kita akan mempelajari teknik relaksasi otot. Ikuti instruksi saya ya
pak :
1. Kepalkan dengan kencang sesaat telapak tangan anda seolah-olah hendak
meninju untuk mengencangkan otot bisep dan lengan bawah, dan lalu rileks.
2. Kerutkan semua otot-otot diwajahanda, mulai dari dahi, mata, hidung, mulut,
sampai leher dan bahu sekitar 4 hitungan dan rasakan ketegangan itu lalu tarik
nafas panjang dan perlahan-lahan hempakskan nafas anda sambil kendurkan mulai
dari dahi, mata, hidung, mulut, leher, bahu.
3. Luruskan kaki anda lalu tegangkan rasakan tegang mulai dari jari kaki, lutut,
betis, paha, pantat. rasakan ketegangan tersepakt beberapa saat lalu kembali tarik
nafas dalam, sambil menghempakskan perlahan kendurkan ketegangan tadi.
3. Terminasi
a. Evaluasi
1) Klien mampu mengekspresikan perasaannya
2) Klien mampu mengenali perilaku dan respon
3) Klien dapat mengunakan mekanisme koping yang adaptif
4) Klien dapat mengunakan teknik relaksasi
5) Klien mampu menyebutkan dosis, dan frekuensi obat
b. Rencana tindak lanjut
Anjurkan klien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya
c. Kontrak
1) Topik : Mengenali Ansietasnya
2) Tempat : Ruang depan televisi
3) Waktu : Pukul 09.00-09.20 / 20 menit
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)
Masalah : Ansietas
Pertemuan Ke Tiga
5. Proses keperawatan
1. Kondisi
a. Klien tampak melamun
b. Klien sering mondar-mandir
c. Klien menanyakan hal-hal yang tidak penting
d. Klien merasa curiga
2. Diagnosa keperawatan
Resiko halusinasi, perilaku kekerasan, mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan ansitas sedang
3. Tujuan khusus
TUK 2 : Klien mampu mengenal ansietasnya
TUK 4 : Klien dapat mengunakan mekanisme koping yang adaptif
TUK 5 : Klien dapat mengunakan teknik relaksasi
6. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan
1. Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi/Validasi
Menanyakan kepada klien perasaan saat ini
Menanyakan kepada klien bagaimana keadaan saat ini
c. Kontrak
1) Topik : Mengekspresikan perasaan
2) Tempat : Ruang tengah di depan televisi
3) Waktu : Pukul 09.00-09.20 / 20 menit
2. Kerja
“Bapak kemarin mengatakan kalau merasa khawatir dengan penyakit bapak, sudah
beberapa hari mengalami gelisah, dan sulit tidur. Apakah bapak masih merasa
gelisah hari ini? Baiklah kalau bapak masih merasa gelisah. Kemarin kita sudah
mempelajari teknik nafas dalam dan relaksasi otot, apakah bapak sudah
melakukannya lagi ? Kalau begitu hari ini kita akan mempelajari teknik hipnotis 5
jari. Pejamkan mata bapak,tarik nafas lalu buang perlahan. Lakukan selama 3 kali.
Tautkan ibu jari bapak kepada jari telunjuk, bayangkan ketika tubuh bapak begitu
sehat. Tautkan ibu jari bapak pada jari tengah, bayangkan ketika bapak
mendapatkan hadiah atau barang yang sangat anda sukai. Tautkan ibu jari kepada
jari manis, bayangkan ketika bapak berada di tempat yang paling nyaman, tempat
yang mempakat bapak merasa sangat bahagia. Tautkan ibu jari bapak kepada jari
kelingking, bayangkan ketika bapak mendapat suatu penghargaan. Tarik nafas,
buang perlahan, lakukan selama 3 kali lalu buka mata kembali.
3. Terminasi
a. Evaluasi
1) Klien mampu mengekspresikan perasaannya
2) Klien mampu mengenali perilaku dan respon
3) Klien dapat mengunakan mekanisme koping yang adaptif
4) Klien dapat mengunakan teknik relaksasi
5) Klien mampu menyebutkan akibat putus obat dan prinsip 5 benar obat
b. Rencana tindak lanjut
Anjurkan klien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya
c. Kontrak
1) Topik : Mengenali Ansietasnya
2) Tempat : Ruang serambi depan televisi
3) Waktu : Pukul 09.00-09.20 / 20 menit
STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI PADA PASIEN DENGAN MASALAH
HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
Perawat : Selamat pagi Bu, saya Ika, saya perawat yang bertugas hari ini, Nama
ibu siapa?.
Perawat : Ibu lebih senang dipanggil siapa?
b. Evaluasi/Validasi
Perawat : ooo ibu siti. Bagaimana perasaan ibu saat ini?
c. Kontrak
Perawat : ooo begitu. Maukah ibu siti bercakap-cakap dengan kemampuan yang
dimiliki serta hobi yang sering dilakukan dirumah?
Perawat : Ibu Siti lebih suka bercakap-cakap dimana?
Perawat : kita mau becakap-cakap berapa lama?, Bagaimana kalau 10 menit?

