LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL CARE SPONTAN

RSUD DR. ADHYATMA, MPH
SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

Dosen Pengampu : Ns. Yuni Astuti, M.Kep

DISUSUN OLEH :
TANTRI SURYANI
20101440117088

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV / DIPONEGORO
SEMARANG
2019
KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
Persalinan spontan (eustosia) adalah suatu proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin dan plasenta) yang sudah cukup bulan, melalui jalan lahir
(pervaginam), dengan kekuatan ibu sendiri atau tanpa bantuan (Manuaba,
2018).
Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum ada tanda-
tanda persalinan (Meuthia, 2009). Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput
ketuban secara spontan satu jam atau lebih sebelum terjadinya persalinan
(Manuaba, 2015).
Dan uraian diatas maka persalinan spontan dengan ketuban pecah dini
adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang sudah
cukup bulan melalui jalan lahir (pervaginam) dan dengan kekuatan ibu sendiri
disertai ketuban pecah dini yaitu pecahnya ketuban sebelum munculnya tanda-
tanda persalinan.

B. ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain :
1. Penurunan kadar progesteron :
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di dalam darah,
tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron menurun sehingga timbul
his.
2. Teori oxytosin :
Pada akhir kehamilan kadar oxytocsin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim.
 3. Keregangan otot-otot :
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya
teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk
mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya
kehamilan makinteregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
4. Pengaruh janin :
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang
peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari
biasa.
5. Teori Prostaglandin :
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu
sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa
Prostaglandin F2 danE2 yang diberikan secara intra vena, intra dan
extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur
kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya kadar Prostaglandin
yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu
hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.

C. TANDA PERMULAAN PERSALINAN

1. Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP)
terutama pada primi para.
2. Perut kelihatan lebih besar /melebar, fundus uteri menurun.
3. Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian
bawah janin.
4. False labair pain yaitu perasaan sakit diperut dan pinggang karena adanya
kontraksi lemah dari uterus.
5. Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lendir, darah
dari vagina (bloedy show).
D. TANDA DAN GEJALA INPARTU
1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak
kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih
hebat.
2. Keluar lendir dan darah lebih banyak.
3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap.

E. PATOFISIOLOGI
Untuk menentukan pecahnya ketuban ditentukan dengan kertas lakmus.
Pemeriksaan pH dalam ketuban adalah asam, dilihat apakah memang air
ketuban keluar dari kanatis serviks dan adalah bagian yang pecah. Pengaruh
terhadap ibu karena jalan janin terbuka dapat terjadi infeksi intraportal.
Peritoritis dan dry labour. Ibu akan merasa lelah, suhu naik dan tampak gejala
infeksi intra uterin lebih dahulu sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan
meninggikan mortalita dan morbiditas perinatal. Setelah ½ jam ketuban pecah
tidak terjadi persalinan spontan (partus lama) maka persalinan diinduksi.
Persalinan dibagi menjai 4 kala yaitu :
1. Kala I dimulai dari pada saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10
cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase. Fase laten (8 jam) servik membuka
sampai 5 cm dan fase aktif (7 jam) servik membuka diri 3 sampai 10 cm
kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.
2. Kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir, proses
ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3. Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post
partum.
F. MANIFESTASI KLINIK
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilan klien mungkin
lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak
lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap
lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti
memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih
mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks
karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.
1. Persalinan palsu
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi penurunan fundus
uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan :
1) Kontraksi braxton hicks.
2) Ketegangan dinding perut.
3) Ketegangan ligamentum rotandum.
4) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah.
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang.
2) Dibagian bawah terasa sesak.
3) Terjadi kesulitan saat berjalan.
4) Sering miksi (beser kencing).
c. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu
terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron, dan
memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron
makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
yang lebih sering sebagai His palsu.
Sifat His permulaan (palsu) :
 1) Rasa nyeri ringan dibagian bawah.
2) Datangnya tidak teratur.
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda.
4) Durasinya pendek.
5) Tidak bertambah bila beraktivitas.
2. Persalinan sejati
Terjadi His persalinan, His persalinan mempunyai sifat :
a. Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan.
b. Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar.
c. Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks.
d. Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.
e. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda). Dengan His persalinan
terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
f. Pendarahan dan pembukaan.
g. Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikal
lepas.
h. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagain ketuban baru pecah menjelang pembukaan
lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung
dalam waktu 24 jam.
