LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN INTRAPARTUS

A. KONSEP DASAR PERSALINAN

1. Pengertian
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
(Waspodo, 2002)
Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap.
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)
(Manuaba, 2002).

2. Etiologi
Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga
menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan his.
Saat hamil terjadi keseimbangan antara estrogen dan progesterone, sehingga
kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan
progesteron menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis
posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. Kontraksi
Braxton Hicks akan menjadi kekuatan dominan saat mulainya persalinan, oleh
karena itu makin tua kehamilan, frekuensi kontraksi makin sering.

Oksitosin diduga bekerja bersama atau melalui prostaglandin yang makin

meningkat mulai dari umur kehamilan minggu ke - 15. Di samping itu faktor gizi ibu
hamil dan ketegangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk
dimulainya kontraksi rahim. Berdasarkan uraian tersebut di atas dapat dikemukakan
beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan, yaitu :

a. Teori keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu
Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat
mulai
 b. Teori penurunan progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana
terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan
dan buntu.
Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim sensitif
terhadap oksitosin
Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat
penurunan progesteron tertentu
c. Teori oksitosin internal
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior
Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah
sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks.
Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka
oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat mulai
d. Teori prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu
yang dikeluarkan oleh desidua
Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot
rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan
Prostaglandin dianggap merupakan pemicu terjadinya persalinan
e. Teori hipotalamus - pituitari dan glandula suprarenalis
Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi
kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus. Teori ini
dikemukakan oleh Liggin 1973.
Malpar pada tahun 1993 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya
kehamilan kelinci berlangsung lebih lama
Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin,
induksi (mulainya persalinan)
Dari percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan antara
hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan
Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan

3. Mekanisme Persalinan
1. Engagement
 Diameter biparietal melewati PAP
 Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
 Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan
 Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang pada
PAP-flexi ringan.
2. Descent (turunnya kepala)
 Merupakan turunnya presentasi pada inlet
Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :
 Tekanan cairan ketuban
 Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
 Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
 Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
 Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah - tengah jalan lahir, tepat
antara symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama
tinggi.
 Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis /
agak kebelakang mendekati promontorium
 Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan
 Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium

3. Fleksi
Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix,
dinding panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan :
ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito
bregmatica (9.5) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm).
Ukuran - ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :
1. Suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi
belakang kepala.
2. Oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi puncak kepala
3. Oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi
4. Submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi muka
5. Bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala
6. Bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan kanan
4. Putaran Paksi Dalam
Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan
lahir (bidang tengah dan PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang
PBP
 Terjadi bersamaan dengan majunya kepala
Rotasi muka - belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.

Sebab - sebab putaran paksi dalam

Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian
terendah dari kepala
Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling
sedikit terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara
m. levator ani kiri dan kanan
Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter
anteroposterior.
5. Extensi
Defleksi kepala
Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas
Kekuatan pada kepala : mendesak ke bawah & tahanan dasar panggul
sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.
Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.

6. Putaran Paksi Luar

Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung anak,
untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam
Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka - belakang PBP.

7. Ekspulsi
Bahu depan sampai di bawah symphisis dan menjadi hypomoclion untuk
kelahiran bahu belakang
Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah
dengan paksi jalan lahir.
a. Kala persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
1. Kala I
 Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). persalinan kala satu dibagi menjadi
2 fase yaitu :
a. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4
cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
b. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam
waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks
membuka dari 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm),
biasanya dengan kecepatan 1 cm perjam pada primigravida atau lebih
dari 1 cm hingga 2 cm perjam pada multigravida dan terjadi penurunan
bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
 Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan
waktu 2 jam
 Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam
waktu 2 jam
 Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm
dalam waktu 2 jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida
pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi
akan terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda
antara pada primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri
internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar
dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada
multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri
internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam
saat yang sama.

2. Kala II
 Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala
pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
c. Perineum terlihat menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
e. Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil
pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
a. Pembukaan serviks telah lengkap
b. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina

3. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
a. Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus
secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga
uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi
plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan
ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal
kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan
turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
b. Tanda – tanda lepasnya plasenta
 Perubahan ukuran dan bentuk uterus
 Tali pusat memanjang
 Semburan darah tiba – tiba

4. Kala IV

Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan

postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang
dilakukan, antara lain :
  Tingkat kesadaran ibu
 Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
 Kontraksi uterus
 Terjadinya perdarahan

Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak

melebihi 400 - 500 cc

4. Pemeriksaan Fisik
Kala I :
Minta mengosongkan kandung kemih
Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
Nilai tanda – tanda vital (TD, nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.

