Data Klien
Diagnosa : Post partum normal
Tanggal masuk/waktu : 24 Maret 2017/ 14.30 WIB
No. R.M. : 000.896
Klien Suami Struktur Keluarga
Nama : Ny S Nama : Tn Y Alamat : CisomangBarat
Umur : 38 th Umur : - Struktur keluara : Keluarga Inti
Agama : Islam Agama : Islam Status pernikahan : menikah
Pendidikan : SMP Pendidikan: SD Lingkungan tempat tinggal: Padat Penduduk /
Suku : Sunda Suku : Sunda pedesaa
Bangsa :WNI Bangsa : WNI
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
c. Riwayat menyusui
Urutan Asi Tidak
No Usia PASI Alasan
Anak Eklusif Asi
1. 2 Klien mengatkan anaknya tidak berikan
2. 3 ASI selama 6 bulan secara lengkap
karena, tidak mengetahui tentang manfaat
3. 4
dari Asi Ekslusif
d. Riwayat KB
No Jenis KB yang Waktu Keluhan
digunakan pemakaian
1 KB Suntik 6 bulan Klien mengatakan tidak ada keluhan selama
menggunakan KB suntik.
e. Riwayat ginekologi: (X) infertilitas, (X) infeksi, (X) PMS, (X) endometriosis, ()
polip serviks, lain-lain Abortus
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini:
Klien mengatakan masih merasa lemas dan sedikit nyeri pada bagian perut
terutama dibagian vagina, nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk dan masih sulit untuk
melakukan aktifitas seperti miring kiri dan miring kanan. Nyeri dirasa ketika hendak
bergerak, skala nyeri klien 2, nyeri berkurang saat posisi terlentang.
Thorax
Dada Lesi ada ( ) tidak () Masalah keperawatan:
- Bentuk simetris (), tidak ( ) Paru: bronkovesikuler (), wheezing ( ), ( ) defisit perawatan diri
- Retraksi interkosta (), tidak ( ) ronchi ( ), krekleas ( ) ( ) gangguan pola nafas
- Payudara: simetris (), tidak ( ) Jantung : bunyi teratur (), tidak ( ) ( )
Benjolan ( ) Puting susu menonjol (), Ketiak : pembesaran kelenjar ( ), tidak () ( )
tidak ( ) Keluhan : klien mengatakan tidak ada
kolostrum () Hiperpigmentasi areola () keluhan pada bagian dada klien.
Konsistensi : keras ( ) tidak ( )
Abdomen
- Bentuk : datar/flat ( ), Keadaan jahitan SC : Masalah keperawatan:
membuncit/protuberant (), ( ) Striae gravidarum linea gravidarum ( ( ) defisit perawatan diri
cekung/concave ( ), tegang (), ) ( ) resiko infeksi
rounded/membulat ( ) lain-lain ( ) jaringan parut ( ) ( ) infeksi
- TFU: 1 jari diatas pusat. Vesika urinaria teraba keras ( ) tidak ( ) () nyeri abdomen
posisi: medial Bising usus ( )
- kontraksi uterus: kuat Keluhan : klien mengatakan bagian perut
- Diastasis rectus abdominis (X) masih terasa nyeri dengan skla nyeri 2
rentang (0-10).
Genitalia
- Perineum: utuh - Hemoroid (X) derajat.......... lokasi ........ Masalah keperawatan:
- REEDA sign ( )hemoroid ( ), varises ( ), berapa lama .......... ( ) defisit perawatan diri
- Lochea : rubra Nyeri: ya/tidak ( ) resiko infeksi
Jumlah : 150 cc - Pembesaran kelenjar bartolini tidak ( ) infeksi
Konsistensi: sedikit cair bercampur lendir Keluhan :klien mengatakan agak sedikit ( )
bau () nyeri pada bagian alat kelaminnya, nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk.
Extremitas
- Bentuk : simetris ( ), tidak ( ) - Edema ( -- ), varises (-- ), refleks Masalah keperawatan:
- Pembengkakan lipat paha: ada ( ), tidak patela (+ ) ( ) infeksi
() - Homans sign (- ) ( ) intoleransi aktivitas
- Perabaan: panas ( ) dingin ( ) normal () Keluhan : klien mengatakan tidak ada ( ) kerusakan mobilitas
keluhan pada bgian extremitas baik atas
maupun bawah.
Kulit
- Turgor: menurun ( ), lembab (), kering Keluhan :klien mengatakan kulitnya sedikit Masalah keperawatan:
() Texture: licin ( ), keriput (), kasar ( tidak nyaman karena sedikit kering. () defisit perawatan diri
) ( ) gangguan integritas
- Lesi ( ) kulit
Interaksi sosial
Keluarga yang diminta pertolongan saat persalinan: Pusat informasi pendukung untuk merawat bayi
suami/mertua/orangtua/sodara kandung/sodara ipar dan masa postnatal:
Suami ( ) mertua ( ) orangtua () sodara kandung
Bantuan suami dalam merawat bayi positif / negatif ( ) sodara ipar ( ) tetangga ( ) petugas kesehatan
........................................................................................ () pusat kesehatan ( ) buku-buku ( ) internet ( ).
