CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

Edited By.Muhammad Imron,S.Kep,Ns

1. Identitas.
a) Identitas Klien.
Nama : Ny. E.
Umur : 37 tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Alamat : Jl. Sungai Lulut km 5.
Status Perkawinan : Sudah Menikah.
Agama : Islam.
Suku : Banjar.
Pendidikan : Sekolah Dasar.
Pekerjaan : Swasta.
Tanggal MRS : 23 November 2004.
Tanggal Pengkajian : 07 Desember 2004.
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemorragik.
b) Identitas Penanggung Jawab.
Klien menggunakan Kartu Sehat ( KS ).

2. Keluhan Utama.
Kelemahan pada ekstrimitas sinistra atas dan bawah, ketidak mampuan menelan.

3. Riwayat Penyakit.
a) Penyakit Sekarang.

+ 3 hari SMRS klien mengeluh badannya panas yang timbul pada malam hari tetapi pada siang
hari badan klien terasa dingin. + 6 jam SMRS klien tiba-tiba tidak bisa bicara dan ada kejang
dirumah 2x, oleh keluarga, klien langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk
mendapatkan perawatan intensif.
b) Penyakit Dahulu.
 1 tahun yang lalu klien pernah mengalami Stroke, sejak saat itu klien lumpuh. Serangan
pertama saat klien hamil 3 bulan, dan melahirkan dengan SC. Sejak serangan pertama tangan dan
kaki kiri klien lumpuh serta tidak dapat digerakkan, klien sebelumnya tidak pernah dirawat di
Rumah Sakit hanya berobat di Puskesmas dan mantri, klien mengalami Varisella tetapi sudah
mengering pada wajah, thorax dan leher.

c) Penyakit Keluarga.
Menurut ibu klien, ayah klien memiliki riwayat Hipertensi dan Jantung.

4. Pemeriksaan Fisik.
a) Keadaan Umum. ( Tgl 07 Desember 2004 )
Kesadaran : Apatis
Nilai GCS : 2 1 2
Ket : E 2 : Sesudah dirangsang mata membuka ( rangsang nyeri )
M1 : Tidak ada respon sama sekali.
V2 : Bisa bersuara tetapi tidak tahu kata-katanya.
Vital Sign : TD : 130/90 mmHg. T : 36,3 C.
N : 80 x/m. R : 33 x/m.
Data Antropometrik tidak dapat diukur.

b) Kulit.
Warna kulit kuning langsat, tekstur kulit kering, pada kulit wajah, leher dan dada terdapat
bekas cacar air yang terkelupas. Suhu tubuh teraba hangat, pada pemeriksaan temperatur axila
suhu tubuh 36,3 C, turgor kulit jelek ( saat ditekan baru kembali dalam 3 detik ), terdapat pitting
edema pada ekstrimitas yang lumpuh, bentuk kuku normal, warna kuku merah muda, kuku
tampak panjang dan kotor, CRT normal, kulit terlihat kendor dan bersisik.

c) Kepala Dan Leher.

Kepala : Struktur simetris, tidak ada trauma kepala, tidak ada nyeri kepala, rambut klien terlihat kusam
dan kusut dan ada ketombe pada kulit kepala, rambut klien berwarna hitam, wajah klien terlihat
pucat.
Leher : Leher tidak bisa digerakkan, terdapat kesulitan dalam menelan, tidak ada distensi JVP, saat
dipalpasi tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid.

d) Penglihatan Dan Mata.

Struktur mata kanan dan kiri simetris, tidak ada sekret, peradangan maupun pendarahn,
tidak ada kelainan pada mata seperti strabismus, sklera ikterik, konjunctiva anemis, pada
pencahayaan pupil mieosis, klien tidak memakai alat bantu kacamata atau kontak lensa, bola
mata tidak dapat digerakkan sesuai perintah.

e) Penciuman Dan Hidung.

Struktur simetris, tidak ada pendarahan dan peradangan, terpasang NGT pada hidung
karena klien tidak mampu menelan, tidak ada sekret di sekitar hidung, tidak dapat dilakukan tes
penciuman, tidak ada polip.

f) Pendengaran Dan Telinga.

 Struktur telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat sekret pada telinga, tidak ada
pendarahan dan peradangan, klien tidak menggunakan alat bantu dengar, fungsi pendengaran
klien tidak dapat diukur karena klien dalam keadaan apatis.

g) Mulut Dan Gigi.

Mukosa bibir kering, mulut kadang mengeluarkan busa (air liur), kebersihan lidah dan
mulut kurang, gigi tidak berfungsi lagi dalam mengunyah, klien tidak menggunakan gigi palsu,
gigi kurang bersih, tidak ada peradangan dan pendarahan.
h) Dada, Pernafasan Dan Sirkulasi.
Bentuk dada normal, gerakan dada kanan dan kiri simetris, frekuensi nafas 33 x/m, tidak
ada batuk, tidak ada sesak nafas, klien bernafas melalui hidung, klien tidak menggunakan alat
bantu pernafasan, pada saat inspirasi dada terlihat mengembang, pada perkusi dada terdengar
sonor, suara nafas vesikuler, pada auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, TD: 130/90
mmHg.

i) Abdomen.
Struktur abdomen simetris, tidak ada asites, saat dipalpasi teraba pembesaran hati dan
limpa, terdapat bekas luka SC panjang + 10 cm, saat diperkusi bunyi abdomen tympani, bising
usus tidak jelas.

j) Genetalia Dan Reproduksi.

Pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya hemorroid, BAB setiap hari dengan
konsistensi lembek, BAK dengan kateter (1500 cc/24 jam), tidak ada kelainan alat genital.

k) Ekstrimitas Atas Dan Bawah.

Struktur simetris, klien tidak dapat bangun dari tempat tidur, pada ekstrimitas sinistra
atas dan bawah mengalami kelumpuhan, pada ekstrimitas kiri atas terpasang infus RL 20 tts/m,
klien tidak menggunakan alat bantu pergerakan, skala aktivitas 1 (ketergantungan penuh).

Skala kekuatan otot :

5. Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial Dan Spiritual.

a) Aktivitas Dan Istirahat.
h : Sejak mengalami kelumpuhan semua aktivitas klien dipenuhi oleh anak dan ibu klien, klien
hanya berbaring di tempat tidur dan kadang duduk dengan dibantu dan ditopang oleh anaknya,
klien tidur siang kadang-kadang (+ 1 jam), tidur malam dari jam 21.00 06.00 pagi.
h Sakit : Klien tidak bisa melakukan aktivitas apapun karena dalam kondisi apatis, klien hanya berbaring
di tempat tidur dan kadang-kadang dimiringkan posisinya oleh keluarga dan perawat.
 b) Personal Hygiene.
h : Klien dimandikan oleh anaknya 2x sehari, gosok gigi 1 2 x sehari, ganti baju 1x sehari,
keramas bila perlu saja.
h Sakit : Klien diseka 2 x sehari, tidak pernah keramas, tidak pernah gosok gigi, klien hanya memakai
sarung saja untuk menutupi badannya, potong kuku tidak dilakukan, tidak pernah keramas.

c) Nutrisi.
h : Frekuensi makan 3x sehari dengan porsi yang tidak tentu karena klien mengalami penurunan
nafsu makan, klien menyukai makanan/ minuman/ masakan yang berlemak (santan) kata ibu
klien.
h Sakit : Klien makan melalui NGT dengan diet bubur cair/ 4 jam + 200 ml.

d) Eliminasi.
h : BAB 1x sehari dan kadang tidak BAB, BAK tidak tentu dan kadang klien tidak sempat memberi
tahu kalau klien ingin BAK, urine berbau pesing dan berwarna kuning tua, BAB kadang keras
dan berwarna cokelat tua.
h Sakit : BAB setiap hari dengan konsistensi lembek dan berwarna cokelat, BAK dengan kateter (1500
cc/ 24 jam).

e) Sexual.
Klien mempunyai 3 orang anak, 2 anak laki-laki dan 1 orang perempuan, selama di
Rumah Sakit suami klien tidak kelihatan karena sedang bekerja.

f) Psikososial.
logis : Tidak terkaji karena klien dalam kondisi apatis, tetapi klien terlihat gelisah.
: Tidak terkaji karena klien dalam kondisi apatis.

g) Spiritual.
Klien beragama islam, kata ibu klien, klien saat di rumah selalu melaksanakan sholat,
tetapi saat di Rumah Sakit tidak bisa karena kondisi klien tidak memungkinkan (apatis).

6. Pemeriksaan Penunjang.
a) Laboratorium.
Glukosa Puasa : 151 mg/dl N ( 70-110 mg/dl )
Kolesterol Total : 180 mg/dl N ( Up to 220 mg/dl )
Trigliserida : 88 mg/dl N ( Up to 150 mg/dl )
SGOT : 12 u/l N ( 8-38 u/l )
SGPT : 21 u/l N ( 8-41 u/l )
Urea : 22 mg/dl N ( 20-40 mg/dl )
Kreatinin : 1,2 mg/dl N ( 0,6-0,9 mg/dl )
As. Urat : 5,1 mg/dl N ( 1,5-8,8 mg/dl )

Hitung Jenis.
BAS : 0% ( 0-1 )
 EOS : 0% ( 1-3 )
STAB : 1% ( 3-5 )
SEGMEN : 69 % ( 54-62 )
LIMFO : 24 % ( 25-32 )
MONO : 6% ( 3-7 )

DATA FOKUS.
1) Inspeksi.
Klien terlihat lemah dalam kondisi apatis, tidak dapat beraktivitas, muka klien terlihat
pucat.
2) Auskultasi.
TD: 130/90 mmHg, bising usus tidak jelas, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, suara nafas
vesikuler.
3) Perkusi.
Pada dada terdengar sonor dan abdomen tympani.
4) Palpasi.
Suhu tubuh 36,3 C, terdapat pembesarah hati dan limpa. N: 80 x/m.

TERAPI MEDIKASI.
1) IVFD RL 20 tts/m.
2) Inj. Ampicillin 6x1 gr (IV).
3) Inj. Antrain 3x1 amp (IV).
4) Inj. Alinamin F 2x1 amp (IV).
5) As. Folat 3x1 tab. (per NGT)
6) Sulfur Ferosus 3x1 tab. (per NGT)
7) Diet bubur cair / 4 jam + 200 ml.
A. Analisa Data.

No Hari/Tgl DS Dan DO Masalah Etiologi

1 Selasa DS : Gangguan Ketidak

07 Des Ibu klien mengatakan klien pemenuhan mampuan
2004 tidak bisa mengunyah dan kebutuhan menelan.
menelan. nutrisi.
DO:
Mukosa mulut kering.
Tinggi badan dan berat badan
tidak dapat diukur.
Muka klien terlihat pucat.
Turgor kulit jelek (saat ditekan
kembali dalam 3 detik).
Kulit tampak kendor.

DS :
2 Selasa Ibu klien mengatakan semua Intoleransi Kelemahan
 07 Des kebutuhan klien dibantu. aktivitas. otot.
2004 DO:
Klien terlihat berbaring di
tempat tidur.
Klien tidak mampu sama
sekali bergerak pada
ekstrimitas yang lumpuh dan
ekstrimitas yang tidak lumpuh
ada kontraksi sedikit.

Skala kekuatan otot :

1 0
1 0
1 = Ada sedikit kontraksi dan ada
tahanan sewaktu jatuh
0 = Tidak mampu bergerak sama
sekali.
Skala aktivitas 1 (tergantung
penuh).

DS :
Ibu klien mengatakan selama
di Rumah Sakit klien tidak
pernah mandi, BAB dan BAK
3 Selasa di tempat tidur (BAK dengan Gangguan Ketidak
07 Des selang). personal mampuan
2004 DO: hygiene. merawat
Klien terlihat kusam dan diri.
kurang bersih.
Kulit klien kering dan bersisik.

B. Rencana Asuhan Keperawatan.

Perencanaan
Hari/
No Tujuan Dan
Tgl Intervensi Rasional
Kriteria Evaluasi
1 Selasa Kebutuhan nutrisi
1. Kaji otot wajah dan
1. Untuk mengetahui jalan
07 Des dapat terpenuhi jalan nafas. nafas dan pergerakan
 2004 dalam 3 hari
2. Atur posisi tinggi wajah serta lidah untuk
perawatan. pada waktu selama bisa menelan.
KE: dan sesudah makan. 2. Untuk mempertahankan
Klien dapat
3. Kaji penyebab ketepatan esofagus.
mengunyah kurang nutrisi. 3. Untuk memudahkan
makanan. 4. Beri penjelasan dalam memberikan
Klien dapat menelan tentang pentingnya intervensi.
makanan. nutrisi untuk
4. Agar klien dan keluarga
Mukosa mulut dan penyembuhan. mengerti tentang
gigi lembab. 5. Kolaborasi : pentingnya nutrisi untuk
Klien
tidak Pasang IVFD Rl 20 proses penyembuhan.
menggunakan NGT. tts/m. 5. Kolaborasi :
Konsul ahli gizi. Mengganti cairan yang
keluar.
Memberikan diet sesuai
kebutuhan.

1. Menentukan intervensi
selanjutnya.
1. Kaji penyebab 2. Mengetahui sejauh mana
Setelah dilakukan intoleransi aktivitas. kekuatan otot klien.
tindakan klien dapat 2. Kaji tonus otot. 3. Mencegah dekubitus.
2 Selasa bergerak dan dapat 3. Ubah posisi 2 jam 4. Mencegah kekakuan
07 Des beraktivitas. sekali. pada sendi.
2004 KE : 4. Lakukan ROM 5. Mencegah dekubitus.
Klien dapat bangun pasif.
dan beraktivitas
5. Lakukan perawatan
sendiri. kulit.
Tidak terjadi
kerusakan integritas
kulit. 1. Dengan diseka klien
Kekuatan otot merasa nyaman dan
normal. segar.
1. Anjurkan keluarga 2. Klien merasa nyaman
Setelah dilakukan untuk menyeka. dan tidak lembab.
tindakan dan
2. Anjurkan keluarga 3. Klien terlihat bersih.
perawatan untuk mengganti 4. Mencegah dekubitus dan
3 Selasa kebersihan diri klien pakaian setelah infeksi lain yang bisa
07 Des dapat terpenuhi. diseka. terjadi.
2004 KE : 3. Potong kuku klien. 5. Memudahkan intervensi
Klien terlihat bersih4. Beri penjelasan selanjutnya.
dan rapi. tentang pentingnya
Kulit klien lembab kebersihan.
dan bersih. 5. Kaji penyebab
Klien terlihat segar gangguan personal
dan kuat. hygiene.
 Mulut klien tidak
bau.
Kuku klien tampak
bersih.

C. Implementasi Dan Evaluasi.

Hari/
No Jam Implementasi Evaluasi
Tgl
1 Selasa 10.151. Mengukur tanda-tanda Jam 13.00 WITA.
07 Des vital klien. S :
2004 TD: 130/90 mmHg. -
N: 80 x/m. O :
R: 33 x/m. Klien tidak muntah.
T: 36,3 C. Klien terlihat masih dalam
10.302. Melakukan anamnesa kondisi lemah.
(cepalo caudal). TTV:
12.053. Melakukan interview TD: 130/80 mmHg
dengan ibu klien tentang N: 84 x/m.
12.10 diri klien di rumah dan di R: 33 x/m.
Rumah Sakit. T: 36 C.
4. Menyiapkan alat untuk Bising usus tidak jelas.
pemberian makanan A :
melalui NGT dan Masalah belum teratasi.
perawat cuci tangan. P :
5. Memberikan
klien Semua intervensi
makan melalui NGT dilanjutkan.
dengan prosedur.
Meletakkan serbet di
bawah pipa untuk
melindungi makanan
yang tercecer.
Tutup pipa dilepas
sambil dijepit dengan jari
sehingga udara tidak
masuk.
Memasukkan makanan
cair secara perlahan.
Setelah selesai
masukkan air putih untuk
membilas.
Menutup kembali (klem)
tutup pipa.
Mencuci tangan.
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
No Jam Implementasi Evaluasi
Tgl
1 Rabu 08.051. Memberi makan melalui pipa Jam 08.20 WITA.
08 Des NGT dengan diet bubur cair. S :
2004 2. Memberi obat melalui pipa -
NGT (As. Folat dan Sulfur O :
Ferosus). Klien masih terlihat
 3. Menjelaskan pentingnya lemah.
nutrisi demi Klien tidak terlihat
proses
kesembuhan. batuk saat diberi
makan.
Klien tidak muntah.
Bising usus tidak
jelas terdengar.
A :
Masalah belum
teratasi.
P :
Semua intervensi
dilanjutkan

Jam 11.05 WITA.

1. Mengubah posisi tidur klien S :
2 Rabu 08.25 miring ke kanan dan ke kiri -
08 Des setiap 2 jam dan mengajarkan O :
2004
keluarga untuk melakukan hal terlihat keluarga
yang sama. klien mengubah
2. Melakukan ROM pasif untuk posisi tidur klien.
semua ekstrimitas. Tidak tampak ada
08.453. Melakukan perawatan kulit tanda-tanda
untuk mencegah terjadinya dekubitus.
09.00 dekubitus dengan baby oil dan Skala aktivitas 1
bedak. (ketergantungan
penuh).
Skala otot dekstra 1
dan sinistra 0.
A :
Masalah belum
teratasi.
P :
Intervensi
dilanjutkan.

Jam 12.10 WITA.

1. Menyeka tubuh klien dan S :
menganjurkan keluarga klien -
3 Rabu 09.30 untuk menyeka setiap hari. O :
08 Des 2. Menganjurkan keluarga untuk Klien terlihat segar
2004 mengganti pakaian/ sarung dan tidak kusam.
10.05 klien setelah diseka. Kulit klien masih
3. Menjelaskan pentingnya kering.
kebersihan diri dan akibat A :
perawatan kebersihan yang Masalah teratasi
12.00 kurang. sebagian.
4. Mengukur TTV : P :
TD: 110/90 mmHg Semua intervensi
N: 80 x/m. dilanjutkan.
R: 38 x/m.
T: 36,5 C.