ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

T
DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RUANG NEORISTI RSUD R. SOEDJATI PURWODADI

OLEH:

RINI PUJILESTARI
NIM : 62019040261

JURUSAN PROFESI KEPERAWATAN (NERS)

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.T
DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RUANG NEORISTI RSUD R SOEDJATI PURWODADI

Nama Mahasiswa : Rini Pujilestari

Nim : 62019040261
Hari/tanggal : Selasa,5 Nopember 2019
Tempat Praktek : Ruang Neoristi RSUD R.Soedjati Purwodadi

A.PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Bayi Ny.T
Umur : 0 th 0 bln 0 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kalirejo RT 5 RW 1 Wirosari
Tanggal masuk RS : 5 Nopember 2019 Pukul 12.05 WIB
NO. Rm : 00510605
Diagnosa Medis : Neonatus BBLR Suspect Asfiksia
b. Identitas penanggung Jawab
Nama : Tn.H
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh serabutan
Alamat : Kalirejo RT 5 RW 1 Wirosari
Hubungan dengan pasien : Ayah

2.RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Bayi menangis pelan,reflek hisap lemah,berat bayi 2100 gram, panjang badan 46 cm dengan
gangguan napas, frekuansi 54 x/menit, sesak.
b. Riwayat penyakit sekarang
Bayi lahir pada tanggal 5 Nopember 2019 di RSUD R Soedjati Purwodadi secara operasi caesar
di usia kehamilan 41 minggu dengan berat badan lahir 2100 gram.Setelah lahir bayi menangis
pelan,dengan nilai afgar score 6-7-8 (asfiksia sedang) ,oleh karena itu bayi sekarang di pindah
ke ruang neoristi untuk mendapat tindakan lebih lanjut.
 c. Riwayat penyakit dahulu
Bayi baru lahir langsung di bawa ke neoristi untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut
d. Riwayat penyakit keluarga
Ibu bayi mengatakan waktu SD pernah terjatuh yang berpengaruh terjadi pembengkakan
limfa.Ibu bayi juga menderita anemia grafis.Bayi Ny T adalah anak ke 3.Ny T dengan riwayat
obstetri G3P1A1.
e. Riwayat Alergi
Bayi belum ada riwayat alergi.
f. Genogram

X X

Keterangan:
: Perempuan : Garis perkawinan

: Laki-laki : Pasien

- - - - - - : Tinggal 1 rumah

: Garis keturunan

3.POLA FUNGSIONAL (MENURUT VIRGINIA HENDERSON )

a. Pola pernapasan
Saat ini pasien terpasang O2 nasal kanul 1 liter/menit
b. Kebutuhan nutrisi
Saat ini pasien mendapat diit ASI 5cc/3 jam melalui selang OGT.

c. Kebutuhan eliminasi
Pasien BAB 3-5x sehari dengan konsistensi warna hitam,lembek cair,bau khas feces bayi. BAK
menggunakan pampers dan di gantisekitar 6 jam sekali dan terisi dan di gantisekitar 6 jam
sekali dan terisi ±100 cc
d. Kebutuhan Istirahat dan tidur
Pasien terlihat sering tidur dan bangun jika lapar dan merasa kotor setelah BAB dan BAK,rata-
rata tidur per hari yaitu 20-22 jam
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman.
Pasien merasa tidak nyaman di saat BAB dan BAK dan membutuhkan pertolongan perawat
jaga untuk memganti pampersnya.
f. Kebutuhan berpakaian
Pasien masi di inkubator dan hanya menggunakan pampers saja.
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Pasien berada di inkubator
h. Kebutuhan personal hygiene
Kebutuhan personal hygiene seluruhnya tergantung kepada perawat.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Pasien seharian banyak tidur. Bergerak masih terbatas,tonus otot lemah.
 j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Ibu pasien bisa mengunjungi,melihat dan menyentuh bayinya saat berkunjung meskipun bayi
dalam incubator.sedangkan ayahnya tidak boleh melihat bayinya karena sudah aturan dari pihak
RS.
k. Kebutuhan spiritual :-
l. Kebutuhan bekerja:-
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi:-
n. Kebutuhan belajar:-

4.PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemas,kurang aktif,menangis lemah,
perawatan dalam inkubator.
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-Tanda Vital :
- Nadi : 120 x/menit
- Pernapasan : 54 x/menit
- Suhu : 36º C
d. Kepala : Fontanel anterior lunak,wajah simetris,
rambut hitam.
e. Wajah : bentuk wajah oval, tidak ada tanda-tanda mongoloid.
f. Mata : Simetris antara kanan dan kiri,sklera tidak ikhterik.
g. Hidung : Terpasang O2 nasal 1 liter/menit
h. Mulut : Reflek hisap lemah,terpasang selang OGT ,
Mukosa kering.
i. Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada luka.
j. Leher : Reflek tonik neck normal
k. Dada :
 Paru
Inspeksi : Gerakan pernapasan kanan-kiri simetris
RR : 54 x/menit
Palpasi : Rabaan gerak pernapasan simetris
Perkusi : Redup/Dullnes
Auskultasi : Ronchi
 Jantung
Inspeksi : Tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba dengan getaran
Perkusi : Tak terkaji
Auskultasi : BJ I &II reguler, tidak terdengar gallop
l. Abdomen :
Inspeksi : Pusar insersi ditengah,buncit.
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien
Perkusi : Tidak kembung
Auskultasi : Peristaltik usus 18 x/menit
m. Genetalia : Jenis kelamin laki-laki,testis sudah turun,anus
normal
n. Ekstremitas
Atas : Lengkap,tidak ada kelainan
Bawah : Lengkap,tidak ada kelainan,kaki terpasang SPO2,
akral sedikit dingin.
 5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laborat
Tanggal pemeriksaan 5 Nopember 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi :
HB 18,7 gr/dl 15,2-23,6
Leko 14570 /uL 9400-34000
Trombo 179.000 /uL 217.000-497.000
Eritrosit 5.53 10^6 /uL 4-6,8
Hitung jenis lekosit:
Basofil 0 % 0-1
N.Batang 0 % 3-5
N.segmen 96 % 17-60
Limfosit 15 20-70
%
Monosit 9 1-11
%
Eosinofil 0 1-5
Kimia klinik : %
GDS 391 30-60
Mg/dl

Tanggal pemeriksaan 6 Nopember 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
GDS 84 Gr/dl 30-64

Tanggal pemeriksaan 7 Nopember 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin Total 12,10 mg/dl <6
Bilirubin Direk 0,40 mg/dl 0-0,2
Bilirubin Indirek 11,7 mg/dl < 0,25

b. Radiology :-
c. EKG :-
d. Terapy Medis :
- Infus D 5 % 8 tpm
- O2 Nasal kanul 1 liter/menit
- Inj C Gluconas 2x1 cc
- Inj Gentamicin 1x10 mg
- Inj Ampicillin 2x100 mg
e. Diit : Diit ASI tiap 5 cc/ 3 jam melalui selang OGT.
A.ANALISA DATA

NO HARI/TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

(DS&DO)
1 Selasa5 -11-2019 DS :- Thermoregulasi tidak Jaringan lemak sub
Jam 14.00 WIB DO :
efektif kutis tipis
- Akral sedikit dingin
- Timbunan lemak sub
kutis tipis
- Berat badan Lahir
2100 gram
- Suhu Tubuh 36ºC
- Perawatan dalam
 inkubator
2 Selasa,5-11-2019
Jam 14.00WIB DS:- Ketidakseimbangan Lemahnya reflek hisap
DO :
nutrisi : kurang dari
- Terpasang selang OGT
- Reflek hisap lemah kebutuhan
- Terpasang infus D5%
8 tpm
- BB 2100 gram
3 Selasa,5-11-2019
DS :-
Jam 14.00 WIB Penumpukan cairan di
DO:
Ketidakefektifan jalan
- Terpasang O2 nasal 1 rongga paru
nafas
liter/menit
- RR : 54 x/menit
- Nadi : 120 x/menit
- Px fisik dada dan paru
didapatkan retraksi
dinding dada derajat 1
(ringan),
- Perkusi paru dulnes
- Auskultasi paru ronchi

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan di rongga paru
2. Thermoregulasi tidak efektif berhubungan dengan timbunan lemak sub kutan tipis
3. Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan lemahnya
refleks hisap
C . INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Hari/Tgl/ DX TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Jam KEP
1 Selasa, dx1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 NIC : Air way management
5/11/2019 x 24 jam diharapkan klien dapat bernafas dengan 1. Pertahankan kepatenan 1. Aliran O2 menurunkan
14.30 WIB adekuat jalan nafas dengan sesak napas pada bayi.
NOC : Respiratory status : ventilation memasang O2 nasal
Kriteria hasil: kanul dengan kecepatan
Indikator Skala aliran 1 liter/menit.
Awal Tujuan
- Bernafas mudah 2 5
2. Buka jalan napas dengan 2. Untuk pertahankan
mengekstensikan kepala kepatenan jalan napas
- Tidak ada suara 2 5
tambahan 3. Pantau status pernafasan 3. Status pernapasan

- Ekspansi dada simetris 2 5 dan oksigenasi sesuai menggambarkan

- Irama nafas normal dengan kebutuhan. keadaan pola napas bayi.

- Tanda – tanda vital 2 5 4. Lakukan section jika 4. Untuk menghilangkan

dalam batas normal perlu sekret yang menyumbat

Kett : saluran napas.
1 : Tidak pernah menunjukan 5. Untuk mengetahui sedini
2 : Jarang menunjukan mungkin adanya tanda-
5. Monitor VS
3 : Kadang menunjukan tanda bahaya umum.
4 : Sering menunjukan 6. Untuk mengetahui
6. Auskultasi suara napas
5 : Selalu menunjukan adanya suara napas
tambahan
2 Selasa, 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 NIC : Temperature
5-11-2019 x 24 jam diharapkan kesetabilan suhu tubuh bayi regulation 1. Memantau
15.30 WIB dapat dipertahankan 1. Monitor VS. ketidakabnormalan
NOC :Thermoregulation tubuh
Kriteria hasil : 2. Tanda hipotermia dan
Indikator Skala 2. Monitor suhu kulit setiap hipertermia diamati
Awal Tujuan 2 jam. dengan mengukur suhu
1. Suhu kulit berada dalam 2 4
kulit.
rentang 36,5C-37,5C.
3. Warna kulit kemerahan

2. Tidak ada tanda-tanda 2 4 3. Monitor warna kulit menunjukkan suhu kulit

hipotermia/hiperthermi yang meningkat.

Kett : 4. Mencegah ketidak
1 : Tidak pernah menunjukan 4. Pertahankan suhu Box seimbangan suhu tubuh
2 : Jarang menunjukan dengan mengatur secara bertahap pada
3 : Kadang menunjukan ventsi /pintu box dan bayi.
4 : Sering menunjukan pertahankan suhu 36C. 5. Respon adanya
5 : Selalu menunjuka 5. Monitor tanda-tanda peningkatan
hipertermi dan hipotermi. metabolisme maka tjd
peningkatan kebutuhan
oksigen.
3 Selasa, 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Nutrition Management
5-11-2019 3x24 jam diharapkan diharapkan nutrisi pasien 1. Monitor jumlah nutrisi 1. Untuk mengetahui
16.30 WIB terpenuhi yang masuk baik oral sedini mungkin
NOC : Nutritional status : Food and fluid intake maupun enteral. adanya tanda-tanda
Kriteria hasil 2. Berikan nutrisi melalui bahaya.
Indikator Skala OGT 8 x 5 cc untuk hari 2. Bayi mungkin
Awal tujuan pertama/tiap 3 jam mengalami pengeluaran
1. Adanya peningkatan 2 4
penurunan BB yang
berat badan
2. Menunjukkan 2 4 3. Monitor berat badan bayi drastis

peningkatan fungsi 3. Memantau

menelan peningkatan/penurunan
3. Tidak terjadi penurunan 2 4 4. Monitor turgor kulit. BB
berat badan yang 4. Turgor kulit baik sebagai
berarti. salah satu indikator
Kett :
keberhasilan tindakan
1 : Tidak pernah menunjukan
5. Monitor mual dan 5. Memantau kemungkinan
2 : Jarang menunjukan
muntah. adanya uotput yang
3 : Kadang menunjukan
berlebih
4 : Sering menunjukan
6. Memantau jumlah intake
5 : Selalu menunjukan
6. Monitor kalori dan intake yang diperlukan
nutrisi.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TGL DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON TTD