Kala II :
Tekanan darah meningkat
Kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
Servik dilatasi penuh (10 cm)

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

Kala III :
Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
Inspeksi
Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.
Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.

Kala IV :
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
Payudara lunak dengan puting tegang

5. Pemeriksaan Dalam
Kala I :
Pendataran servik
Pembukaan servik
Posisi servik
Masuknya kepala
Letak bagian-bagian anak dan posisi janin

Kala II :
Servik dilatasi penuh (10 cm)

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

KALA I
1. Pengkajian
Pertama, sapa ibu dan beritahukan tentang apa yang akan dilakukan, jawab dengan
baik setiap pertanyaan ibu, perhatikan tanda – tanda penyulit dan kondisi
kegawatdaruratan.
a. Anamnesa
 Nama, umur, dan alamat
 Gravida dan para
 Hari pertama haid terakhir (HPHT)
 Riwayat alergi obat
  Riwayat kehamilan sekarang
ANC nya
Masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan
Kapan mulai kontraksi
Apakah gerakan bayi masih terasa
Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa?
Kental / encer? Kapan pecahnya?
Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar?
Kapan ibu terakhir makan dan minum?
Apakah ibu kesulitan berkemih?
 Riwayat kehamilan sebelumnya
 Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
 Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, atau nyeri epigastrium)
b. Pemeriksaan fisik
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
c. Pemeriksaan abdomen
 Menentukan tinggi fundus
 Kontraksi uterus
Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
 Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
 Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
 Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d. Pemeriksaan dalam
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga
panggul
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
2. Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Tindakan
a. Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan
suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama kala I, tidak
terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120 - 160 x / menit
Tindakan :
1. Kaji DJJ tiap 30 menit
Rasional : untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan
dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan.
2. Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit
Rasional : jika terlentang maka berat janin, uterus, air ketuban akan
menekan vena cava inferior, hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi
darah dari ibu ke plasenta.

b. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama kala I, ibu
diharapkan mampu mengendalikan nyerinya dengan KE ibu
menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis
persalinan
Tindakan :
1. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi,
intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan
yang dirasakan ibu
2. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan individu yang
dinginkan ada
Rasional : Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap
individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman
terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan
(Henderson, 2006)
3. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola
pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
Rasional : memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh
ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya
(Rajan dalam Henderson, 2006)
 4. Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode
Rasional : dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan
rasa nyerinya
5. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di
tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional : nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi
nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena
memaksimalkan curah jantung ibu.

Beberapa teknik pengendalian nyeri :

 Relaksasi
Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom
sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Tindakan
dapat dilakukan dengan menghitung terbalik, bernyanyi, bercerita,
sentuhan terapeutik, akupresur, hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan
terapi music.
 Massage
Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang
dilakukan orang lain. Tindakan massage diduga untuk menutup
“gerbang” guna mencegah diterimanya stimulus nyeri, sentuhan
terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick, 1993).
Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus.

c. Risiko kelelahan berhubungan dengan kebutuhan energy akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama kala I, ibu
tidak mengalami kelelahan dengan KE : N : 60-
80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih
memiliki cukup tenaga
Tindakan :
1. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
 Rasional : nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap
status hidrasi dan energy ibu.
2. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional : dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang
berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
3. Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau
makanan kepada ibu
Rasional : makanan dan asupan cairan yang cukup akan member lebih
banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontrakso atau
kontraksi tidak teratur.

d. Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan

kurangnya informasi yang dimiliki ibu
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 x 60 menit,
diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan KE :
Ibu dapat menyatakan dapat menerima penjelasan perawat
Ibu kooperatif
Tindakan :
1. Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima
informasi
Rasional : Untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan
2. Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh
ibu
Rasional : untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan
terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga
ibu kooperatif
3. Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
Rasional : memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang
sedang dijalani, mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu
tenang yang dapat mempengaruhi intensitas his
4. Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu
Rasional : pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi
motivasi untuk melakukannya lagi
3. Dokumentasi
Pada persalinan kala I sebelum pembukaan serviks perkembangan persalinan dapat
dicatat dalam catatan tersendiri, tapi jika sudah memasuki pembukaan 4 maka
perkembangan persalinan didokumentasikan dalam Partograf, yang bertujuan
untuk :
a. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan
serviks
b. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal
c. Data pelengkap yang terkait pemantauan kondisi ibu, bayi, grafik kemajuan
persalinan, bahan dan obat yang diberikan, pemeriksan lab

