PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: Intensif Pria TANGGAL DIRAWAT: 20 Mei 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. M (L) Tanggal Pengkajian: 25 Mei 2021
Umur : 30 Tahun No. RM: 01-95-xx
Informan: Pasien Dan Rekam medik

II. ALASAN MASUK

Berdasarkan data rekam medis, pasien diantar oleh keluarga ke IGD Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum pada hari Jum’at, 21 Mei 2021, jam 12:00 WITA. Tn. M di bawa ke
RSJ Sambang Lihum oleh ayahnya, karena kurang lebih 1 minggu ini sulit tidur,
mengamuk bila kemauannya tidak dituruti, menghancurkan perabotan dirumah, bicara
sendiri, tertawa sendiri. Tn. M sudah kurang lebih 3 bulan putus obat.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

III. KELUHAN UTAMA

Pada tanggal 25 Mei 2021 perawat melakukan pengkajian tentang keadaan Tn. M saat
ini, Tn. M tampak bicara sendiri, terlihat bingung, ketika dibawa bicara tidak
nyambung, tidak ada kontak mata. Tn. M mengatakan ada mendengar bisikan tetapi
suara yang didengar tidak jelas. Tn. M mengatakan bisikkan muncul pada malam hari
dan muncul pada saat pasien sedang duduk sendiri. Tn. M mengatakan saat mendengar
bisikan Tn. M merasa bingung dengan suara yang tidak jelas itu.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD:110/80 mmHg,N: 20 x/menit,P:82 x/menit,S: 36,6oC, SPO2: 99%
2. Ukur : TB: 161 cm BB: 60 kg
3. Keluhan fisik (___) Ya (√) Tidak
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada merasa keluhan di anggota
tubuhnya, tidak ada pusing dan tidak ada nyeri.

1
 Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

V. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? (√) Ya (_) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
(-) Berhasil, (√), Kurang Berhasil, (-) Tidak Berhasil
3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia
Aniaya fisik (-)(-) (-)(-) (-)(-)
Aniaya Seksual (-)(-) (-)(-) (-)(-)
Penolakan (-)(-) (-)(-) (-)(-)
Kekerasan dalam keluarga (-)(-) (-)(-) (-)(-)
Tindakan kriminal (-)(-) (-)(-) (-)(-)
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
1. Pasien mengatakan sebelumnya pernah masuk RSJ. Sambang Lihum.
Jelaskan : Menurut data dari rekam medis Tn. M pernah masuk RSJ. Sambang
Lihum pada 12 Desember 2015. Keluarga Tn. M mengatakan Tn. M
mengamuk-ngamuk dan memecahkan kaca rumah tetangga, bicara sendiri,
mengatakan ada mendengar suara yang menyuruhnya untuk memecahkan kaca
rumah tetangga.
2. Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah mendapatkan pengobatan.
Jelaskan : Kurang berhasil karena Tn. M putus obat selama kurang lebih 3
bulan. Tn. M merasa sudah sembuh sehingga berhenti minum obat. Kurang
lebih 1 minggu sebelum masuk RSJ. Sambang Lihum Tn. M mengamuk bila
kemauannya tidak dituruti, menghancurkan perabotan dirumah, bicara sendiri.
3. Pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan aniaya fisik, aniaya seksual, tidak
pernah ada penolakan dalam keluarga, tidak pernah mengalami atau melakukan
kekerasan dalam keluarga dan tidak pernah melakukan tindakan kriminal.
Masalah Keperawatan: Koping individu tidak efektif.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

(___) Ya (√) Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ Perawatan
(-) (-) (-)
(-) (-) (-)
2
 (-) (-) (-)
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Tn. M mengatakan dulu saat lulus SMP sangat ingin lanjut masuk SMA tapi tidak
dapat lanjut masuk SMA karena orang tua Tn. M tidak memiliki biaya untuk lanjut
masuk SMA. Sehingga 1 tahun berikutnya tn. M mengambil ujian kesetaraan paket
C agar dapat lulus setara SMA. Tn. M mengatakan hanya dapat sekolah sampe lulus
paket C dan tidak dapat lanjut kuliah karena terkendala tidak ada biaya. Tn. M
mengatakan tidak percaya diri bila bekerja menggunakan ijazah paket C, sehingga
dia bekerja di pembataan yang tanpa menggunakan ijazah. Tn. M tampak sedih,
banyak menunduk saat bercerita.
Masalah Keperawatan : Koping tidak efektif

VI. FAKTOR PRESIPITASI (PSIKOSOSIAL)

1. Genogram :

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki – laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Pasien

3
 : Tinggal Serumah

: Menikah

: Keturunan

Tn. M merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Tn. M tinggal dengan kedua orang
tua dan 1 orang kakak perempuan. Tn. M belum menikah. Dan sekarang Tn. M
berumur 30 tahun.

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Tn. M mengatakan menyukai anggota tubuhnya dikarenakan
ini adalah pemberian dari Allah.
b. Identitas : Tn. M mengatakan dirinya adalah seorang laki-laki. Pasien
mengatakan ia belum menikah, pasien anak ketiga dari tiga saudara.
c. Peran : Tn. M mengatakan peran pasien di rumah sebagai seorang
anak ke tiga dari tiga bersaudara. Pasien mengatakan sebelum masuk RSJ
Sambang Lihum Tn. M bekerja di pembataan, pasien bekerja untuk
meringankan beban orang tua. Tugas pasien sebagai anak yaitu membantu orang
tua mencari nafkah. Tn. M mengatakan di dalam masyarakat pasien tidak
mempunyai peran.
d. Ideal Diri : Tn. M mengatakan ingin cepat pulang dan ingin cepat sembuh
agar dapat bertemu dengan keluarga.
e. Harga Diri : Tn. M mengatakan pernah masuk ke RSJ Sambang Lihum dan
tidak merasa malu bila pernah masuk ke RSJ Sambang Lihum.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: Tn. M mengatakan orang yang paling berarti dalam
hidupnya adalah kedua orang tuanya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat: Tn. M mengatakan tidak ada
ikut serta dalam kegiatan kelompok seperti di dalam lingkungan masyarakat
karena pasien merasa percuma bila ikut kegiatan dilingkungan hanya jadi bahan
gosip tetangga, sehingga Tn. M mengatakan hanya menggurung diri dirumah
bila tidak ada pekerjaan.

4
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Saat berada di dalam ruangan
intensif care III tampak Tn. M tidak terlalu banyak berteman dengan pasien lain,
Tn. M lebih banyak tidur, dan dalam berkomunikasi suara Tn. M kurang
nyaring. Tn. M mengatakan tidak dapat memulai pembicaraan.
Masalah Keperawatan: Koping tidak efektif, Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan: Tn. M mengatakan bahwa dirinya beragama islam. Tn. M
mempunyai keyakinan untuk dapat sembuh karena ingin cepat bertemu dengan
keluarga dan para perawat memberikan dukungan selama pasien berada di
dalam rumah sakit jiwa sambang lihum.
b. Kegiatan Ibadah : Tn. M mengatakan pada saat berada di rumah selalu
melakukan sholat baik dirumah maupun dimesjid dan selama pasien di rawat di
rumah sakit jiwa pasien tidak pernah melakukan sholat. Alasan pasien tidak
sholat karena diruangan ini pasien lain jalan kesana kemari dan ribut.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
(___) Tidak Rapi (___) Penggunaaan Pakaian Tidak Sesuai,
(___) Cara berpakaian tidak sesuai
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 25 Mei 2021 Tn. M
mengatakan sudah mandi dan merasa sudah bersih, Tn. M menggunakan baju RSJ.
Sambang Lihum, Tn. M tampak rambut SKI 1, kuku tangan dan kaki pendek,
tampak menggunakan sandal, tapi kepala Tn. M tampak berketombe, tampak masih
ada tahi mata, tempat tidur Tn. M tampak ada sisa nasi yang tidak dibersihkan.
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan
(___) Cepat (___) Keras (___) Gagap (___) Inkoheren
(___) Apatis (√) Lambat (___) Membisu (___) Tidak Mampu Memulai
Pembicaraan
Jelaskan : Pada saat pengkajian Tn. M tampak berbicara lambat, Tn. M
tampak bicara sendiri dan tidak jelas apa yang dibicarakan Tn. M.
5
 Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

3. Aktivitas Motorik
(√) Lesu (___) Tegang (___) Gelisah (___) Agitasi
(___) Tik (___) Grimasen (___) Tremor (___) Kompulsif
Jelaskan : Saat berjalan di dalam ruangan Tn. M tampak lesu, Tn. M
tampak berjalan diruangan dari depan sel, ke tempat tidur pasien, lalu ke kamar
mandi, kadang pasien hanya baring-baring di tempat tidurnya.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

4. Alam Perasaan
(√) Sedih (___) Ketakutan (___) Putus Asa (___) Khawatir
(_) Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien tampak sedih saat membicarakan orang tuanya, pasien
mengatakan bahwa dirinya tidak berguna dan menyusahkan orang tuanya karena
harus masuk RSJ. Sambang Lihum.
Masalah Keperawatan: Koping tidak efektif

5. Afek
(___) Datar (___) Tumpul (√) Labil (___) Tidak Sesuai
Jelaskan : Ekspresi wajah pasien dalam menanggapi topik pembicaraan
datar, kecuali diberikan impuls yang kuat (dipuji) baru berekspresi seperti
tersenyum. Saat dilakukan pengkajian emosi pasien labil, kadang terlihat marah saat
bercerita.
Masalah Keperawatan: Risiko Perilaku Kekerasan