JAM KEP
Selasa dx.1 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan S : -
5-11-2019 memasang O2 nasal dengan kecepatan aliran `1 O : Terpasang O2 Nasal dengan aliran oksigen 1
14.30 WIB liter/menit. liter/menit
2. Mengatur posisi ekstensi kepala S : -
O : Bayi menangis lemah, posisi kepala ekstensi
3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi S:-
sesuai dengan kebutuhan. O : Pasien masih sesak, O2 nasal lancar 1 lt/menit
4. Memonitor Vital Sign S : -
O : VS : RR 67x/menit, N 143x/menit, S : 36,6oC

5. Mengauskultasi suara napas S : -

O : Bayi terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler,
ada suara napas tambahan (ronchi)
15.00 WIB dx.2 1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam. S : -
O : VS : RR 67 x/menit, N 143x/menit, S : 36,6oC
2. Monitor warna kulit S:-
O : Warna kulit normal
3. Pertahankan suhu Box dengan mengatur S:-
ventilasi /pintu box dan pertahankan suhu O : Suhu inkubator stabil 36 C
36C.
S:-
 4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi

16.15 WIB dx.3 S:

1. Monitor jumlah nutrisi yang masuk baik oral O : Jumlah nutrisi yang masuk ASI 5 cc dan infus
maupun enteral. D 5 % 8 tpm
S:-
2. Memberikan nutrisi melalui OGT 8 x 20 cc O : Nutrisi masuk via OGT, ada residu 3 cc
Untuk hari ketiga/tiap 3 jam S:-
3. Monitor berat badan bayi O : Berat badan masih 1930 gr
S:-
4. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa O : By Ny.T belum banyak beraktifitas
dilakukan. S:-
O : Turgor kulit kurang elastis
5. Monitor turgor kulit. S : Keluarga bayi Ny. T mengatakan By Ny.T tidak
mual/muntah
6. Monitor mual dan muntah. O : Tampak By.Ny.R tidak mual dan gumoh/mutah
S:-
O : Intake nutrisi yang sudah masuk 40 cc ASI
7. Monitor kalori dan intake nutrisi. lewat OGT dan infus D5 % 30 cc/5 jam

Rabu, dx.1 S :-
6/11/2019 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas O : Terpasang O2 nasal dengan aliran oksigen 1
14.30 WIB dengan memasang O2 nasal dengan liter/menit
kecepatan aliran 1 liter/menit. S : -
 2. Mengatur posisi ekstensi kepala O : Bayi menangis pelan, posisi kepala ekstensi
S:-
3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi O : Pasien masih sesak, O2 lancar 1 lt/menit
sesuai dengan kebutuhan. S : -
4. Memonitor VS O : VS : RR 58x/menit, N 141x/menit, S : 36,5oC
S : -

5. Mengauskultasi suara napas O : Bayi terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler,
ada suara napas tambahan (ronchi)

15.30 WIB dx.2

1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam. S : -

O : VS : RR 54 x/menit, N 141x/menit, S : 36,5oC

2. Monitor warna kulit S:-

O : Warna kulit normal

3. Pertahankan suhu Box dengan mengatur S:-

ventilasi /pintu box dan pertahankan suhu O : Suhu inkubator stabil 36 C

36C.
S:-
4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi
16.00 WIB dx.3
S:
1. Monitor jumlah nutrisi yang masuk baik oral O : Jumlah nutrisi yang masuk susu 75 cc dan
maupun enteral. infus D 5 % 8 tpm

S:-
 2. Memberikan nutrisi melalui OGT 8 x 20 cc O : Nutrisi masuk via OGT, ada residu 2 cc
Untuk hari ketiga/tiap 3 jam S:-
O : Berat badan naik 2200 gr
3. Monitor berat badan bayi S:-
O : By Ny.T belum banyak beraktifitas
4. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
S:-
5. Monitor turgor kulit. O : Turgor kulit kurang elastis
S:-
O : Tampak By.Ny.T tidak mual dan gumoh/mutah
6. Monitor mual dan muntah.

S:-
O : Intake nutrisi yang sudah masuk 75 cc ASI
7. Monitor kalori dan intake nutrisi.
lewat OGT dan infus D 5 % 8 tpm

Kamis, dx.1 S : -
7-11-2019 O : Terpasang O2 nasal dengan aliran oksigen 1
1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
14.30 WIB liter/menit
memasang head box dengan kecepatan aliran 1
S : -
liter/menit.
O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi
2. Mengatur posisi ekstensi kepala
S:-
O : Pasien tidak terlihat sesak , O2 lancar 1 lt/menit
3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi
S : -
sesuai dengan kebutuhan.
O : VS : RR 60x/menit, N 142x/menit, S : 36,2oC

4. Memonitor VS
 S : -
5. Mengauskultasi suara napas O : Bayi terlihat tidak sesak napas, Suara napas
vesikuler, tidak ada suara napas tambahan (ronchi)

15.00 WIB dx.2 S : -

1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam. O : VS : RR 42 x/menit, N 142x/menit, S : 36,2oC
S:-
O : Warna kulit normal
2. Monitor warna kulit
S:-
3. Pertahankan suhu Box dengan mengatur ventilasi
O : Suhu inkubator stabil 36 C
/pintu box dan pertahankan suhu 36C.

S:-
O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi
4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

17.00 WIB dx.3 S: -

O : Jumlah nutrisi yang masuk ASI 75 cc dan
1. Monitor jumlah nutrisi yang masuk baik oral
infus D 5 % 8 tpm
maupun enteral.
S:-
O : Nutrisi masuk via OGT, ada residu 1 cc
2. Memberikan nutrisi melalui OGT 12 x 15 cc
S:-
Untuk hari ketiga/tiap 2 jam
O : Berat badan turun 1930 gr
3. Monitor berat badan bayi
S:-
O : By Ny.T belum banyak beraktifitas
4. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
 S:-
5. Monitor turgor kulit.
O : Turgor kulit kurang elastis

S : Keluarga bayi Ny.T mengatakan By Ny.T tidak

6. Monitor mual dan muntah.
mual/muntah
O : Tampak By.Ny.T tidak mual dan gumoh/mutah
S:-
7. Monitor kalori dan intake nutrisi.
O : Intake nutrisi yang sudah masuk 75 cc ASI
lewat OGT dan infus D 5 % 8 tpm

- - -
E . EVALUASI KEPERAWATAN

No. HARI/TGL/JAM DX EVALUASI TTD

KEP
1. Selasa, 5-11-2019 dx.1 S:-
Jam 15.30 WIB O:
- K/U cukup
- Warna kulit kemerahan (tidak sianosis), menangis pelan
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Suara nafas vesikuler
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi.
- Ada retraksi dinding dada derajat 1 (ringan)
- RR= 54 x/menit.
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Saat ini
- Bernafas mudah 2 5 2
- Tidak ada suara tambahan 2 5 2
- Ekspansi dada simetris 2 5 2
- Irama nafas normal 2 5 2
- Vital sign dalam batas normal 2 5 2

P : Lanjutkan intervensi
2. Selasa,5-11-2019 dx.2 S :-.
Jam 16.30 WIB O:
 - Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,50C.
- Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 143 x/menit, RR = 67 x /menit,
dan S = 36,6 0C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
1. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C- 2 4 4
37,5C.
2. Tidak ada tanda-tanda hipertermia 2 4 4

P : Pertahankan intervensi

3 Selasa,5-11-2019 dx.3 S:-

Jam 17.00 WIB O:
- Intake dan output seimbang.
- Warna kulit kemerahan, turgor kulit membaik meskipun sedikit masih kurang elastis
- Intake ASI 15 cc/2 jam
- Bayi masih terlihat lemah.
- BBL = 2100 gram, BB saat ini = 2100gram
A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi.
Indikator Skala
Awal tujuan Akhir
1. Adanya peningkatan berat badan 2 4 2
 2. Menunjukkan peningkatan fungsi 2 4 3
menelan
3. Tidak terjadi penurunan berat badan 2 4 2
yang berarti.
P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan
ASI tiap 2 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.