2. Kerja
Perawat : tadi kan ibu bilang kalau ibu sedih dan merasa tidak berguna, kalo boleh tau
kenapa ibu bisamerasasepertiitu? Bisaibuceritakan?
Perawat : ibu setiap orang memiliki kekurangan dan kelebihan masing-masing. Tidak
pandai memasak tidak apa-apa, ibu bisa belajar dan ibu juga bisa
melakukan kegiatan yang ibu sukai. Kegiatan apas aja yang sering ibu siti
lakukan dirumah?
Perawat : bagus itu bu. Terus kegiatan apalagi yang ibu lakukan?. Kalau tidak salah
ibu juga senang menyulamya?
Perawat : wah bagus sekali! Bagaimana dengan keluarga ibu siti, apakah mereka
menyenangi apa yang ibu lakukan selama ini?
Perawat : berarti menyulam merupakan kelebihan ibu. Ibu bisa menggunakan
kelebihan ibu ini. Bagaimana kalau menyulam ini ibu lakukan agar ibu tidak
sedih, ibu mau?
Perawat : Ibu mau berapa kali menyulamnya dan jam berapa saja?
Perawat : baik. Kita masukkan kejadwal aktifitasis ibu ya. Nah nanti kalau ibu sudah
 melakukannya ibu bisa ceklis disini ya bu.

3. Terminasi
a. Evaluasi (Subjektifdanobjektif)
Perawat : Bagaimana perasaan ibu siti selama kita bercakap-cakap?
Perawat : Tolong ibu siti ceritakan kembali kemampuan dan kegiatan yang sering
ibu lakukan?
Perawat : Bagus. Terus bagaimana tanggapan keluarga ibu terhadap kemampuan
dan kegiatan yang ibu lakukan?
b. RencanaTindakLanjut
Perawat : bagusya bu. baiklah Bu siti, nanti ibu ingat-ingat ya, kemampuan ibu
yang lain dan belum sempat ibu ceritakan kepada saya, besok bisa kita
bicara lagi dan ibu jangan lupa melakukan kemampuan yang ibu senangi
ya.
c. Kontrak yang akan datang
Perawat : Untuk petemuan selanjutya ibu mau kapan dan dimana?
Perawat : jam berapa ibu mau?
Perawat : baik, besok jam 9 pagi saya kesini lagi ya bu, untuk melihat kegiatan
yang sudah ibu lakukan dan melatih kemampuan yang ibu miliki. Kalo
begitu saya permisi dulu ya bu. Terimakasih bu. Assalamualaikum.
 STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI PADA PASIEN DENGAN MASALAH
KEPUTUSASAAN

1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik :

"AssalamualaikumIbu, selamatpagi"
"Perkenalkan nama saya Fira, bapak bisa panggil saya Ners fira. Saya perawat yang
bertugas pagi ini dari pukul 07.30 - 14.30 WIB"
"Kalau boleh tau nama lengkap Ibu siapa? Dan lebih senang dipanggil apa?"
"Baik, kalo begitu saya panggil Ibu Tya"
b. Evaluasi/Validasi

"Bagaimanaperasaanibuhariini?"
"Apa yang menyebabkan ibu merasa pesimis dengan penyakit ibu?"
“Oh begitu bu, jadi ibu merasa pesimis karena penyakit ibu masih belum sembuh juga ya
bu"
"Sudah berapa lama ibu merasakan perasaan ini bu?"
"Jika sedang pesimis, apa saja yang ibu lakukan untuk mengatasi perasaan tersebut?"
"Bagaimana hasilnya? Apakah membantu ibu lebih tenang?"
c. Kontrak :

"Kalau begitu, bagaimana jika kita berbincang-bincang sebentar tentang keadaan ibu?
Tujuannya supaya ibu bisa lebih tenang bu dalam menghadapi keadaan ini, dengan ibu
mau berbagi cerita dengan saya, rasa pesimisi bu mungkin bisa berkurang"
“Alhamdulillah jika ibu bersedia, untuk waktunya ibu ingin berapa lama?"
"Oh begitu, baiklah 15 menit dimulai darisekarang ya pak"
"Dan setelah berbincang-bincang, nanti saya juga akan memberikan terapi agar ibu lebih
tenang"
"Untuk tempatnya ibu ingin melakukan di mana? Ruangan ini atau di luar ruangan?"
"Oh iya baikbu, kita akan melakukan di ruangan ini saja yaa bu"

2. Fase Kerja
 "Baiklah Ibu R, apa yang menyebabkan ibu merasa pesimis seperti ini?"
"Oh jadi ibu pesimis karena khawatir akan penyakit ibu yang belum sembuh, dan merasa
beban yang ibu tanggung terlalu berat"
"Apakah perasaan ini menganggu aktivitas sehari-hari ibu?"
"Oh, untuk kebiasaan tidur nya apakah berubah bu?"
"Bagaimana dengan kebiasaan makan bu?"
"Selanjutnya apakah ibu selalu menjaga kebersihan diri secara mandiri bu?"
“Bagaimana dengan kebiasaan ibu dalam beribah ada? Apakah ibu selalu rutin mengerjakan
amalan-amalan seperti berdzikir dan solat bu?"
"Baik berdasarkan yang sudah ibu sampaikan, saya akan beri kesimpulan terkait kondisi ibu.
Ibu R merasa pesimis akan penyakit ibu. Selain itu, ibu merasa bosen hidup, beban terlalu
berat dan ingin mengakhiri hidup. Disertai kondisi sulit tidur dan nafsu makan berkurang."
“Gejala yang ibu alami ini merupakan kondisi yang disebut keputusasaan"
“Bantu klien mengenal kemampuandiri”
"Baik ibu, seperti yang ibu sebutkan tadi merupakan gejala pada keputusasaan bu."
"Nah sekarang coba ibu pikirkan kegiatan apa yang saat ini bisa ibu lakukan?"
"Oh baikbu, ibu bisa membaca bukuya."
"Apakah dengan membaca buku ini perasaan keputusasaan yang ibu rasakan berkurang bu?"
"Oh baik bu, lalu bagaimana jika sekarang kita melakukan membaca buku untuk membuat
ibu lebih tenang bu?"
"Buku apa yang ingin ibu baca?"
“Baik kalau begitu, ini sudah saya siapkan buku ceritanya ya bu, ibu bisa membacanya ibu"
"Bagaimana bu apakah ibu sudah lebih tenang?"
"Alhamdulillah ya bu, selama ini yang menjadi pendukung ibu siapa?"
"Oh baik, suami dan anak-anak ya bu, nah karena suami dan anak-anak ibu sangat
mendukung, maka mulai sekarang mari ibu berpikiran optimis untuk sembuh, selalu berusaha
dengan mengikuti segala pengobatan dan rutin minum obatnya ya bu"
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi (subjektif dan objektif)

"Bagaimana perasaan Ibu sekarang? Apa Ibu sudah memahami dengan kemampuan ibu
untuk membantu mengurangi rasa pesimis ibu?"
 "Kalau begitu, coba Ibu jelaskan lagi, hal-hal yang Ibu dapat kan dari perbincangan kita
saat ini dan kembangkan kemampuan yang ibu miliki ya bu."
b. Rencana Tindak Lanjut

"Ya, bagus sekali Bu. Nah, setiap kali Ibu merasa pesimis akan penyakit ibu, Ibu dapat
mengingat perbincangan ini dan Ibu bisa membaca buku ya bu."
"Untuk selanjutnya bagaimana jika membaca buku ini ibu masukkan kedalam jadwal
kegiatan ibu? Apakah setuju?"
"Kira-kira ibu ingin melakukan berapa kali dalam 1 hari dan jam berapa saja ibu akan
melakukanya?"
"Baik, 2x sehari ya bu pada pukul 09.00 dan 16.00 WIB"
"Nanti ibu bisa memberi tanda, jika melakukan secara mandiri bisa tulis di kertasnya
dengan keterangan (M), dibantu (B), dan lupa melakukan (T)"
c. Kontrak yang akan datang

"Baik kalau begitu, karena sudah pergantian shift, nanti sore teman saya akan kembali
lagi untuk memeriksa keadaan ibu dan memastikan bahwai bu melakukan membaca lagi"
"Perawat lain akan kembali pukul 16.00 WIB ya bu"
"Kemudian dilakukan di ruang perawatan ya bu"
"Sebelumnya ada yang ingin ibu tanyakan lagi?"
"Baik kalau tidak ada, saya izin permisi dulu ya bu. Jika ibu butuh bantuan bisa
memencet bel yang ada di sistem tempat tidur ibu atau keluarga ibu bisa memanggil saya
di ruang perawat"
"Selamat istirahat ibu, semoga lekas membaik. Assalamualaikum".

Pekanbaru, 24 November 2022

Mahasiswa,
Tari Audina