6. Interaksi Selama Wawancara

(___) Bermusuhan (√) Tidak Kooperatif (___) Mudah Tersinggung
(___) Kontak Mata Kurang (___) Defensif (___) Curiga
Jelaskan : Pada saat dilakukan wawancara pasien tidak kooperatif, saat
ditanya pasien hanya bicara sendiri, dan mengatakan bahwa dia ada mendengar
suara, saat ditanya suara tersebut mengatakan apa, Tn. M mengatakan suara tersebut
tidak jelas.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
6
7. Persepsi
Halusinasi
(√) Pendengaran (_) Penglihatan (_) Perabaan (_) Pengecapan
(___) Penghidu
Jelaskan : Pasien mengatakan ada mendengar bisikan tetapi tidak jelas.
Pasien mengatakan mendengar bisikan yaitu bisa pada malam, pagi, dan siang,
muncul pada saat pasien sedang duduk sendiri. Dalam sehari suara itu muncul 4-6
kali.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran.

8. Proses Pikir
(___) Sirkumtansial (___) Tangensial (√) Gangguan Asosiasi
(___) Flight of Ideas (___) Blocking (___) Pengulangan
Pembicaraan/ Perservarasi
Jelaskan : ketika perawat berbicara kepada pasien, pasien menjawab
tidak sesuai dengan pertanyaan yang diberikan, perawat bertanya “bagaimana
kabarnya hari ini pak M?” Tn. M mengatakan “suara itu menyuruh saya untuk
marah-marah, tapi tidak jelas menyuruh marahnya kepada siapa”.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

9. Isi Pikir
(___) Obsesi (___) Fobia (___) Hipokondria
(___) Depersonalisasi (___) Ide yang terkait (___) Pikiran Magis
Waham
(___) Agama (___) Somatik (___) Kebesaran (___) Curiga
(___) Nihilistik (___) Sisip Pikir (___) Siar Pikir (___) Kontrol Pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan:

10. Tingkat Kesadaran

(√) Bingung (___) Sedasi (___) Stupor
Disorientasi
(___) Waktu (___) Tempat (___) Orang
7
 Jelaskan : Pasien terlihat bingung.
Disorientasi waktu: Tn. M dapat mengatakan bahwa saat ini
adalah pagi hari, tapi tidak dapat menyebutkan tanggal karena
lupa.
Disorientasi tempat: Tn. M mengatakan saat ini dirinya tengah
berada di rumah sakit jiwa sambang lihum.
Disorientas Orang: Tn. M mampu menyebutkan kembali
nama perawat “bu Flo, pak Dodo, pak Irfan”.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

11. Memori
(___) Gangguan daya ingat jangka panjang(___) Gangguan daya ingat jangka pendek
(___) Gangguan daya ingat saat ini (___) Konfabulasi
Jelaskan : Daya ingat jangka panjang: Tn. M mampu mengatakan bahwa
dirinya lulus SMP tahun 2006 dan lanjut ambil paket C 3
tahun dan lulus paket C tahun 2009.
Daya ingat jangka pendek: Tn. M dapat menyebutkan alasan
rumah sakit jiwa sambang lihum dikarenakan mengamuk.
Daya ingat saat ini : Perawat bertanya tadi pagi makan apa,
lalu Tn. M dapat mengatakan makanan yang dia makan
dengan benar yaitu nasi, sayur kacang di oseng, ikan patin,
dan minum air putih.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

(_) Mudah Beralih (_) Tidak mampu berkonsentrasi
(___) Tidak Mampu Berhitung Sederhana
Jelaskan : Tn. M mampu berhitung dengan benar, saat pengkajian
perawat menanyakan perkalian 5 tn. M mampu menjawab dengan benar.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah.

13. Kemampuan Penilaian

(√) Gangguan Ringan (___) Gangguan Bermakna

8
 Jelaskan : Pada saat perawat memberikan pilihan untuk memilih “mandi
dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi”. Pada awalnya Tn. M
memilih makan dulu tetapi, setelah diijelaskan oleh perawat dan diberi arahan
pasien memilih mandi dulu sebelum makan.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

14. Daya Tilik Diri

(√) Mengingkari penyakit yang diderita (___) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Tn. M mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki gangguan
jiwa, ke RSJ. Sambang Lihum hanya untuk rehabilitasi karena mengamuk di rumah.
Masalah Keperawatan: Koping tidak efektif