G. PATHWAY
H. KOMPLIKASI
Menurut Wiknjosostro (2015) komplikasi adalah sebagai berikut :
1. Perdarahan masa nifas.
Perdarahan postpartum atau perdarahan pasca persalinan adalah
perdarahan dengan jumlah lebih dari 500ml setelah bayi lahir. Ada dua
jenis menurut waktunya, yaitu perdarahan dalam 24 jam pertama setelah
melahirkan dan perdarahan nifas. Perdarahan post partum dalam 24 jam
pertama, kondisi terus dipantau, salah satunya untuk mengetahui apakah
terdapat perdarahan post partum. Sementara itu, perdarahan masa nifas
dapat terjadi ketika sudah tidak berada di rumah sakit lagi. Oleh karena itu
harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan post partum.
2. Infeksi paska persalinan (post partum).
Infeksi post partum adalah infeksi yang terjadi setelah ibu melahirkan.
Keadaan ini ditandai oleh peningkatan suhu tubuh, yang dilakukan pada
dua kali pemeriksaan, selang waktu enam jam dalam 24 jam pertama
setelah persalinan. Jika suhu tubuh mencapai 380C dan tidak ditemukan
penyebab lainnya (misalnya bronchitis), maka dikatakan bahwa telah
terjadi infeksi post partum. Infeksi yang secara langsung berhubungan
dengan proses persalinan adalah infeksi pada rahim, daerah sekitar rahim,
atau vagina. Infeksi ginjal juga terjadi segera setelah persalinan.
3. Ruptur uteri.
Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim tidak
utuh. Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian ruptur uteri, misalnya
ibu yang mengalami operasi caesar pada kehamilan sebelumnya. Selain
itu, kehamilan dengan janin yang terlalu besar, kehamilan dengan
peregangan rahim yang berlebihan, seperti pada kehamilan kembar, dapat
pula menyebabkan rahim sangat teregang dan menipis sehingga robek.
4. Trauma perinium.
Perinium adalah otot, kulit, dan jaringan yang ada diantara kelamin dan
anus. Trauma perinium adalah luka pada perinium sering terjadi saat
 proses persalinan. Hal ini karena desakan kepala atau bagian tubuh janin
secara tiba-tiba, sehingga kulit dan jaringan perinium robek.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium rutin (HB dan urinalisis serta protein urine).
2. Pemeriksaan ultrasonografi.
3. Pemantauan janin dengan kardiotokografi.
4. Amniosentesis dan kariotiping.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGAKJIAN
1. Pengkajian kala I
a. fase laten
1) Integritas ego : senang atau cemas.
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
a) Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dan keparahan
b) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-
30detik.
3) Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada
umbilicus.
4) Seksualitas :
a) membrane makin tidak pecah.
b) Cerviks dilatasi 0–4 cm bayi mungkin pada 0
(primigravidarum) atau dari 0- ±2 cm( multigravida ).
c) Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda (“show”),
kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir.
b. fase aktif
1) Aktivitas/istirahat :dapat menunjukan bukti kelelahan.
2) Integritas ego :
a) dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.
b) ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan
atau melakukan teknik relaksasi.
3) Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5-5 menit berakhir 30-
40 menit.
4) Keamanan :
a) irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi
vertex.
b) Denyut jantung janin ( DJJ ) bervariasi dan perubahan periodik
umumnya tramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi
abdominal, dan gerakan janin.
 5) Seksualitas :
a) dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8cm ( 1,5 cm/jam
miltipara, 1,2 cm/jam nulipara ).
b) Perdarahan dalam jumlah sedang.
c) janin turun ±1-2 cm dibawah tulang iskial.
c. Fase transisi
1) Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal klien,
nadi meningkat.
2) Integritas ego :
a) perilaku peka.
b) munkin mengalami kesulitan mempertahankan control.
c) memerlukan pengingat tentang pernafasan.
d) mungkin amnestik, dapat menyatakan “ saya tidak tahan lagi “.
3) Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal
(janin pada posisi posterior).
4) Makanan/ cairan : terjadi mual muntah.
5) Nyeri / ketidaknyamanan:
a) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60
detik.
b) Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen / sakral.
c) Dapat menjadi sangat gelisah.
d) Menggeliat-geliat karena nyeri / ketakutan.
e) Tremor kaki dapat terjadi.
6) Keamanan :
a) DJJ terdengar tepat diatas simphisis pubis.
b) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat ( sirkulasi uterus
terganggu ) atau deselerasi awal.
7) Seksualitas :
a) Dilatasi serviks dari 8-10 cm.
b) Penurunan janin +2 - +4 cm.
c) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan.
2. Pengkajian kala II
a. Aktivitas / istirahat:
1) Laporan kelelahan.
2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik
relaksasi.
3) Letargi.
4) Lingkaran hitam di bawah mata.
b. Sirkulasi: TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi.
c. Integritas ego:
1) Respon emosional dapat direntang dan perasaan
fear/irritation/relief/ joy.
2) Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknyaseperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
d. Eliminasi:
1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan
uterus.
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan
selama upaya mendorong.
e. Nyeri / ketidaknyamanan:
1) Dapat merintih atau meringis selama kontraksi.
2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum.
4) Kaki gemetar selama upaya mendorong.
5) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan
berakhir 60-90 detik.
6) Dapat melawan kontraksi, khusunya bila ia tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
f. Pernafasan : frekuensi pernafasan meningkat.
g. Keamanan :
 1) Diaphoresis sering terjadi.
2) Bradikardia janin ( tampak saat deselerasi awal pada pemantau
elektrik ) dapat terjadi selama kontraksi ( kompresi kepala ).
h. Seksualitas :
1) Serviks dilatasi penuh ( 10 cm ) dan penonjolan 100 %.
2) Peningkatan perdarahan pervaginam.
3) Penonjolan rektum atau perineal dengan turunnya janin.
4) Membran dapat rupturbila masih utuh.
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kotraksi.
3. Pengkajian kala III
a. Aktivitas / istirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai
keletihan.
b. Sirkulasi :
1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali
normal dengan cepat.
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anestesi.
3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah
jantung.
c. Makanan / cairan: kehilangan darah normal 250-300cc.
d. Nyeri / ketidaknyamanan: dapat mengelih tremor kaki/menggigil.
e. Keamanan:
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya
robekan atau laserasi.
2) Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f. Seksualitas:
1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya 1-5 mnt setelah melahirkan bayi.
2) Tali pusat memanjang pada muara vagina.
4. Pengkajian kala IV
a. Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan/keletihan,
mengantuk.
b. Sirkulasi :
1) Nadi biasanya lambat ( 50-70 dpm), karena hipersensitivitas vagal
2) Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia/anestesi, atau meningkat pada respons terhadap
pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan ( HKK)
3) Edema bila ada, mungkin dependen( mis, ditemukan pada
ekstermitas bawah ), atau dapat meliputi ekstermitas atas dan
wajah, mungkin umum ( tanda-tanda HKK ).
4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sempai 400-
500ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria.
c. Integritas ego :
1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; mis, eksitasi
atau perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan), atau kecewa.
2) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol; dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera padaneonatal.
d. Eliminasi :
1) Hemoroid sering ada dan menonjol.
2) Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter
urinarius terpasang.
3) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliaran urinarius, dan/atau cairan I.V. diberikan selama
persalinandan kelahiran.
e. Makanan/cairan :dapat mengeluh haus, lapar, atau mual.
f. Neurosensori :
 1) Sensasi dan gerakkan ekstermitas bawah menurun pada adanya
anesthesia spinal atau analgesia kaudal/epidural.
2) Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukan terjadinya atau
menetapnya hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja, atau
klien primipara)
g. Nyeri/ketidaknyamanan: dapat melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber; mis, setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot
tremordengan “ menggigil “.
h. Keamanan :
1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit ( pengerahan tenaga,
rehidrasi).
2) Perbaikan episiotomiutuh, dengan tepi jaringan merapat.
i. Seksual :
1) Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus.
2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap,
dengan hanya beberapa bekuan kecil ( sampai ukuran plam kecil ).
3) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas.
4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara.
5) Payudara lunak, dengan putting tegang.
j. Penyuluhan/pembelajaran : catat obat-obatan yang diberikan, termasuk
waktu dan jumlah.
k. Pemeriksaan diagnostik: hemoglobin/hematokrit ( HB/HT ), jumlah
darah lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai
indikasi dari temuan fisik.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus.
b. Resiko tinggi cidera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan.
 c. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan hormonal.
d. Resti kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
hipoksia jaringan janin.
e. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan pada jarinan sekitar.
f. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
aliran balik vena.
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan.
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukkan,
perdarahan.
3. Kala III
a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kurangnya intake, muntah diaphoresis.
b. Resiko tinggi cidera pada ibu berhubungan dengan kesulitan dalam
pelepasan plasenta.
4. Kala IV
a. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/ peningkatan
perkembangan anggota keluarga.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik.
c. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kala I
a. Nyeri akutberhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan : nyeri dapat berkurang
Hasil yang diharapkan :
1) Mengidentifikasi/ menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri
atau ketidaknyamanan.
2) Melaporkan nyeri berkurang.
 3) Tampak rileks atau tenang diantara kontraksi
Intervensi :
1) Kaji derajat nyeri melalui isyarat verbal dan nonverbal. Kaji
implikasi pribadi dan budaya dari nyeri.
2) Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.
3) Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas uterus.
4) Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi di atas
simfisi pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok
saraf.
5) Berikan informasi tenang ketersediaan analgesik, respons / efek
samping biasanya (klien dan janin), dan durasi efek analgetik pada
lampu atau sitiuasi penyerta.
6) Berikan analgesik seperti alfaprodin hidroklorida (Nisentil) atau
meperidin hidroklorida (Demerol) dengan kekuatan tranquilizer
dengan IV atau IM yang dalam di antara kontraksi, bila
diindikasikan.
b. Resiko cidera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan,
hiperkapnea.
Tujuan : diharapkan resiko cidera janin tidak terjadi.
Hasil yang diharapkan :
1) Djj dalam batas normal.
2) Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya
Intervensi :
1) Lakukan pemeriksaan Leopold, maneuver untuk menentukanposisi
janin dan presentasi.
2) Pantau DJJ baik secara manual atau elektronik, perhatikan variasi
DJJ.
3) Catat kemajuan persalinan.
4) Inspeksi perineum ibu.
5) Berikan perawatan perineal pada ibu sesuai protokol atau perintah.
6) Posisikan pasien miring kiri.
 7) Kolaborasi pemberian oksigen.
c. Perubahan elimunasi urin berhubungan dengan perubahan hormonal
Tujuan: meningkatkan dan memudahkan kemajuan dalam persalinan
Hasil yang diharapkan :
1) Mengosongkan kandung kemih dengan tepat.
2) Bebas dari cidera kandung kemih
Intervensi:
1) Palpasi diatas simpisis pubis.
2) Catat dan bandingkan masukan dan haluran.
3) Anjurkan upaya berkemih yang sering, sedikitnya setiap 1-2 jam.
4) Posisikan klien tegak, alirkan air kran, cucurkan air hangat di atas
perineum, atau biarkan klien meniup gelembung melalui sedotan.
5) Ukur suhu dan nadi, perhatikan peningkatan.
6) Kateterisasi sesuai indikasi.
d. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan
dengan perubahan suplai darah.
Tujuan : resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin tidak
terjadi.
Hasilyang diharapkan :
1) Menunjukan DJJ dan variabilitas denyut per denyut dalam batas
normal.
2) Bebas dari efek- efek merugikan.
Intervensi :
1) Kaji adanya faktor maternal / kondisi yang menurunkan utero
plasenta.
2) Pantau DJJ setiap 15-30 menit.
3) Periksa DJJ segera bila ketuban pecah dan periksa 5 menit
kemudian.
4) Anjurkan klien tirah baring bila bagian tirah baring tidak masuk.
5) Perhatikan dan catat warna, jumlah amnion saat ketuban pecah.
 e. Resti penumpukan curah jantung berhubungan dengan penurunan
aliran darah.
Tujuan : resiko tinggi penumpukan curah jantung tidak terjadi.
Hasil yang diharapkan :
1) TTV dalam batas normal.
2) DJJ dalam batas normal.
Intervensi :
1) Kaji TTV diantar kontraksi.
2) Perhatikan adanya dan luasnya edema.
3) Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.
4) Catatan masukan dan haluran parenteral dan oral secara akurat.
5) Tes urine, ukur berat jenis, dan kadar albumin.
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan
Tujuan : nyeri akut tidak terjadi
Hasil yang diharapkan:
1) Mengungkapkan penurunan nyeri.
2) Menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol nyeri
Intervensi :
1) Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya.
2) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
3) Berikan informasi dan dukungan berhubungan dengan kemajuan
persalinan.
4) Anjurkan klien untuk upaya meneran.
5) Pantau penonjolan parineal dan metal, pembukaan muara vagina.
6) Bantu klien memiliki posisi optimal untuk meneran.
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukkan,
perdarahan
Hasil yang diharapkan :
1) Klien bebas dari tanda dehidrasi dan rasa haus.
2) Haluaran urine adekuat, membran mukosa lembab.
 Intervensi :
1) Ukur masukan dan haluran.
2) Pantau suhu klien.
3) Kaji DJJ dan data dasar; perhatikan perubahan periodik dan
variabilitas.
4) Berikan cairan peroral atau parenetral.
5) Lepaskan pakaian yang berlebih, lindungi dari menggigil.
3. Kala III
a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kurangnya intake, muntah diaphoresis.
Tujuan : mempertahankan volume cairan
Hasil yang diharapkan :
1) Klien menunjukan TD, nadi dalam batas normal.
2) Bibir lembab, tidak kering.
3) Mata tidak cekung.
Intervensi :
1) Pantau tanda-tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih atau
syok.
2) Monitor TTV.
3) Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
4) Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
5) Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
setelah melahirkan.
Tujuan : meningkatkan rasa nyaman
Hasil yang diharapkan : mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi
nyeri
Intervensi :
1) Bantu dengan penggunaan tehnik relaksasi selama perbaikan
pembedahan, bila tepat.
2) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
 3) Ganti pakaian dan linen yang basah.
4) Beri selimut penghangat.
5) Bantu dalam perbaikan episiotomi, bila perlu.
4. Kala IV
a. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan
perkembangan anggota keluarga.
Tujuan : meningkatkan kesatuan dan ikatan keluarga
Hasil yang diharapkan :
1) Menggendong bayi, saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan.
2) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.
Intervensi :
1) Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa
bayi, lebih disukai bersentuhan kulit dengan kulit.
2) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi.
3) Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku
untuk menunjukan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.
4) Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau
kurang minat/kedekatan.
5) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien
dan keyakinan/praktek budaya.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik.
Tujuan : mencegah atau mengontrol perdarahan
Hasil yang diharapkan :
1) Menunjukkan tanda-tanda vital stabil dalam batas normal.
2) Mendemonstrasikan kontraksi uterus yang kuat pada umbilikus,
aliran lokhial sedang dan tidak ada bekuan.
Intervensi :
1) Tempatkan klien pada posisi rekumben.
2) Catat lokasi dan kosistensi fundus setiap 15 mnt, dan catat temuan.
 3) Dengan perlahan masase fundus bila lunak ( menonjol ).
4) Kaji kepenuhan kandung kemih diatas simfisis pubis.
5) Kaji jumlah, warna, dan sifat aliran lokhial setiap 15 mnt.
6) Kaji TD dan nadi setiap 15 menit.
7) Kolaborasi dalam pemberian oksitosin atau preparat ergot.
c. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis.
Tujuan : meningkatkan kenyamanan
Hasil yang diharapkan :
1) Mengungkapkan reduksi rasa ketidaknyamanan/nyeri
2) Menunjukan postur dan ekspresi wajah rileks.
Intervensi :
1) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan.
2) Beri informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pasca partum.
3) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi.
4) Kaji adanya tremor kaki atau tubuh atau gemetar yang
tidakterkontrol.
5) Lakukan tindakan kenyamanan (mis, memandikan klien ).
6) Ajarkan penggunaanteknik pernafasan/relaksasi.
7) Posisi atau reposisi klien sesuai kebutuhan.
8) Berikan lingkungan yang tenang.
9) Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai kebutuhan.
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2017. Buku Kesehatan Ibu dan Anak. Jakarta. Depertemen Kesehatan
RI.
Manuaba, IBG, dkk.2017. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta. EGC
Manuaba, IBG. 2018. Konsep Obstetri dan Ginekologi Sosial Indonesia. Jakarta.
EGC
Manuaba. IBG. 2015. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana untuk Bidan. Jakarta. ECG
Meuthia. Ino, 2009 kehamilan resiko tinggi http/www.medicaltrol.com
Rochjati, Poedji. Skrining Antenatal Pada Ibu Hamil. Surabaya. Airlangga
Universitas Press.
Royston, Erica, 2014. Pencegahan Kematian Ibu Hamil. Jakarta. Binarupa Aksara.
Wiknjosastro, H, 2015. Ilmu Kebidanan.. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo,