LAPORAN KASUS PSIKOSOSIAL PADA NY.

A
DENGAN ANSIETAS
DI RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

OLEH :
DEDEH YUNINGSIH
214119132

PROGRAM STUDI PROPESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN JENDERAL
ACHMAD YANI CIMAHI
2020
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

II. A. Identitas Klien
Nama : NY.A / 50 Th
Alamat : jl industry rt 04/ 02 cicadas purwakarta
Tanggal dikaji :20-7-2020
Informan : klien
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn.M
Alamat : jl industry rt 04/ 02 cicadas purwakarta
Jenis Kelamin : laki laki
Umur :65 th
Suku Bangsa : indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta

III. KELUHAN UTAMA :

Klien mengatakan merasa cemas akan menghadapi operasi pada lengan kirinya yang
mengalami patah tulang.
A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pada saat pengkajian klien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya saat ini.
Sebelumnya klien belum pernah di operasi,dan sebelumnya klien mengalami kecelakaan
Motor pada saat di bonceng pada saat mau kepasar motor klien di tabrak motor lain

B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Sebelumnya klien belum pernah dirawat dan klien tidak punya riwayat penyakit darah
tinggi kencing manis,jantung dan penyakit menular.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)

Didalam keluarganya klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit darah tinggi
,jantung,kencing mannis,dll.

Keterangan:

Laki- laki

Perempuan
V. PENGKAJIAN FISIK (BIOLOLOGIS)
Pasien
 a. Tanda Vital : TD120/80mmHg N : 88 x/min S: 36,5 P 20 x/min
b. Ukur : BB 55 kg TB 155 Cm.
c. Keluhan Fisik : lengan kiri klien mengalami patah tulang.

d. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)

N ADL Sebelum sakit Setelah Sakit
o
1 Pola Makan/Minum
a. Makan 3x sehari ,nasi lauk,sayur 3x sehari nasi,lauk,sayur
b. Minum 7-8 gelas sehari ,air putih 7-8 gelas sehari air putih
2 Pola Istirahat/Tidur
a. Tidur Malam Jam 21.00-04.00 Jam 20.00-05.00
b. Tidur Siang Jarang tidur siang 1 jam
3 Pola Eliminasi
a. BAB 1x sehari Belum BAB
b. BAK 4-5 x sehari Terpasang kateter
4 Personal Hygiene
a. Gosok Gigi 2x sehari 1x sehari
b. Mandi 2x sehari Di lap basah
c. Keramas 3xseminggu ----
d. Kebersihan Kuku Kuku pendek terlihat
bersih
5 Pola Aktivitas :
a. Olah Raga Jalan pagi -----
b. Rekreasi/ 1 bulan kadang kadang
refreshing

VI. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini :
klien mengatakan cemas saat akan di lakukan operasi pada lengan kirinya.
b. Ekspresi emosi :
klien terlihat tampak tenang dan kooperatif
c. Afek :
dari hasil observasi afek yang di tunjukan klien sesuai dengan stimulus yang
diberikan.

2. Konsep Diri
 a Gambaran diri :
klien menerima keadaan tubuhnya saat ini walaupun ada luka operasi bagian
lengannya
b Identitas :
klien anak ke 5 dari 5 bersaudara , dan klien adalah seorang ibu rumah tangga dan
mempunyai 2 orang anak
c Peran :
klien seorang ibu rumah tangga dan mengurus semua anggota keluarganya.
d. Ideal diri :
klien berharap akan keberhasilan operasi pada lengan kirinya dan klien berharap bisa
kembali pulih dan bisa mengurus kembali keluarganya.
e Harga diri :
klien merasa malu akan kondisi tubuhnya saat ini karena ada luka operasi di lengan
kirinya

VII. PENGKAJIAN SOSIAL

1. Pendidikan dan Pekerjaan :
Klien bersekolah sampai dengan SMA dan tidak dilanjutkan ke perguruan tinggi
Dan klien dari keluar SMA pernah bekerja di pabrik dan setelah berkeluarga klien tidak
Bekerja lagi.
2. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
klien mengatakan bahwa orang yang berarti dalam hidupnya adalah suami anak dan
keluarganya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat
klien jarang mengikuti kegiatan kelompok
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan tetangga dan
lingkungan disekitar rumahnya.
3. Cara Komunikasi :
Klien saat wawancara sangat kooperatif, klien berbicara dengan bahasa sunda .
4. Faktor Sosial Budaya :
Klien berbudaya sunda

VIII. PENGKAJIAN SPIRITUAL

1. Nilai dan Keyakinan :
Klien beragama islam,klien percaya bahwa tuhan itu ada ,dan tuhan itu bisa
menyembuhkan
Penyakitnya.
 2. Kegiatan Ibadah :
Sebelum mengalami kecelakaan klien selalu melaksanakan solat 5 waktu,dan klien rutin
mengikuti pengajian seminggu sekali di lingkungan rumahnya.
3. Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual :
Sebelum mengalami kecelakaan klien tidak ada kesulitan dalam beribadah,tetapi setelah
kejadian kecelakaan klien merasa kesulitan untuk melakukan ibadah.

IX. PENGETAHUAN
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi :
Klien kurang memahami untuk merawat luka setelah operasi
2. Pengetahuan tentang Cara menyelesaikan masalah :
Klien selalu melibatkan suami dan keluarganya jika menyelesaikan masalah.
X. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
DATA MASALAH
KEPERAWATAN
DS : - klien mengatakan merasa cemas akan Ansietas
Menghadapi operasi.
- klien mengatakan lengan kirinya patah
Tulang.

DO : - klien tampak gelisah

- klien tampak lemas
- lengan kiri tampak patah tulang

DS : - klien merasa malu akan kondisi Gangguan citra tubuhl

Lukanya.

DO : - ada luka operasi di lengan kirinya

DS : - klien mengatakan bahwa tidak Harga diri rendah

mampu
Untuk merawat dirinya.
-klien mengungkapkan bahwa ia tidak
Bisa bekerja seperti semula.
DO : -klien tampak sedih
 XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ANSIETAS
2. GANGGUAN CITRA TUBUH
3. HARGA DIRI RENDAH

XII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (sesuai SAK jiwa)

No DIAGNOSA
TUJUAN PRINSIP TINDAKAN STRATEGI PELAKSANAAN
KEPERAWATAN
1 Ansietas Pasien mampu: 1. Mendiskusikan SP1: asesmen ansietas dan latihan
1. mengenal ansietas: penyebab, relaksasi:
ansietas proses terjadi, 1) Bina hubungan saling percaya
2. mengatasi tanda dan gejala, a) Mengucapkan salam terapeutik,
ansietas melalui akibat memperkenalkan diri, panggil
tehnik relaksasi 2. Melatih teknik pasien sesuai nama panggilan
3. memperagakan relaksasi fisik, yang disukai
dan pengendalian b) Menjelaskan tujuan interaksi:
menggunakan pikiran & emosi melatih pengendalian ansietas
tehnik relaksasi agar proses penyembuhan lebih
untuk mengatasi cepat
ansietas 2) Membuat kontrak (inform consent)
dua kali pertemuan latihan
pengendalian ansietas
3) Bantu pasien mengenal ansietas:
a) Bantu pasien untuk
mengidentifikasi dan
menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien
mengenal penyebab ansietas
c) Bantu klien menyadari
perilaku akibat ansietas
4) Latih teknik relaksasi:
a) Tarik napas dalam
b) Mengerutkan dan mengendurkan
otot-otot (distraksi)
SP2: evaluasi asesmen ansietas,
manfaat teknik relaksasi dan latihan
hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari) dan
kegiatan spiritual
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan
memberi motivasi
 b) Asesmen ulang ansietas dan
kemampuan melakukan teknik
relaksasi
2) Membuat kontrak ulang: latihan
pengendalian ansietas
3) Latihan hipnotis diri sendiri (lima jari)
dan kegiatan spiritual
Keluarga mampu: 1. Mendiskusikan SP1 keluarga: penjelasan kondisi pasien
1. mengenal kondisi pasien: dan cara merawat:
masalah ansietas, penyebab, 1) Bina hubungan saling percaya
ansietas pada proses terjadi, a) Mengucapkan salam terapeutik,
anggota tanda dan gejala, memperkenalkan diri
keluarganya akibat b) Menjelaska
2. m 2. Melatih keluarga n tujuan interaksi: menjelaskan
erawat anggota merawat ansietas ansietas pasien dan cara
keluarga yang pasien merawat agar proses
mengalami 3. Melatih keluarga penyembuhan lebih cepat
ansietas melakukan follow 2) Membuat kontrak (inform consent)
3. m up dua kali pertemuan latihan cara
emfollow up merawat ansietas pasien
anggota keluarga 3) Bantu keluarga mengenal ansietas:
yang mengalami a) Menjelaskan ansietas, penyebab,
ansietas proses terjadi, tanda dan gejala,
serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat
ansietas pasien: tidak menambah
masalah (stres) dengan sikap
positif, memotivasi cara relaksasi
yg telah dilatih perawat pada
pasien
c) Sertakan keluarga saat melatih
teknik relaksasi pada pasien dan
minta untuk memotivasi pasien
melakukannya
SP 2 keluarga: evaluasi peran keluarga
merawat pasien, cara merawat dan
follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga
dengan mengucapkan salam,
menanyakan peran keluarga
merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan
lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih
 pasien hipnotis diri sendiri (lima jari)
dan kegiatan spiritual
4) Diskusikan dengan keluarga follow up
dan kondisi pasien yang perlu dirujuk
(lapang persepsi menyempit, tidak
mampu menerima informasi, tanda-
tanda fisik semakin meningkat) dan
cara merujuk pasien
2 Gangguan Citra Tubuh Pasien mampu: 1) Asesmen gangguan SP 1 Pasien : Assesmen gangguan citra
1) mengidentifikasi citra tubuh dan tubuh dan menerima keadaan tubuh
citra tubuhnya menerima keadaan saat ini
2) mengidentifikasi tubuh saat ini 1) Bina hubungan saling percaya
potensi (aspek 2). Evaluasi asesmen a) Mengucapkan salam terapeutik,
positif) dirinya gangguan citra memperkenalkan diri, panggil
3) mengetahui cara- tubuh, manfaat pasien sesuai nama panggilan
cara untuk mengembangkan yang disukai
meningkatkan citra harapan positif dan b) Menjelaskan tujuan interaksi:
tubuh latihan mengontrol melatih pengendalian ganggaun
4) melakukan cara- perasaan citra tubuh agar proses
cara untuk ketidakberdayaan penyembuhan lebih cepat
meningkatkan citra 2) Membuat kontrak (inform consent)
tubuh dua kali pertemuan latihan
5).berinteraksi pengendalian gangguan citra tubuh
dengan orang lain 3) Bantu pasien mengenal gangguan
tanpa terganggu citra tubuhnya:
a) Bantu pasien untuk
mengidentifikasi dan menguraikan
perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab
gangguan citra tubuh
c) Bantu klien menyadari perilaku
akibat gangguan citra tubuhnya
4) Diskusikan persepsi pasien tentang
citra tubuhnya : dulu dan saat ini,
perasaan tentang citra tubuhnya dan
harapan terhadap citra tubuhnya saat
ini.
5) Diskusikan potensi bagian tubuh yang
lain.
6) Bantu pasien untuk meningkatkan
fungsi bagian tubuh yang terganggu.
7) Ajarkan pasien meningkatkan citra
tubuh dengan cara :
a) Gunakan protese, wig, kosmetik
 atau yang lainnya sesegera
mungkin, gunakan pakaian yang
baru (jika diperlukan)
b) Motivasi pasien untuk melihat
bagian yang hilang secara
bertahap.
Bantu pasienmelihat, menyentuh
bagian tubuh yang terganggu

SP2: evaluasi asesmen gangguan citra

tubuh, manfaat mengembangkan
harapan positif dan latihan
mengontrol perasaan
ketidakberdayaan
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan
memberi motivasi
b) Asesmen ulang gangguan citra
tubuh dan kemampuan
mengembangkan pikiran postif
2) Membuat kontrak ulang: latihan
mengontrol perasaan gangguan citra
tubuh
3) Motivasi pasien untuk melakukan
aktifitas yang mengarah pada
pembentukan tubuh yang ideal
4) Lakukan interaksi secara bertahap
dengan cara :
a) Susun jadual kegiatan sehari-hari
b) Dorong melakukan aktifitas
sehari-hari dan terlibat dalam
aktifitas dalam keluarga dan sosial
c) Dorong untuk mengunjungi teman
atau orang lain yang
berarti/mempunyai peran penting
baginya.
Beri pujian terhadap keberhasilan
pasien melakukan interaksi

Keluarga mampu 1) Mendiskusikan SP1 keluarga: penjelasan kondisi pasien

1) mengenal masalah kondisi pasien dan cara merawat:
gangguan citra gangguan citra 1) Bina hubungan saling percaya
tubuh pada tubuh, penyebab, a) Mengucapkan salam terapeutik,
anggota proses terjadi, tanda memperkenalkan diri
 dan gejala, akibat b) Menjelaskan tujuan interaksi:
keluarganya 2) Melatih keluarga menjelaskan gangguan citra tubuh
2) Keluarga mampu merawat gangguan pasien dan cara merawat agar
merawat anggota citra tubuh pasien proses penyembuhan lebih cepat
keluarga yang 3) Melatih keluarga 2) Membuat kontrak (inform consent)
mengalami melakukan follow up dua kali pertemuan latihan cara
gangguan citra merawat gangguan citra tubuh pasien
tubuh 3) Bantu keluarga mengenal gangguan
citra tubuh:
3).Keluarga mampu a) Menjelaskan gangguan citra
memfollow up tubuh, penyebab, proses terjadi,
anggota keluarga tanda dan gejala, serta akibatnya
yang mengalami c) Menjelaskan cara merawat
ketidakberdayaan gangguan citra tubuh pasien:
membantu mengembangkan
motivasi bahwa pasien untuk
menerima kondisi tubuhnya yang
telah dilatih perawat pada pasien
3) Sertakan keluarga saat melatih
pasien menggunakan protese

3
SP1: Asesmen harga diri rendah dan
Klien mampu: 1. Mendiskusikan latihan melakukan kegiatan positif:
1. meningkatkan harga diri rendah : 1) Bina hubungan saling percaya
Harga Diri Rendah kesadaran tentang penyebab, proses a) Mengucapkan salam terapeutik,
Situasional hubungan positif terjadinya masalah, memperkenalkan diri, panggil
antara harga diri tanda dan gejala dan pasien sesuai nama panggilan
dan pemecahan akibat yang disukai
masalah yang 2. Membantu pasien b) Menjelaskan tujuan interaksi:
efektif mengembangkan melatih pengendalian harga diri
2. melakukan pola pikir positif rendah agar proses
keterampilan Membantu penyembuhan lebih cepat
positif untuk mengembangkan 2) Membuat kontrak (inform consent)
meningkatkan kembali harga diri dua kali pertemuan latihan
harga diri positif melalui melalui pengendalian harga diri rendah
3. melakukan kegiatan positif 3) Bantu pasien mengenal harga diri
pemecahan rendah:
masalah dan a) Bantu pasien untuk
melakukan umpan mengidentifikasi dan menguraikan
balik yang efektif perasaannya.
menyadari hubungan b) Bantu pasien mengenal penyebab
yang positif antara harga diri rendah
c) Bantu klien menyadari perilaku
 akibat harga diri rendah
d) Bantu pasien dalam
menggambarkan dengan jelas
keadaan evaluasi diri yang positif
yang terdahulu
4) Bantu pasien mengidentifikasi
strategi pemecahan yang lalu,
kekuatan, keterbatasan serta potensi
yang dimiliki
5) Jelaskan pada pasien hubungan
antara harga diri dan kemampuan
pemecahan masalah yang efektif
6) Diskusikan aspek positif dan
kemampuan diri sendiri, keluarga,
dan lingkungan
7) Latih satu kemampuan positif yang
dimiliki
8) Latih satu kemampuan positif
Tekankan bahwa kegiatan melakukan
kemampuan positif berguna untuk
menumbuhkan harga diri positif

SP 2 Pasien : Evaluasi assesmen harga

diri rendah, manfaat latihan melakukan
kemampuan positif 1, melatih
kemampuan positif 2
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi
motivasi
b) Asesmen ulang harga diri rendah
dan kemampuan melakukan
kegiatan positif
2)Membuat kontrak ulang: cara
mengatasi harga diri rendah
3). Latih satu kemampuan positif ke 2
4) Evaluasi efektifitas melakukan
kegiatan positif untuk meningkatkan
 harga diri
5) Tekankan kembali bahwa kegiatan
melakukan kemampuan positif
berguna untuk menumbuhkan harga
diri
Keluarga mampu: 1. Mendiskusikan SP1 keluarga: penjelasan kondisi pasien
1. mengenal kondisi pasien: dan cara merawat:
masalah harga diri penyebab, proses 1) Bina hubungan saling percaya
rendah pada terjadi, tanda dan a) Mengucapkan salam terapeutik,
anggota gejala, akibat memperkenalkan diri
keluarganya 2. Melatih keluarga b) Menjelaskan tujuan interaksi:
2. merawat anggota merawat pasien menjelaskan harga diri rendah
keluarga yang dengan harga diri pasien dan cara merawat agar
mengalami harga rendah proses penyembuhan lebih cepat
diri rendah 3. Melatih keluarga 2) Membuat kontrak (inform consent)
3.memfollow up melakukan follow up dua kali pertemuan latihan cara
anggota keluarga merawat pasien dengan harga diri
yang mengalami rendah
harga diri rendah 3) Bantu keluarga mengenal HDR pada
pasien:
a) Menjelaskan harga diri rendah,
penyebab, proses terjadi, tanda
dan gejala, serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat pasien
dengan harga diri rendah:
menumbuhkan harga diri positif
melalui melakukan kegiatan positif
c) Sertakan keluarga saat melatih
latihan kemampuan positi

SP 2 keluarga: evaluasi peran keluarga

merawat pasien, cara merawat dan
follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga
dengan mengucapkan salam,
menanyakan peran keluarga
merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan
lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih
pasien melatih kemampuan positif ke
2
4). Diskusikan dengan keluarga follow up
dan kondisi pasien yang perlu dirujuk
 (kondisi pengabaian diri dan
perawatan dirinya) dan cara merujuk
pasien

XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD dan
nama jelas
1 Tgl : 20 – 7 -2020 jam :08.00 Tgl: 20-7-2020 jam: 08.30 Dedeh
SP1 SP1 yuningsih
1.Membina hubungan saling S:-klien mengatakan merasa
percaya. Cemas akan menghadapi
2.Membuat kontrak (inform Operasi
consent)dua kali pertemuan -klien mengatakan lengan
latihan pengendalian ansietas. Kirinya patah.
3.membantu pasien mengenal O:-klien tampak gelisah
ansietas. -klien tampak lemas
4.Melatih tehnik relaksasi. A:-masalah belum teratasi
P:-lanjut SP2

Tgl 21-7-2020 jam 08.00 Tgl 21-7-2020

2 SP2 SP2 Dedeh
1.mempertahankan rasa percaya S: klien mengatakan rasa yuningsih
pasien. Cemasnya berkurang
2.membuat kontrak ulang;latihan O:- klien tampak tenang
pengendalian ansietas A : masalah teraatasi
3.melatih hipnotis diri P: pertahankan intervesi
sendiri(lima jari) dan kegiatan
spiritual.