No. HARI/TGL/JAM No. DX EVALUASI (SOAP) TTD

1. Rabu,6-11-2019 dx.1 S:-

Jam 16.00 WIB O:
 - K/U cukup
- Warna kulit kemerahan (tidak sianosis), menangis kuat
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Suara nafas vesikuler
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi.
- Ada retraksi dinding dada derajat 1 (ringan)
- RR= 64 x/menit.
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Saat ini
- Bernafas mudah 2 5 2
- Tidak ada suara tambahan 2 5 2
- Ekspansi dada simetris 2 5 2
- Irama nafas normal 2 5 2
- Vital sign dalam batas normal 2 5 2

P : Lanjutkan intervensi

2. Rabu,6-11-2019 dx.2 S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat.

Jam 16.15 WIB O:
- Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,5 0C.
- Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 141 x/menit, RR = 64 x /menit,
dan S = 36,5 0C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
 Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
3. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C- 2 4 4
37,5C.
4. Tidak ada tanda-tanda hipertermia 2 4 4

P : Pertahankan intervensi

3 Rabu 6-11-2019 dx.3 S : Ibu mengatakan bayinya BB belum tambah

Jam 16.30 WIB O:
- Intake dan output seimbang.
- Warna kulit kemerahan, turgor kulit membaik meskipun sedikit masih kurang elastis
- Intake ASI 20 cc/3 jam
- Bayi masih terlihat lemah.
- BBL = 2100 gram, BB saat ini = 2200 gram
A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi.
Indikator Skala
Awal tujuan Akhir
4. Adanya peningkatan berat badan 2 4 2
5. Menunjukkan peningkatan fungsi 2 4 3
menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan 2 4 2
yang berarti.
P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan
ASI tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.
No. HARI/TGL/JAM No. DX EVALUASI (SOAP) TTD

1. Kamis, 7-11-2019 dx.1 S :-

Jam 16.00 WIB O:
- K/U cukup
- Warna kulit kemerahan (tidak sianosis), menangis kuat
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Suara nafas vesikuler
- Tidak terdapat suara nafas tambahan ronchi.
- Tidak ada retraksi dinding dada
 - RR= 60 x/menit.
A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Saat ini
- Bernafas mudah 2 5 2
- Tidak ada suara tambahan 2 5 2
- Ekspansi dada simetris 2 5 2
- Irama nafas normal 2 5 2
- Vital sign dalam batas normal 2 5 2

P : Pertahankan intervensi

2. Kamis, 7-11-2019 dx.2 S :-

Jam 16.20 WIB O:
- Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,2 0C.
- Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 142 x/menit, RR = 60 x /menit,
dan S = 36,2 0C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
5. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C- 2 4 4
37,5C.
6. Tidak ada tanda-tanda hipertermia 2 4 4

P : Pertahankan intervensi
3 Kamis, 7-11-2019 dx.3 S:-
Jam 16.30 WIB O:
- Intake dan output seimbang.
- Warna kulit kemerahan, turgor kulit membaik meskipun sedikit masih kurang elastis
- Intake ASI 15 cc/3 jam
- Bayi masih terlihat lemah.
- BBL = 2100 gram, BB saat ini = 1980gram
A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi.
Indikator Skala
Awal tujuan Akhir
7. Adanya peningkatan berat badan 2 4 2
8. Menunjukkan peningkatan fungsi 2 4 3
menelan
9. Tidak terjadi penurunan berat badan 2 4 2
yang berarti.
P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan
ASI lewat OGT tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.