9
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
(√) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
Jelaskan : Pasien mampu makan sendiri, menghabiskan setiap porsi yang diberikan
oleh rumah sakit, pasien dapat makan 3x sehari. Pasien tidak ada keluhan sebelum
dan sesudah makan.
2. BAB/ BAK
(√) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
Jelaskan : pasien mampu BAB/BAK sendiri tanpa bantuan.
3. Mandi
(√) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
Jelaskan : Pasien mampu mandi sendiri tanpa bantuan. Pasien mandi sehari 2x pada
pagi dan sore hari. Pasien menggunakan sabun, shampo dengan sesuai, dan dapat
sikat gigi tanpa bantuan dengan benar.
4. Berpakaian/ Berhias
(√) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
Jelaskan : Pasien mampu berpakaian dengan benar tanpa bantuan, memakai baju
dan celana tidak terbalik.
5. Istirahat dan Tidur
(___) Tidur siang, Lama : pada siang hari pasien tidur selama 3 jam
(___) Tidur malam, Lama :pada malam hari pasien tidur selama 8 jam
(___) Aktivitas sebelum/ sesudah tidur
Jelaskan : Pasien tidur siang setelah makan dan minum obat dari jam 13.00-15.00.
Pasien tidur malam setelah makan dan minum obat dari jam 20.00-05.00. Pasien
dapat tidur dengan tenang dan tidak ada aktivitas sebelum dan sesudah tidur.
6. Penggunaan Obat
(√) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
Jelaskan: Pasien mampu minum obat tanpa bantuan setelah makan pagi dan setelah
makan malam.
7. Pemeliharaan Kesehatan : Ya Tidak
Perawatan Lanjutan (√) (___)
Sistem Pendukung (√) (___)
Jelaskan : Pasien tetap kontrol untuk mengambil obat setiap bulan.

10
 8. Aktivitas di dalam tumah ; Ya Tidak
Mempersiapkan makanan (√) (___)
Menjaga kerapihan rumah (√) (___)
Mencuci pakaian (√) (___)
Pengaturan keuangan (√) (___)
Jelaskan : Pasien mampu mempersiapkan makanan sendiri, dapat menjaga
kerapihan rumah, dapat mencuci pakaian sendiri, dapat mengatur keuangan sendiri
bila pasien bekerja.
9. Aktivitas di luar rumah : Ya Tidak
Belanja (√) (___)
Transportasi (√) (___)
Lain-lain (√) (___)
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
(√) Bicara dengan orang lain (___) Minum alkohol
(√) Mampu menyelesaikan masalah (___) Reaksi lambat/ berlebih
(___) Teknik relokasi (___) Bekerja berlebihan
(___) Aktivitas konstruktif (___) Menghindar
(___) Olahraga (___) Mencederai diri
(___) Lainnya (___) Lainnya: bicara sendiri
Jelaskan : pasien dapat berbicara dengan orang lain dengan baik. Pasien mampu
menyelesaikan masalah sendiri tanpa bantuan orang lain.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

(___) Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki masalah dengan teman yang berada di
ruang rawat di rumah sakit jiwa serta dengan dokter dan perawat, pasien mau mengikuti
segala arahan yang diberikan oleh perawat.

11
 (___) Masalah dengan lingkungan, uraikan
Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit jiwa tidak memiliki masalah dengan
tempat dan teman yang ada di ruangan, baik dokter dan perawat. Pasien merasa nyaman
selama berada di ruang perawatan.
Jika pasien berada di rumah pasien dapat bergaul dengan tetangga sekitar dan tidak ada
memiliki masalah di sekitar lingkungan tempat tinggal.

(___) Masalah dengan pendidikan, uraikan

Pasien mengatakan bahwa ia lulus SMP tahun 2006 dan lanjut mengambil Paket C dan
lulus ujian kesetaraan paket C tahun 2009.

(___) Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Pasien mengatakan bahwa ia bekerja, sehingga segala kebutuhan sehari-hari dipenuhi
oleh dirinya sendiri.

(___) Masalah dengan perumahan, uraikan

Pasien mengatakan ia tidak memiliki masalah dengan perumahan dikarenakan pasien
masih tinggal bersama dengan orang tua.

(___) Masalah dengan ekonomi, uraikan

Pasien mengatakan karena ia bekerja maka ia mendapatkan uang untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari menggunakan uangnya sendiri.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :
F.20.0 Skizofrenia paranoid
1. Pengertian
Skizofrenia paranoid adalah salah satu tipe skizofrenia ketika pengidapnya
mengalami delusi bahwa orang lain ingin melawan dirinya atau anggota keluarganya.
Sementara, paranoid adalah jenis skizofrenia dengan kasus yang paling sering terjadi.
Umumnya, pengidap skizofrenia paranoid akan merasa bahwa dirinya lebih kuat, lebih
hebat, dan bahkan memiliki pengaruh besar dari musuh-musuh khayalan mereka lewat
halusinasi tidak nyata yang mereka alami. (Alvionita, 2016)
12
 Skizofrenia paranoid adalah jenis skizofrenia yang paling sering dijumpai di
negara manapun. Gambaran klinis didominasi oleh waham-waham yang secara relatif
stabil, seringkali bersifat paranoid, biasanya disertai oleh halusinasi-halusinasi terutama
halusinasi pendengaran dan gangguan persepsi (gejala positif).1 Halusinasi
pendengaran adalah karakter yang paling banyak dari gejala psikotik. Penelitian IPSS
mengatakan bahwa secara internasional lebih dari 70% orang dengan skizofrenia
memiliki halusinasi pendengaran dan presentasenya mungkin lebih tinggi di Negara
industri. Pada kasus dengan banyak gejala, dilaporkan bahwa halusinasi auditory
prevalensinya bisa mencapai 98%. (Alvionita, 2016)
2. Tanda dan gejala
Gejala utama bagi pengidap skizofrenia paranoid, yaitu:
 Delusi paranoid yang rutin dan stabil.
 Merasa dirinya lebih hebat dari kenyataan.
 Halusinasi suara.
 Rasa cemas, curiga dan suka menyendiri.
 Mengalami perasaan cemburu tidak realistis.
 Mempunyai gangguan persepsi.
Pengidap skizofrenia paranoid juga mempunyai gejala ringan selain dari gejala
utama yang timbul, antara lain:
 Terobsesi dengan keadaan sekarat atau kekerasan.
 Suasana hati yang tidak stabil.
 Berubah pola tidur dan makan.
 Meningkatnya konsumsi minuman keras atau obat-obatan.
 Mengucapkan salam perpisahan yang tidak biasa.
 Membagikan barang pribadi pada orang terdekat.

Terapi Medik :
1. Clozapine 50 mg = 0-0-1
2. Trifluoperazine 5 mg = 2 x 1

13
XII. DRUG STUDY

Nama Obat Indikasi Kontaindikasi Mekanisme obat Efek samping

Clozapine. Clozapine adalah obat untuk  Riwayat sumsum Clozapine merupakan  Pening, sulit menjaga
Dosis : 50 mg meredakan gejala tulang yang gagal antipsikotik yang akan keseimbangan,
1x1 sehari skizofrenia, yaitu gangguan membentuk granulosit menyeimbangkan zat alami atau pusing
mental yang menyebabkan atau sel darah putih kimia otak  Kantuk
seseorang mengalami yang dapat melawan (neurotransmiter) dengan  Mulut kering atau justru
halusinasi, delusi, serta infeksi (agranulositosis cara memblokir beberapa ngences
gangguan berpikir dan atau granulositopenia) reseptor, termasuk reseptor  Gelisah
berperilaku.  Kejang secara berulang dopamin, histamin, dan  Sakit Kepala
(epilepsi) yang tidak serotonin yang ada di otak.  Gemetar (tremor)
terkontrol Dengan lebih seimbangnya
 Penglihatan buram
 Gangguan jantung kadar neurotransmiter, maka
 Sembelit
berat keluhan atau gejala akan
 Peningkatan berat badan
 Gangguan ginjal dan mereda.
hati berat, seperti
penyakit hati aktif atau
progresif dan gagal hati

Trifluoperazine. Trifluoperazine adalah obat • Hipersensitivitas thd Trifluoperazine merupakan  Sakit kepala
Dosis : 5 mg untuk mengobati gangguan trifluoperazine, obat antipsikotik golongan  Sulit tidur
2x1 sehari mental, seperti skizofrenia fenotiazin, atau fenotiazin yang bekerja  Mulut kering

14
dan gangguan psikotik. Obat komponen formulasi dengan cara menghambat  Penglihatan kabur
ini juga dapat digunakan lainnya reseptor dopamin di otak,  Kelelahan
untuk mengatasi gangguan • Keadaan koma atau sehingga jumlahnya  Sembelit
kecemasan dan mengurangi sangat tertekan karena seimbang. Dopamin adalah  Berat badan meningkat
perilaku agresif, halusinasi depresan SSP senyawa kimia yang
 Kesulitan buang air kecil
• Penekanan sumsum mengatur emosi, mood, dan
 Gelisah
tulang tingkah laku.
 Penurunan gairah seksual
• Diskrasia darah
pada pria
• Penyakit hati

15
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
2. Risiko Perilaku Kekerasan
3. Defisit Perawatan Diri
4. Isolasi sosial
5. Koping individu tidak efektif

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DIAMBIL

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

Banjarmasin, Mei 2021

Mahasiswa

(Florida Oktavia Utami)

NIM :113063J120083

16
XV. ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1. Data Subjektif: Gangguan persesi sensori : halusinasi
Tn. M mengatakan ada mendengar pendengaran
bisikan tetapi suara yang didengar
tidak jelas. Tn. M mengatakan
bisikkan muncul pada malam hari dan
muncul pada saat pasien sedang duduk
sendiri. Tn. M mengatakan saat
mendengar bisikan Tn. M merasa
bingung dengan suara yang tidak jelas
itu.

Data Objektif:
Tn. M tampak bicara sendiri, terlihat
bingung, ketika dibawa bicara tidak
nyambung, tidak ada kontak mata.
2. Data Subjektif: Risiko Perilaku Kekerasan
Data dari rekam medik: Keluarga
mengatakan kurang lebih 1 minggu ini
sulit tidur, mengamuk bila
kemauannya tidak dituruti,
menghancurkan perabotan dirumah

Data Objektif:
1. Pasien terlihat bingung
2. Saat pengkajian kontak mata
tidak ada
3. Data Subjektif: Defisit Perawatan Diri
Tn. M mengatakan sudah mandi dan
merasa sudah bersih.

Data Objektif:
Kepala Tn. M tampak berketombe,

17
 tampak masih ada tahi mata, tempat
tidur Tn. M tampak ada sisa nasi yang
tidak dibersihkan.
4. Data Subjektif: Isolasi sosial
Tn. M mengatakan tidak ada ikut serta
dalam kegiatan kelompok seperti di
dalam lingkungan masyarakat karena
pasien merasa percuma bila ikut
kegiatan dilingkungan hanya jadi
bahan gosip tetangga, sehingga Tn. M
mengatakan hanya menggurung diri
dirumah bila tidak ada pekerjaan.
Tn. M mengatakan tidak dapat
memulai pembicaraan.

Data Objektif:
Saat berada di dalam ruangan intensif
care III tampak Tn. M tidak terlalu
banyak berteman dengan pasien lain,
Tn. M lebih banyak tidur, dan dalam
berkomunikasi suara Tn. M kurang
nyaring.
5. Data Subjektif: Koping tidak efektif
Tn. M mengatakan tidak percaya diri
bila bekerja menggunakan ijazah paket
C, sehingga dia bekerja di pembataan
yang tanpa menggunakan ijazah.
Pasien tampak sedih saat
membicarakan orang tuanya, pasien
mengatakan bahwa dirinya tidak
berguna dan menyusahkan orang
tuanya karena harus masuk RSJ.
Sambang Lihum.
Tn. M mengatakan bahwa dirinya

18
 tidak memiliki gangguan jiwa, ke RSJ.
Sambang Lihum hanya untuk
rehabilitasi karena mengamuk di
rumah.

Data Objektif:
1. Tn. M tampak sedih saat
bercerita tentang pengalaman
sekolahnya
2. Tn. M tampak banyak
menunduk saat bercerita

XVI. POHON MASALAH

Risiko Perilaku Kekerasan Effect

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran Core Problem

Isolasi Sosial Causa

Koping tidak efektif

XVII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran dan penglihatan

19
 XVIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan. Rasional.
Keperawatan. Tujuan Kriteria Hasil Tindakan keperawatan.

1. Gangguan Persepsi Tujuan Umum : Pasien dapat Setelah dilakukan 1x 1. Bina hubungan saling 1. Akan membantu
Sensori : Halusinasi mengenali, mengontrol, pertemuan, pasien dapat percayadengan cara : mempermudah kerjasama
pendengaran. memutuskan halusinasinya. berinteraksi dan a. Sapa pasien dengan agar pasien lebih
berkomunikasi dengan sopan, ramah baik secara verbal kooperatif.
Tujuan Khusus : perawat. maupun non verbal.
TUK 1 : Pasien dapat Evaluasi : pasien masih b. Perkenalkan diri dengan
membina hubungan saling belum bisa diajak sopan.
percaya dengan perawat. berinteraksi. c. Tanyakan nama pasien
dan nama panggilan pasien yang
di sukai.
d. Jelaskan tujuan
dilakukan kontak atau
pertemuan dengan pasien.
e. Bersikap jujur dan
menepati janji.
f. Perhatikan kebutuhan
dasar pasien.

20
TUK 2 : pasien Setelah dilakukan 1 x a. Adakan kontak sering dan 2. Untuk mengurangi
dapat mengenal interaksi, pasien dapat singkat dengan pasien. waktu kosong bagi
halusinasinya. mengerti jelas waktu, isi, b. Observasi perilaku yang pasien sehingga pasien
frekuensi, situasi dan berhubungan dengan dapat mengurangi
kondisi yang halusinasi. frekuensi halusinasi.
menimbulkan halusinasi. c. Menerima halusinasi sebagai
hal yang nyata bagi pasien
dan tidak nyata bagi perawat.
d. Identifikasi bersama pasien
waktu munculnya, isi, dan
frekuensi halusinasi.
e. Diskusikan dengan pasien
mengenai perasaannya
TUK 3 : pasien Setelah dilakukan 1x A. Identifikasi bersama pasien 3. Untuk mempermudah
dapat interaksi, pasien dapat tindakan yang bisa dilakukan pasien mengendalikan
mengendalikan menyebutkan tindakan bila halusinasi terjadi. halusinasinya dengan
halusinasinya. yang bisa B. Bersama pasien teknik yang telah dipilih
mengendalikan/ merencanakan kegiatan oleh pasien.
mengatai halusinasinya. sehari-hari untuk mencegah
terjadinya halusinasi.
C. Dorong pasien untuk
memilih cara yang akan
digunakan dalam
mengendalikan
halusinasi.
D. Dorong pasien untuk
melakukan tindakan sesuai
dengan cara yang telah

21
 dipilih pasien untuk
mengendalikan halusinasi.
E. Diskusikan dengan pasien
hasil upaya yang telah
dilakukan.
TUK 4 : pasien Setelah dilakukan 1x a. Diskusikan dengan pasien 4. Meningkatkan
dapat Interaksi pasien dan keluarga tentang obat kesadaran pasien akan
mengkonsumsi menyebutka manfaat dan yang akan dikonsumsi untuk pentingnya obat dan
obat untuk kerugian minum obat. mengendalikan kesembuhannya.
mengendalikan halusinasinya.
halusinasinya. b. Bantu pasien untuk minum
obat karena sudah sesuai
dengan anjuran dokter.
c. Observasi tanda dan gejala
akibat efek samping obat.
d. Bantu pasien menggunakan
obat sesuai 5 prinsip (benar
obat, benar dosis, benar
Pasien, benar pemberian, dan
benar waktu)
TUK 5 : pasien Setelah dilakukan 1x A. BHSP dengan keluarga. 5. Keluarga merupakan
mendapat interaksi keluarga setuju B. Berikan keluarga orang terdekat dari
dukungan untuk mendukung klien pengetahuan tentang pasien sehingga mudah
keluarga untuk untuk mengendali kan pengertian halusinasi, tanda untuk membantu
mengendalikan halusinasinya. dan gejala halusinasi, mengendalikan
halusinasinya. penyebab halusinasi, dll) halusinasi yang terjadi
C. Diskusikan dengan keluarga pada pasien.
tentang cara merawat pasien
jika sudah pulang kerumah.

22
 XIX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. M
No. RM : 01-95-xx
Ruangan : Intensif Pria
Diagnosa 26 Mei 2021 paraf 27 Mei 2021 paraf 28 Mei 2021 paraf 29 Mei 2021 paraf

keperawatan
Gangguan Implementasi Implementasi Implementasi Implementasi
Persepssi Sensori : SP 1 : SP 1: SP 2: SP 2:
Halusinasi 09:00 1. BHSP 09:00 1. Mengidentifikasi 09:00 1. Mengevaluasi 09:00 1. Mengevaluasi
Pendengaran. 09.10 2. Mengidentifikas respons klien masalah dan masalah dan latihan
jenis halusinasi terhadap latihan sebelumnya
09:15
klien halusinasi sebelumnya 2. Melatih cara
09:15
09.15 3. Mengidentifikasi 2. Melatih klien cara 2. Melatih cara mengontrol
09:30
isi halusinasi klien mengontrol halusinasi mengontrol halusinasi dengan
09.20 4. Mengidentifikasi dengan menghardik halusinasi dengan berbincang dengan
frekuensi a. Menutup telinga berbincang dengan orang lain
halusinasi klien b. Memejamkan orang lain 10:00 3. Membimbing klien
09.25 5. Mengidentifikasi mata 10:00 3. Membimbing memasukkan jadwal
situasi yang c. Dan berkata pada klien memasukkan kegiatan harian
menimbulkan hati jika suara jadwal kegiatan SP 3:
halusinasi tersebut tidak ada. harian 10:20 1. Mengevaluasi
10:00
09.30 6. Mengidentifikasi 3. Membimbing klien SP 3: masalah dan latihan
respons klien memasukan dalam 10:20 1. Mengevaluasi sebelumnya
terhadap halusinasi jadwal harian masalah dan 10:45 2. Melatih klien cara
7. Melatih klien cara latihan mengontrol
10:00
mengontrol SP 2: sebelumnya halusinasi dengan

23
 halusinasi dengan 1. Mengevaluasi 2. Melatih klien cara kegiatan (yang bisa
10:15
menghardik masalah dan 10:45 mengontrol dilakukan klien)
8. Membimbing klien latihan halusinasi dengan 3. Membimbing klien
11:00 memasukan dalam sebelumnya kegiatan (yang 10:50 memasukkan jadwal
jadwal harian 2. Melatih cara bisa dilakukan kegiatan harian
mengontrol halusinasi klien)
10:30
dengan berbincang 3. Membimbing
dengan orang lain 10:50 klien memasukkan
3. Membimbing klien jadwal kegiatan
memasukkan jadwal harian
kegiatan harian

24
 XX. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. M
No. RM : 01-95-xx
Ruangan : Intensif Pria
Diagnosa Hari 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4
Keperawatan

Gangguan persepsi S: klien mengatakan mendengar S: klien mengatakan masih S:Klien mengatakan sudah S: klien mengatakan suara-suara
sensori : Halusinasi suara bisikan tapi tidak jelas pada mendengar suara bisikan tapi tidak kadang-kadang mendengar suara- itu sudah jarang muncul
Pendengaran malam hari. jelas pada malam hari. suara yang menyuruhnya pergi
dari rumah dan pergi tanpa arah O:
O: O: tujuan.. - Klien kooperatif
- klien ngomel-ngomel - Klien kooperatif - Klien sudah jarang
sendiri - Klien sudah jarang O: melamun
- Gelisah melamun - Klien kooperatif - Klien sudah tidak
- Klien kadang diam- diam - Klien berbaur dengan - Klien sudah jarang gelisah lagi.
sendiri. temannya melamun - Klien mau berbaur
- Klien tampak - TTV - Klien berbaur dengan dengan temannya
melamun. TD:120/80 mmhg temannya - TTV
- Klien susah tidur N: 95 x/menit - TTV TD:120/80 mmhg
TTV : S: 36,4oC TD:120/70 mmhg N: 91 x/menit
TD:110/80 mmhg RR: 19 x/menit N: 89 x/menit S: 36,6oC
N: 97 x/menit SPO2 : 98% S: 36,0oC RR: 19 x/menit
S: 36,2oC RR: 21 x/menit SPO2 : 99%
RR: 20 x/menit A: Gangguan persesi sensori : SPO2 : 98%
SPO2 : 99% halusinasi pendengaran A: Gangguan persesi sensori :
P: ulangi sp 2 poin 2-3 lanjutkan A: Gangguan persesi sensori : halusinasi pendengaran
A: Gangguan persesi sensori : Sp 3 halusinasi pendengaran P: ulangi sp 3 poin 2-3
P: ulangi sp 3 poin 2-3  Melatih klien cara
halusinasi pendengaran  Melatih klien cara
P: mengulangi SP 1 poin 6-8 mengontrol halusinasi  Melatih klien cara mengontrol halusinasi
lanjut SP 2 dengan menghardik mengontrol halusinasi dengan kegiatan (yang
 Mengidentifikasi dengan kegiatan (yang bisa dilakukan klien)
 Membimbing klien

25
 respons klien terhadap memasukan dalam jadwal bisa dilakukan klien)  Membimbing klien
halusinasi harian  Membimbing klien memasukkan jadwal
 Melatih klien cara  Mengevaluasi masalah memasukkan jadwal kegiatan harian
mengontrol halusinasi dan latihan sebelumnya kegiatan harian
dengan menghardik  Melatih klien cara
 Melatih klien cara mengontrol halusinasi
mengontrol halusinasi dengan kegiatan (yang
dengan menghardik bisa dilakukan klien)
 Mengevaluasi masalah  Membimbing klien
dan latihan memasukkan jadwal
 Melatih cara mengontrol kegiatan harian
halusinasi dengan
berbincang

26
 JADWAL KEGIATAN HARIAN

Nama Klien : Tn. M

Bulan / Tahun : Mei 2021

No. RM : 01.95.xx

Waktu
No Kegiatan
(wita) 25 26 27 28
1. 06.00 Bangun pagi dan M M M M
membersihkan tempat
tidur
2. 06.30 Mandi pagi M M M M
3. 06.45 Berpakaian M M M M
4. 07.00 Minum obat pagi dan D D D D
Sarapan pagi
5. 08.00 Bercakap-cakap dengan M M M M
pasien lain
6. 08.10 Latihan mengontrol D D D D
halusinasi dengan cara
menghardik
7. 10.00 Membagikan makanan M M M M
tambahan (snack)
8. 11.00 Latihan mengontrol D D D D
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan
orang lain
9. 12.15 Minum obat siang dan D D D D
membagikan makan
siang.
10. 13.15 Tidur siang T T T T
11. 15.00 Bangun tidur M M M M
12. 16.00 Mandi sore M M M M
13. 19.00 Minum obat malam M M M M
14. 20.00 Makan malam M M M M
15. 20.45 Bercakap-cakap M M M M
16. 21.00 Tidur malam M M M M
Keterangan :

M : Dilakukan secara mandiri

D : Dilakukan dengan dibantu
T : Tidak dilakukan

27