....
Dukungan keluarga terhadap persalinan positif Cara mendapatkan sarana pelayanan kesehatan
Klien mengatakan keluarga sangat mendukung untuk memenuhi kebutuhan saat terjadi perubahan
terhadap persalinan klien dengan mempersiapkan status kesehatan:
kebutuhan persalinan klien. Puskesmas () tempat praktek petugas kesehatan
swasta ( ) RS ( ) Menelepon petugas kesehatan ( )
Dukungan keluarga terhadap perawatan anak positif
Klien mengatakan dukungan keluarga terhadap
perawatan anaknya baik, karena kebiasaan sejak anak
pertamanya selalu ada bantuan untuk menjaga dan
merawat anaknya, dan harapan klien untuk anak ini
pun sama.
No Therapi Dosis
1. Vitamin Zat besi (Fe)
2. Vitamin K
3. Antasida
4. Paracetamol 500mg
Pengelompokan data
Do:
- Klien tampak meringis ketika
miring kanan/kiri
- TTV: TD: 110/80 mmHg, Nadi:
88x/menit
Ds: Proses persalinan Kurang perawatan
- Pasien mengatakan badan terasa diri
lemas, kulit kepala terasa gatal,
dan badan terasa tidak nyaman
seperti terasa kering.
Do:
- Pasien tampak lemas, rambut
tampak kusam dan rontok, kulit
terlihat kering.
Nama : Ny.S
Umur : 38 Tahun
Ruang rawat : Puskesmas DPT Cikalong Wetan
500mg oral
2. 25 Dx. Kurang perawatan diri berhubungan Setelah diberikan 1. Libatkan keluarga untuk 1. Menjaga kebersihan diri pasien
Maret dengan proses persalinan asuhan keperawatan membantu pasien dalam
selama 1x 24 jam perawatan diri : 2. Meningkatkan sirkulasi dan aliran
2017 Ds: Pasien mengatakan badan terasa perawatan diri
lemas, kulit kepala terasa gatal, dan memandikan pasien di darah ke ekstremitas bawah
terpenuhi dengan
badan terasa tidak nyaman seperti tempat tidur. .
Kriteria :
terasa kering. 3. Mobilisasi bertahap mengurangi
Do: Pasien tampak lemas, rambut 1. Pasien
tampak kusam dan rontok, kulit mengatakan tidak 2. Anjurkan pasien untuk keluhan yang dirasakan pasien.
terlihat kering. lemas mobilisasi dini secara
2. Pasien bertahap. 4. Mengetahui kesehatan pasien
mengatakan untuk memudahkan intervensi.
3. Bantu pasien untuk
badan terasa
mobilisasi dari tidur-
segar
duduk-berdiri dan jalan.
3. Pasien bisa
mandi sendiri di
4. Observasi tekanan darah
kamar mandi
pasien.
4. Tekanan darah:
100/70-120/80
Pasien tampak
segar
3. 20 Dx : Kurang pengetahuan berhubungan Setelah dilakuakan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Untuk mengetahui pengetahuan klien
maret pemberian asi ekslusif tindakan keperawatan
klien 2. Memberikan informasi kepada klien
2017 Ds : Klien mengatakan ini kehamilan 30 menit, klien
2. Berikan pendidikan 3. Memberikan informasi dan
pertamanya. mengetahui tentang
: klien mengatakan belum proses persalinan yang kesehatan mengenai asi pemgetahuan klien
mengetahui tentang persalinan. akan dihadpinya,
esklusif. 4. Mengakuratkan informasi yang
Do : Klien tampak cemas ketika ditanya ditandai dengan :
3. Jelaskan dampak jika tidak disampaikan.
tentang persalinan. 1. Klien mampu
mengetahui tentang mengetahui tentang asi 5. Mengetahui sejauh mana klien
proses persalinan.
ekslusif mengetahui akan Pendidikan
2. 20 Maret Dx.Kep kurang pengetahuan berhubungan 20 maret S : klien mengatakan sudah mengerti
2017 dengan proses persalinan. 2017 tentang proses persalinan yang
09.13 Mengkaji Kaji tingkat pengetahuan klien akan dihadapi klien.
Rs/ klien mengatakan bahwa ini hamil 09.40 O : klien tampak mengerti
pertamanya dan tidak tahu akan proses persalinan. A : interveni dihentikan
Ro/ klien tampak cemas
P :-