H.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari / Ta Diagnosa keperawatan Implementasi Hari / ta Evaluasi

nggal nggal
jam Jam
Selasa Nyeri akut b/d Agen ci 1. Mengkaji nyeri Rabu S : Klien mengatakan rasa nyeri berkurang
19-01-21 dera fisik 06-01-21
 P : Rasa nyeri bila bergerak 0 : Klien masih tampak meringis, sekali kali,
Pukul Pukul
16.00wib 17.00 skala nyeri 4
 Q : Rasa nyeri ditusuk tusuk
A : Masalah teratasi sebagian
 R : sakit diluka bekas operasi
P : Intervensi dilanjutkan
 S : Nyeri diskala 5
1. Kaji nyeri (PQRST).
 T : Nyeri hilang timbu 2. Lanjutkan tekhnik relaksasi
16:05wib 2. Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas 3. Pemberian anlgetic
dalam :Usahakan tetap rileks dan 4. Monitor tanda tanda vital
tenang, menarik nafas dalam dari
hidung dan mengisi paru-paru dengan
udara melalui hitungan 1,2,3,
Perlahan-lahan udara dihembuskan
melalui mulut sambil merasakan
ekstrimitas atas dan bawah rileks,
16:15wib
3. Memberi tahu pasien dan keluarga
untuk mengurangi faktor faktor yang
dapat meningkatkan nyeri seperti :
16:30wib gerakan yang tiba tiba.
4.Kolaborasi dengan dokter pemberian
 obat anti nyeri
Inj. dexketoprofen 2 x1 amp
5. Memonitoring tanda – tanda vital
TD :120/80 mmHg, Nadi : 80x/I,
pernafasan : 20 x/I, suhu : 36 °c
Selasa Kerusakan integritas NIC Rabu S: Pasien mengatakan Nyeri sudah mulai
19-01-21 jaringan berhubungan 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan 20-01-21 berkurang
18.00 wi dengan agen cidera pakaian yang Ionggar 18.00wi O: Tidak tampak tanda-tanda infeksi pada luka
b fisik : pembedahan 2. Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering b A: Masalah teratasi sebagian
3. Memonitor status nutrisi pasien P: Intervensi di dilanjutkan
DIET Tinggi Kalori Tinggi Protein 1. Jaga kulit tetap bersih dan kering
4. Mengobservasi luka : 2. Observasi luka
Lokasi: mamae sinistra 3. Lakukan teknik perawatan luka steril
18:03wib jaringan nekrotik: tidak ada
tanda-tanda infeksi lokal:Tidak ada
5. Mengajarkan keluarga tentang luka dan
18:05wib perawatan luka:
Menjelaskan tentang penyebab, tanda-tanda
infeksi dan pencagahn infeksi
6. Melakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
7. Memberikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka : mengurangi tidur miring
ke sebelah kiri

Selasa Resiko Infeksi b/d tind 1. Mengkaji tanda dan gejala infeksi Rabu S: Pasien mengatakan tidak demam, masih nyeri
19-01-21 akan invasif 20-01-21 O: terdapat luka operasi
Temp: 36 ⁰C, Kondisi luka baik
17:45 18.00wi Tidak Nampak tanda-tanda infeksi :
2. Menberikan pendidikan kesehatan b Merah, demam, pus
A: Maslah teratasi sebagian
pasien / keluarga dalam pengendalian
P: Lanjutkan intervensi
infeksi seperti cuci tangan sebelum dan 1. Mengkaji tanda dan gejala infeksi
2. Tetap menjaga personal hygiene
 sesudah melakukan kegiatan. 3. Pantau TTV
18:00wib 4. Pemberian Antibiotik
3. Memantau TTV
TD = 120/80, Nadi = 80x/mnt, RR = 20
x/mnt, Suhu = 36 °C
16:30wib
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian
antibiotic
Inj. Ambacin 2 x 1