Partograf harus digunakan untuk :

a. Semua ibu kala I fase aktif persalinan
b. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas,
klinik, bidan, RS, dll.)
c. Semua penolong persalinan
 Kala II (Pengeluaran)
A. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
 Lingkaran hitam diatas mata.
2. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)

3. Integritas ego

Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya

4. Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.

5. Nyeri / ketidak nyamanan.
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong
 Kontraksi kuat terjadi 1.5-2 menit
6. Pernafasaan

Peningkatan frekwensi pernafaasan

7. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan pendarahan pervaginam
 Membrane mungkin rupture bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

B. Diagnosa dan Intervensi keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentas d/d
dengan pengungkapan, prilaku distraksi (gelisah), wajah menahan nyeri.

Intervensi:
 Identifikasi derajat ketidak nyamanan
 Berikan tanda / tindakan kenyaman seperti perawat kulit, mulut, perineal,
dan alat-alat tenun yang kering
 Bantu klien memilih posisi yang optiomal untuk mengedam
 Pantau tanda vital dan DJJ
 Kalaborasi pemasangan kateter dan anastesi
2. Perubahan curah jantung pada fluktuasi pada aliran balik darah vena d/d
variasi tekanan darah, perubahan frekwensi nadi, penurunan haluaran
urine, bradikardi janin.

Intervensi:
 Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5-15 menit
 Anjurkan klien atau pasangan memilih posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi
 Anjurkan klien untuk inhalasi dan ekhalasiselam upaya mengedam
 Pantau DJJ setiap kontraksi

3. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pola interaksi

hipertonik.

Intervensi :
 Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat
 Bantu klien sesuai kebutuhan
 Kolaborasi episiotomy garis tengan atau media lateral
 Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi

KALA III

1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien.
1. Identitas klien
Nama, umur, alamat, kehamilan ke -, atau jumlah anak.
2. Keluhan saat ini
Keluhan saat pengkajian.
3. Riwayat kesehatan (kehamilan) dahulu
Riwayat perdarahan post partum, riwayat retensio plasenta, riwayat kehamilan
gemeli, komplikasi dalam kehamilan.
4. Riwayat penyakit
Mengalami penyakit seperti DM, hipertensi, asma, atau penyakit keturunan
lainnya.
5. Data bio-psiko
 Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
 Sirkulasi
  Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
 Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
 Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
 Makanan / cairan
Kehilangan darah normal 200 - 300ml.
 Nyeri / ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
 Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.
6. Pemeriksaan fisik
 Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
 Inspeksi
Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
 Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral,
muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia
uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.
2. Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan
dengan plasenta.
3. Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota
keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab).
4. Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
5. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi/kesalahan interpretasi informasi.
 6. Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.

Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan kontraktilitas uterus.
2. Mempertahankan volume cairan sirkulasi.
3. Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir.
4. Mendukung interaksi orang tua - bayi.

4. Implementasi
Sesuai dengan intervensi keperawatan.

5. Evaluasi
1. Tidak terjadi kekurangan volume cairan.
2. Tidak terjadi cedera maternal.
3. Tidak terjadi perubahan proses dalam keluarga.
4. Nyeri berkurang.
5. Pengetahuan pasien bertambah dengan pemberian informasi.
6. Tidak terjadi infeksi.

KALA IV
A. Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :

1. Aktivitas / Istirahat

Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk

2. Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50 – 70 x / menit) karena hipersensitivitas vagal
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin
atau hipertensi karena kehamilan
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),
atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum
(tanda hipertensi pada kehamilan)
  Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
3. Integritas Ego
 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4. Eliminasi
 Hemoroid sering ada dan menonjol
 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5. Makanan / Cairan

Dapat mengeluh haus, lapar, mual

6. Neurosensori

Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya

hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau
pasien primipara)

7. Nyeri / Ketidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah

nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”

8. Keamanan
 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9. Seksualitas
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang
10.Penyuluhan / Pembelajaran
 Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah

11.Pemeriksaan Diagnostik

Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.

Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari
mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut,
vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek - efek
hipertensi saat kehamilan)
2. Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
3. Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota
keluarga
4. PK Perdarahan

C. Intervensi

Prioritas diagnosa keperawatan :

1. Dx 1 : Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari

mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut,
vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan,
efek-efek hipertensi saat kehamilan)
2. Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
3. Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
4. Dx 4 : PK Perdarahan

Intervensi :

1. Dx 1 : Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari

mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut,
vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek
hipertensi saat kehamilan)
Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak
terjadi kekurangan volume cairan.

Kriteria Evaluasi :

 TTV dalam batas normal

 Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan
 Menunjukkan perbaikan episiotomi, luka kering, dan utuh

Tindakan Keperawatan :

 Tempatkan pasien pada posisi rekumben

Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan

pematauan fundus dan aliran vaginal

 Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan

dan lama persalinan tahap II

Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan

pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah

 Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit

Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan

menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak
di umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih
penuh, tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus

 Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit

Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi

pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan
dan merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea.

 Kaji penyebab perdarahan

Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu

histerektomi karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan
sebagainya.

 Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit

Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan

sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi.
 Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap
magnesium sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap
oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap
peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan
hipersensitif vagal setelah kelahiran. Takikardia lanjut dapat disertai
syok.

 Kaji intake dan output cairan

Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar,

dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila
perdarahan berlebihan

 Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan

Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena

perdarahan

 Kolaborasi :
1. Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus
dilakukan segera

Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah

2. Pasang infus IV larutan isotonik

Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena

terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat

3. Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan

kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus
menetap

Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutup

pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan
menurunkan kehilangan darah

4. Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split,

masa protrombin, dan masa tromboplastin

Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan

koagulasi
 5. Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap
sesuai indikasi

Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk

meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok

6. Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi,

evakuasi hematoma, perbaiki laserasi jalan lahir, histerektomi

Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan

konservatif / pemberian oksitosin, pembedahan dapat
diindikasikan

2. Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas

Tujuan : Setelah diberikan askep 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat

mengontrol nyeri, nyeri berkurang

Kriteria Evaluasi :

 Pasien melaporkan nyeri berkurang

 Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
 Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

Tindakan Keperawatan :

 Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian

intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia

Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor - faktor yang

memperberat ketidaknyamanan nyeri

 Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode

pascapartum

Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut

tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri

 Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan

perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid
 Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan
dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan

 Berikan kompres es

Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi

dan menurunkan pembentukan edema

 Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi

sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)

Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih

 Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-

faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain

Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak

seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara,
distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui
meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium

 Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi

Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya

ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase
fundus

 Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat

Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang

melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah
kelelahan yang tidak perlu

 Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan

Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan

menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri

3. Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan

anggota keluarga
 Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam diharapkan keluarga
dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru

Kriteria Evaluasi :

 Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonates memungkinkan

 Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak

Tindakan Keperawatan :

 Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi

Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan

untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional
saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan

 Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu

dalam perawatan bayi, sesuai kondisi

Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan

bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan
aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan
ikatan khusus pada bayi

 Observasi dan catat interaksi bayi - keluarga, perhatikan perilaku untuk

menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus

Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap

wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan
dengan kedekatan antara ibu dan bayi

 Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau

kurang minat / kedekatan

Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah

diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan
penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.

 Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan
bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus
dan lingkungan
 Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk
memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota
baru dalam struktur keluarga.

 Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan
keyakinan / praktik budaya

Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian

ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan
ikatan

 Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran

Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu

ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru
lahir

D. Implementasi

Implementasi sesuai dengan rencana keperawatan yang sudah ditentukan

E. Evaluasi
 Dx 1 : Tidak terjadi kekurangan volume cairan
 Dx 2 : Klien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
 Dx 3 : Keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga baru

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifudin, Prof. dr. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Carpenitto, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.

Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.
Reeder, et al. 1992. Maternity Nursing. Philadelphia : J. B. Lippincott.

Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan Nasional
Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.

Dongoes, M & Moorhouse, M. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2. Jakarta :

EGC

Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

Manuaba, I.B Gde. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana
Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC