LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRAPARTUM PERSALINAN NORMAL

OLEH :

I Putu Agus Marta Opana

NIM. 1102105034

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2014
A. KONSEP DASAR PERSALINAN
1. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan. Partus adalah wanita yang sedang
dalam keadaan persalinan (Manuaba, 2010).
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap(Depkes RI, 2008)
2. ETIOLOGI
Dalam persalinan ada dua hormon yang mempengaruhi dan dominan yaitu:
a. Hormon estrogen : Meningkatkan sensitifitas otot rahim dan memudahkan
penerimaan rangsangan dari luar seperti oxcytoksin, prostaglandin, dan
rangsangan mekanisme.
b. Hormon progesteron : Menurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat
rangsangan dari luar menyebabkan relaksasi otot dan otot polos.
Teori yang menimbulkan adanya persalinan
a. Teori penurunan progesteron : Proses  penuaan plasenta, dimana terjadi
penimbunan jaringan ikat, penyempitan pembuluh darah, sehingga terjadi
kebuntuan menyebabkan produksi progesteron mengalami penurunan.
b. Teori oxcytoksin internal : Keseimbangan progesteron dan estrogen,
meningkatkan pengeluaran oxcytoksin dan mengakibatkan peningkatan
aktivitas kontraksi rahim.
c. Teori prostaglandin : Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 minggu
dikeluarkan decidua dan prostaglandin sebagai pemicu terjadinya persalinan.
(Manuaba, 2010).
3. MEKANISME PERSALINAN
a. Engagement
 Diameter biparietal melewati PAP
  Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
 Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan
 Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang pada
PAP-flexi ringan.
b. Descent (turunnya kepala)
 Merupakan turunnya presentasi pada inlet
 Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :
1) Tekanan cairan ketuban
2) Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
3) Kontraksi diafragma & otot perut (kala II)
4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
 Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir, tepat
antara symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama
tinggi.
 Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis/
agak kebelakang mendekati promontorium
 Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan
 Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium

c. Fleksi
Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix,
dinding panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan :
ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito
bregmatica (9.5) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm).
 Ukuran-ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :
a. suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi belakang
kepala.
b. oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi puncak kepala
c. oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi
d. submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi muka
e. bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala
f. bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan kanan
d. Putaran Paksi dalam
 Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
 Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan
lahir (bidang tengah & PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang PBP
 Terjadi bersamaan dengan majunya kepala
 Rotasi muka-belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.
Sebab-sebab putaran paksi dalam
 Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala
 Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit
terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m.
levator ani kiri dan kanan
 Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.
e. Extensi
 Defleksi kepala
 Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas
 Kekuatan pd kepala : mendesak ke bawah & tahanan dasar panggul
sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.
  Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.
f. Putaran Paksi Luar
 Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung anak,
untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam
 Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka-belakang PBP
g. Ekspulsi
 Bahu depan sampai di bawah symphisis & menjadi hypomoclion untuk
kelahiran bahu belakang
 Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah
dengan paksi jalan lahir

4. KLASIFIKASI
a. Persalinan spontan : bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.
b. Persalinan buatan  : bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat
forceps, vacum, dan sectio caesarea
 c. Persalinan anjuran : bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar
dengan jalan rangsangan yaitu : dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain.
(Manuaba, 2010)
5. MANIFESTASI KLINIS
 Penipisan dan pembukaan serviks
 Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2
kali dalam 10 menit)
 Cairan lender bercampur darah (“show”) melalui vagina
(Depkes RI, 2008)
6. TAHAP-TAHAP PERSALINAN
a. KALA I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol
sampai pembukaan lengkap.Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung
tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan.(Manuaba, 2010).
Kala I persalinan terdiri dari dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif (Depkes RI,
2008).
Fase laten dalam kala I persalinan :
 Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap.
 Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
 Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
Fase aktif dalam kala I persalinan :
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
 Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,
akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm.
 Terjadi penurunan bagian terbawah janin
b. KALA II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009).
Tanda dan gejala kala II persalinan, yaitu sebagai berikut:
 Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
 Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya
 Perineum terlihat menonjol
 Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
 Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata berlangsung
50 menit untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapi hal ini dapat
sangat bervariasi (Manuaba, 2010). Kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot
abdomennya dan posisi bagian presentasi berpengaruh pada durasi kala II .
Beberapa proses kala II persalinan yaitu:
1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik.
2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan
secara mendadak.
3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan
mengejan karena tertekannya pleksus Frankenhauser.
4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga
terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion
berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala
seluruhnya.
5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala
terhadap punggung.
6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan
jalan: kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke
bawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan
bahu belakang, setelah kedua bahu lahir ketika dikait untuk melahirkan sisa
badan, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban (Manuaba, 2010).
c. KALA III
Kala III adalah Periode waktu yang dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada
saat plasenta seluruhnya sudah dilahirkan.Pada kala III, otot uterus
(miometrium)berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah
lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan
ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian
 lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah
uterus atau ke dalam vagina. Tanda-tanda lepasnya plasenta yaitu perubahan
bentuk uterus (uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan
fundus berada di atas pusat), tali pusat memanjang, semburan darah mendadak
dan singkat (Depkes RI, 2008).
Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang
lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan
mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan
penatalaksanaan fisiologis. Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah
utama yaitu :
a. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir
b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali
c. Masase fundus uteri
d. KALA IV
Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dilakukan untuk
mencegah terjadinya syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancam
jiwa.Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam
setelah itu. Observasi dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan
postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita,
pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi
uterus dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. 7 pokok penting yang harus diperhatikan
pada kala 4 :
1) Kontraksi uterus harus baik
2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
4) Kandung kencing harus kosong,
5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity,
Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan,
dan pernapasan)
7) Resume keadaan umum ibu
7. Ciri-Ciri Bayi Baru Lahir Normal
  Umur kehamilan 37-40 minggu
 Bayi segera menangis
 Mengisap ASI dengan baik,
 Tidak ada cacat bawaan
 Berat badan 2500 – 4000 gram
 Panjang badan 48 – 52 cm
 Lingkar dada 30 – 38 cm
 Lingkar kepala 33 – 35 cm
 Frekuensi jantung 120 – 160 kali/menit
 Pernafasan pada menit pertama kira-kira 80 x/menit kemudian turun sampai
40 x/menit.
 Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan terbentuk dan
diliputi verniks caeseosa.
 Genitalia;
 Perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora
 Laki – laki testis sudah turun, skrotum sudah ada
 Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik
 Refleks moro sudah baik, bayi dikagetkan akan memperlihatkan gerakan
tangan seperti memeluk.
 Graff refleks sudah baik, bila diletakkan suatu benda ke telapak tangan maka
akan menggenggam.
 Eliminasi, urin dan mekonium akan keluar dalam 24 jam, pertama mekonium
berwarna kecoklatan(Jitowiyono dan Kristiyanasari, 2010)
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pada Ibu
1) Kala I :
 Nilai keadaan umum, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan,
status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Kaji tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 Minta pasien mengosongkan kandung kemih
 Lakukan pemeriksaan dalam mengenai pendataran servik
  Lakukan pemeriksaan dalam mengenaipembukaan servik
 Lakukan pemeriksaan dalam mengenaiposisi servik
 Lakukan pemeriksaan dalam mengenaimasuknya kepala
 Lakukan pemeriksaan dalam mengenailetak bagian-bagian anak dan posisi
janin
2) Kala II :
 Kaji kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
 Lakukan pemeriksaan dalam mengenaipembukaan servik, servik
mengalami dilatasi penuh(10cm)
 Kaji peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
3) Kala III :
 Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
 Inspeksi
Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
 Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
4) Kala IV :
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang
b. Pada Bayi Baru Lahir (BBL)
1) Pemeriksaan APGAR
Keadaan umum bayi dinilai satu menit setelah lahir dengan menggunakan nilai
Apgar. Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia
atau tidak. Yang dinilai adalah frekuensi jantung (heart rate), usaha nafas
(respiratory effort), tonus otot (muscle tone), warna kulit (colour) dan reaksi
terhadap rangsangan (respone to stimuli) yaitu dengan memasukkan kateter ke
 lubang hidung setelah jalan nafas dibersihkan. Setiap penilaian diberi angka 0,
1, dan 2. Dari hasil penilaian tersebut dapat diketahui apakah bayi normal
(vigorous baby = nilai Apgar 7-10), asfiksia sedang-ringan (nilai Apgar 4-6)
atau bayi menderita asfiksia berat (nilai apgar 0-3). Bila nilai Apgar dalam 2
menit tidak mencapai nilai 7, maka harus dilakukan tindakan resusitasi lebih
lanjut oleh karena bila bayi menderita asfiksia lebih dari 5 menit,
kemungkinan terjadinya gejala-gejala neurologik lanjutan dikemudian hari
lebih besar. Berhubungan dengan itu, penilaian menurut Apgar dilakukan
selain pada umur 1 menit juga pada umur 5 menit (Wiknjosastro dkk,
2007:248-249).
0 1 2 Nilai
Apgar
(NA)
Appearance Badan merah, Seluruh tubuh
Pucat
(warna kulit) ekstrimitas biru kemerah-merahan
Pulse rate
Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari 100
(frekuensi nadi)
Grimace (reaksi Sedikit gerakan
Tidak ada Menangis kuat
rangsangan) mimic (grimace)
Activity (tonus Ekstrimitas dalam
Tidak ada Gerakan aktif
otot) sedikit fleksi
Respiration Lemah/tidak
Tidak ada Baik, menangis
(pernafasan) teratur
Jumlah
Catatan :
NA 1 menit 7-10 : normal tidak perlu resusitasi
NA 1 menit 4-6 : asfiksia sedang bag dan mask ventilation
NA 1 menit 0-3 :asfiksia beratlakukan intubasi
2) Pengkajian Fisik
a) Kepala dan Wajah
- Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caput
succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.
Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan Lingkar
kepala bayi
- Mata :
 Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak ada
kotoran/sekret
- Mulut :
Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang
terbelah, lidahnya rata dan simetris
Palpasi : adanya refleks isap dan menelan, rooting
b) Kulit
Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang khas
terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yang melapisi
janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadi selama 2-4
minggu pertama kehidupan), eritema toksikum (alergi kemerahan yang
terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal), warna
keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau ikterik)
c) Dada
Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
Palpasi : periksa lingkar dada
Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung
d) Abdomen
Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada perdarahan,
pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat atau kemerahan
sekitar tali pusat)
Palpasi : Benjolan, pembengkakan, periksa lingkar perut
e) Genetalia dan anus:
Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan
kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan pada
laki-laki terdapat lubang pada ujung penis), adanya lubang anus pada bayi,
periksa adanya mekonium.
Palpasi : teraba testis di skrotum
f) Ekstremitas :
Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, dan
jumlah jari pada kaki.
Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas
g) Pemeriksaan lainnya
 Timbang berat badan bayi, panjang badan bayi, nadi, dan suhu tubuh bayi.
3) Refleks – Refleks Fisiologis
(Sumber : Hamilton, 1995)
No Refleks Deskripsi Timbul dan durasi
1 Refleks Pelindung
Moro Rangsangan mendadak yang Pada saat lahir,
menyebabkan lengan terangkat ke hilang sekitar usia 2
atas dan ke bawah, terkejut, dan bulan
rileksasi dengan lambat

Menggenggam Bayi menggenggam setiap benda Pada saat lahir,

(Graps) yang diletakkan ke dalam tangannya hilang sekitar usia 2
cukup kuat sehingga dapat bulan
menyebabkan tubuhnya terangkat
Mata berkedip Kelopak mata menutup dan Saat lahir, sepanjang
(Blinking/Kornea) membuka ketika dirangsang dengan kehidupan
cahaya atau sentuhan
Menangis Sakit mendadak, dingin, dan lapar Saat lahir, sepanjang
kehidupan
Babinsky Menggoreskan ujung pensil pada Saat lahir, hingga
tumit ke atas sepanjang sisi lateral umur 1 tahun
telapak kaki, dengan jari
hiperekstensi dan jempol kaki
dorsofleksi
2 Refleks Makan
Menghisap Refleks yang dilakukan bayi apabila Saat lahir, usia 6 – 8
(Suckling) bibir bayi disentuh dengan ujung jari bulan
atau putting susu maka secara
otomatis bayi akan membuka
mulutnya dan menghisap
Rooting Sentuhan pada pipi atau bibir Saat lahir; 6 bulan
menyebabkan kepala menoleh kea
rah sentuhan
Menelan Otot-otot tenggorokan menutup Saat lahir, sepanjang
(Swallowing) trakea dan membuka esophagus kehidupan
ketika makanan berada dalam mulut
Ekstrusi Bila lidah disentuh atau ditekan bayi Saat lahir, harus
 merespon dengan mendorongnya hilang pada umur 4
keluar bulan
3 Refleks Bernapas
Menguap Spontan karena penurunan O2 Saat lahir, sepanjang
kehidupan
Batuk Spontan karena iritasi mukosa jalan Terlihat setelah 24
napas atau adanya benda asing jam, sepanjang
kehidupan

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah
2) Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran
dari janin, plasenta dan uterus.
3) Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ,
daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat
gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

KALA I
1. PENGKAJIAN
a. Data biologis/fisiologis
- Keluhan Utama
- Riwayat Keluhan Utama
b. Riwayat Kehamilan sekarang
- HPHT (hari pertama haid terakhir)
- Pemeriksaan kehamilan
- Imunisasi TT 2 kali (lengkap)
- Pergerakan janin pertama kali dirasakan
- keluhan selama kehamilan
c. Riwayat Keluarga Berencana
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
e. Riwayat Reproduksi
- Riwayat haid (siklus haid, lamanya haid, ada tidaknya dismenore)
- Riwayat ginekologi (ada/tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker, dan
infeksi)
f. Riwayat kesehatan keluarga
g. Pola Gordon
 Istirahat dan Tidur
Frekuensi tidur dan istirahat, kualitas tidur, dan ada tidaknya kesulitan tidur.
 Sirkulasi
Tekanan darah , suhu tubuh, nadi, CRT normal < 2 detik.
 Integritas Ego
Tingkat kecemasan yang dialami selama kehamilan dan persalinan.
 Eliminasi
Frekuensi, konsistensi, warna BAK/BAB.Ada tidaknya bau, lembek/ keras,
perdarahan.
 Makan dan cairan
Porsi makan dan minum, komposisi makanan dan minuman, jenis makanan dan
minuman.
 Kebersihan Diri / Hygiene
Frekuensi merawat kebersihan diri dan hygiene.
 Neurosensori
Fungsi kelima panca indera.
 Nyeri /kenyamanan
Frekuensi nyeri kontraksi dan lamanya kontraksi.
 Pernafasan
 Ada tidaknya gangguan pada sistem pernapasan dan RR.
 Seksualitas
Ada tidaknya gangguan seksual, hubungan dengan suami saat kehamilan.
 Komunikasi dan Sosialisasi
Hubungan dengan keluarga, cara berkomunikasi dan sosialisasi dengan keluarga.
h. Pemeriksaaan khusus obstetrik / Status Obstetricus        
- Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen  mungkin
belum nyata).
- Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan
palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus - pada kehamilan lebih
besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara
fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis). Memantau denyut juantung janin,
menentukan presentasi, memantau kontraksi uterus.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (kontraksi otot-otot uterus)
ditandai dengan mengeluh, wajah klien tampak meringis ,skala nyeri 5 (skala
0 -10), klien tampak memegang area yang nyeri, pasien tampak gelisah TD =
150/80 mmHg, RR=24x/menit, N=110/menit, Suhu = 380C .
b. Kesiapan meningkatkan proses persalinan ditandai dengan melaporkan gaya
hidup (mis.,diet, eliminasi, tidur, latihan gerak, hygiene personal), berspon
secara tepat terhadap awitan persalinan.
c. Ansietas berhubungan dengan muncul perasaan cemas yang diungkapkan
secara verbal ditandai dengan ekspresi ibu yang tidak tenang, keringat dingin.
 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan NIC Label>>Managemen Nyeri
agen cedera fisik (kontraksi otot- keperawatan 6 jam ibu mampu  Lakukan pengkajian nyeri secara
otot uterus) ditandai dengan beradaptasi dengan nyerinya dengan komprehensif yang meliputi lokasi,
mengeluh, wajah klien tampak kriteria hasil : karakteristik, awitan, durasi, frekuensi,
meringis ,skala nyeri 7 (skala 0 Label NOC >> Vital sign kualitas, intensitas atau berat dan faktor
-10), klien tampak memegang  Suhu tubuh klien dalam batas presipitasi
area yang nyeri, pasien tampak normal 36,5 0C- 37,5 0C (skala 5)  Kurangi rasa takut dengan meluruskan
gelisah TD = 150/80 mmHg,  Respiratory rate dalam batas setiap misinformasi
RR=24x/menit, N=110/menit, normal 16-20 x/menit (skala 5) NIC Label>>Manajemen Lingkungan
Suhu = 380C .  Tekanan sistolik klien deviasi  Implementasikan tindakan untuk
ringan (skala 4) kenyamanan fisik seperti menciptakan
 Tekanan diastolik klien deviasi suasana yang nyaman, meminimalkan
ringan (skala 4) stimulasi lingkungan
 Denyut nadi radial dbn 60-100  Ibu bersalin biasanya merasa panas dan
x/menit (skala 5) banyak keringat atasi dengan cara: gunakan
Label NOC >> Pain control kipas angina/AC, Kipas biasa dan
 Klien menyadari onset menganjurkan ibu mandi sebelumnya
terjadinya nyeri dengan baik NIC Label>>Edukasi : Prosedur/perawatan
 Klien dapat menjelaskan  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/
faktor penyebab timbulnya non farmakologis : massage,
 nyeri dengan sering distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan
 Sering menggunakan posisi yang nyaman
pengobatan non farmakologis  Jika ibu tsb tampak kesakitan
untuk meredakan rasa sakit dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
Label NOC >> Pain level lakukan perubahan posisi, sarankan ia
 Klien melaporkan adanya rasa untuk berjalan, dll.
nyeri yang ringan , berkurang  Anjurkan ibu untuk tidak mengejan
dari skala 7 menjadi 5 (0-10) sebelum pembukaan lengkap.
 Klien tidak mengerang atau  Anjurkan ke keluarga untuk mendampingi
menangis terhadap rasa dan melakukan massage pada punggung
sakitnya atau paha ibu
2. Kesiapan meningkatkan proses Setelah diberikan asuhan NIC Label : Intrapartal Care
persalinan ditandai dengan keperawatan selama … x… jam  Kaji tanda-tanda pasien memasuki proses
melaporkan gaya hidup diharapkan klien siap dalam persalinan (kontraksi yang lama dan terus
(mis.,diet, eliminasi, tidur, meningkatkan proses persalinan menerus, keluar darah bercampur lendir,
latihan gerak, hygiene personal), dengan kriteria hasil : keluar air ketuban)
berspon secara tepat terhadap NOC Label : Maternal Status :  Bawa pasien ke area bersalin
awitan persalian. Intrapartum  Siapkan pasien untuk proses persalinan
 Frekuensi kontraksi uterus dbn ( 3  Libatkan keluarga dalam proses persalinan
kali dalam 10 menit)  Lakukan pemeriksaan Leopold untuk
 Durasi kontraksi uterus dbn (>20 menentukan posisi janin
detik/kontraksi )
  TD dbn (sistolik : 100-130 mmHg,  Pantau keadaan ibu (TD,HR,RR)
diastolic : 70-80 mmHg)  Pantau keadaan janin (DJJ)
 HR dbn (80-100x/mnt)  Palpasi kontraksi (frekuensi,durasi,
 Kesadaran : compos mentis intensitas)
 Dilatasi serviks sesuai  Pantau adanya nyeri
(nulipara/primigravida : 1cm tiap  Ajarkan posisi yang nyaman untuk
jam, multipara : 1-2cm tiap jam) melahirkan
Fetal Status : Intrapartum :  Ajarkan cara mengurangi nyeri dengan
 DJJ : 120-160 x/mnt masase punggung,aromateraphy,dll
 Warna air ketuban jernih  Edukasikan teknik pernapasan yang
 Presentasi kepala efektif untuk melahirkan
NOC Label : Knowledge : Labor  Edukasikan pada pasien tanda dan gejala
And Delivery kala II (dorongan meneran, tekanan pada
 Klien tahu tanda dan gejala anus/seperti ingin BAB, vulva dan vagina
persalinan membuka)
 Klien tahu Teknik pernapasan
yang efektif saat persalinan
 Klien tahu posisi melahirkan
yang efektif
3. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Anxiety Reduction
muncul perasaan cemas yang keperawatan selama x jam,  Observasi
diungkapkan secara verbal diharapkan ansietas/kecemasan klien adanya tanda – tanda cemas/ansietas
ditandai dengan ekspresi ibu terhadap kondisinya dapat teratasi baik secara verbal maupun nonverbal.
yang tidak tenang, keringat dengan kriteria hasil :  Bantu pasien
dingin. NOC Label : Anxiety Level untuk mengidentifikasi situasi yang
 Mengatakan secara verbal dapat menstimulus kecemasan.
tentang kecemasan  Jelaskan segala
 Mengatakan secara verbal informasi mengenai keadaan pasien
tentang ketakutan  Ajarkan pasien
 Tidak ada kepanikan teknik relaxasi, seperti menarik nafas
NOC Label:Anxiety Self –Control dalam
 Mampu mengurangi penyebab
cemas
 Mengontrol respon cemas
4. EVALUASI
No Diagnose Keperawatan Evaluasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan Klien mampu beradaptasi dengan nyerinya dengan kriteria hasil :
agen cedera fisik (kontraksi Label NOC >> Vital sign
otot-otot uterus) ditandai  Suhu tubuh klien dalam batas normal 36,5 0C- 37,5 0C (skala 5)
dengan mengeluh, wajah klien  Respiratory rate dalam batas normal 16-20 x/menit (skala 5)
tampak meringis ,skala nyeri 5  Tekanan sistolik klien deviasi ringan (skala 4)
(skala 0 -10), klien tampak  Tekanan diastolik klien deviasi ringan (skala 4)
memegang area yang nyeri,
 Denyut nadi radial dbn 60-100 x/menit (skala 5)
 pasien tampak gelisah TD = Label NOC >> Pain control
150/80 mmHg, RR=24x/menit,  Klien menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik
N=110/menit, Suhu = 380C .  Klien dapat menjelaskan faktor penyebab timbulnya nyeri dengan sering
 Klien sering menggunakan tindakan pencegahan
 Sering menggunakan pengobatan non farmakologis untuk meredakan rasa sakit
Label NOC >> Pain level
 Klien melaporkan adanya rasa nyeri yang ringan , berkurang dari skala 7 menjadi 5
(0-10)
 Klien tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya
2 Kesiapan meningkatkan proses Klien siap dalam meningkatkan proses persalinan dengan kriteria hasil :
persalinan ditandai dengan NOC Label : Maternal Status : Intrapartum
melaporkan gaya hidup  Frekuensi kontraksi uterus dbn ( 3 kali dalam 10 menit)
(mis.,diet, eliminasi, tidur,  Durasi kontraksi uterus dbn (>20 detik/kontraksi )
latihan gerak, hygiene  TD dbn (sistolik : 100-130 mmHg, diastolic : 70-80 mmHg)
personal), berspon secara tepat  HR dbn (80-100x/mnt)
terhadap awitan persalinan.
 Kesadaran : compos mentis
 Dilatasi serviks sesuai (nulipara/primigravida : 1cm tiap jam, multipara : 1-2cm tiap jam)
3 Ansietas berhubungan dengan Ansietas/kecemasan klien terhadap kondisinya dapat teratasi dengan kriteria hasil :
muncul perasaan cemas yang NOC Label : Anxiety Level
diungkapkan secara verbal  Mengatakan secara verbal tentang kecemasan
ditandai dengan ekspresi ibu  Mengatakan secara verbal tentang ketakutan
yang tidak tenang, keringat  Tidak ada kepanikan
dingin. NOC Label :Anxiety Self –Control
 Mampu mengurangi penyebab cemas
 Mengontrol respon cemas
KALA II

1. PENGKAJIAN

Pada Ibu

a. Aktivitas/istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
 Lingkaran hitam diatas mata.
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
c. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
e. Nyeri/ketidak nyamanan.
 Dapat merintih/menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum
 Kaki dapatbergetar selama upaya mendorong
 Kontraksi kuat terjadi 1.5-2 menit
f. Pernafasaan
Peningkatan frekwensi pernafaasan
g. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh(10 cm)
 Peningkatan pendarahan pervaginam
 Membrane mungkin rupture bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

Pada Bayi Baru Lahir (BBL)

a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonus

otot, dan refleks.
b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan, lingkar
kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.
c. Pengukuran suhu tubuh
d. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala dan Wajah :
 Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caput
succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.
Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan lingkar
kepala bayi
 Mata :
Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak
ada kotoran/sekret
 Mulut :
Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang
terbelah, lidahnya rata dan simetris
Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting
2) Tubuh :
Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang khas
terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yang melapisi
janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadi selama 2-4
minggu pertama kehidupan), eritema toksikum (alergi kemerahan yang
terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal), warna
keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau ikterik)
3) Dada :
Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
Palpasi : ukur lingkar dada
Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung
4) Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada perdarahan,
pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat atau
kemerahan sekitar tali pusat)
Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut
5) Genetalia dan anus :
 Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan
kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan pada
laki-laki terdapat lubang pada ujung penis), adanya lubang anus pada
bayi, periksa adanya mekonium.
Palpasi : teraba testis di skrotum
6) Ekstremitas :
Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, dan
jumlah jari pada kaki.
Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Pada Ibu
a. Kesiapan meningkatkan proses kehamilan-melahirkan ditandai dengan
proaktif dalam proses kehamilan-melahirkan, melaporkan gaya hidup yang
sesuai dengan persalinan (hygiene, diet, tidur, latihan fisik, berespon
secara tepat terhadap awitan persalinan), memakai teknik yang sesuai
untuk kala persalinan.
b. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan berhubungan dengan
perdarahan , dehidrasi

Pada bayi

c. Risiko asfiksia berhubungan dengan kurangnya pendidikan tentang

keselamatan
 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Kesiapan meningkatkan proses Setelah diberikan asuhan NIC Label : Intrapartal Care
kehamilan-melahirkan ditandai keperawatan selama … x… jam  Kaji tanda dan gejala kala II (dorongan
dengan proaktif dalam proses diharapkan klien siap dalam meneran, tekanan pada anus, perineum
kehamilan-melahirkan, meningkatkan proses persalinan menonjol, vulva dan vagina terbuka)
melaporkan gaya hidup yang dengan kriteria hasil :  Lakukan pemeriksaan dalam untuk
sesuai dengan persalinan NOC Label : Maternal Status : mengetahui adanya bukaan lengkap dan
(hygiene, diet, tidur, latihan Intrapartum presentasi janin
fisik, berespon secara tepat  Kesadaran : compos mentis  Lakukan amniotomy jika ketuban belum
terhadap awitan persalinan),  Ada dorongan meneran pecah.
memakai teknik yang sesuai  Ada tekanan pada anus  Pantau DJJ sebelum dan sesudah
untuk kala persalinan.  Perineum menonjol amniotomy
 Vulva dan vaginan terbuka  Libatkan keluarga/suami selama proses
NOC Label Fetal Status : melahirkan
Intrapartum :  Siapkan pasien untuk proses persalinan
 DJJ : 120-160 x/mnt NIC Label : Birthing
 Warna air ketuban jernih  Jaga privacy pasien

 Presentasi kepala  Beritahukan kepada pasien dan keluarga

NOC Label : Newborn adaption indikasi dilakukannya episiotomy

 Skor APGAR dbn (>7)  Instruksikan pasien untuk bernapas pendek

 Reflek menyusu/menghisap
(sucking reflek) baik
 BB lahir dbn (2500-4000 gram)
 Suhu tubuh bayi dbn (36,5-
37,5oC)
dan relaksasi di sela-sela kontraksi
 Lahirkan kepala janin secara perlahan,
pertahankan tetap flexi sampai tulang
parietal lahir.
 Sokong perineum selama proses
melahirkan
 Lakukan suction jika air ketuban
bercampur mekonium dan bersihkan kepala
setelah kepala lahir
 Bantu melahirkan bahu
 Lahirkan badan dengan perlahan kemudian
sokong bayi
 Klem dan potong tali pusat
 Kaji APGAR skor
NIC Label : Newborn Care
 Bersihkan jalan napas dari mucus setelah
lahir
 Timbang BB dan ukur PB bayi
 Tentukan umur kehamilan
 Bandingkan umur kehamilan dan berat bayi
 Monitor suhu tubuh bayi
  Berikan salep mata bayi
 Pasang penutup kepala dan balut bayi
dengan kain untuk mencegah kehilangan
panas
 Letakkan di bawah radian warmer sampai
suhu stabil, jika perlu
 Lakukan IMD (Inisiasi Menyusui dini) dan
pantau reflek sucking
2 Risiko deficit volume cairan Setelah diberikan asuhan NIC Label : Bleeding precaution
berhubungan dengan keperawatan selama ….x…jam  Monitor tanda dan gejala perdarahan
berhubungan dengan diharapkan pasien tidak mengalami massif dan faktor risiko terjadinya
perdarahan , dehidrasi kekurangan volume cairan, dengan perdarahan
criteria hasil:  Monitor tanda – tanda vital
NOC Label : Blood loss severity  Monitor status hidrasi
 Perdarahan yang nampak  Pantau intake dan output
berkurang  Pantau darah yang keluar selama
 Perdarahan vagina berkurang persalinan
NOC Label : Hydration  Monitor vital sign
 turgor kulit klien elastis  Berikan cairan adekuat selama persalinan
 Intake cairan adekuat (1,5-2
liter/hari)
  Membran mukosa lembab
NOC Label: Fluid Balance
 Tekanan darah klien normal
(sistolik 100-130 mmHg,
diastolik : 70-80 mmHg)

3 Risiko asfiksia berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : resusitation fetus
dengan kurangnya pendidikan keperawatan selama …x…jam  Monitoring DJJ
tentang keselamatan diharapkan tidak terjadi asfiksia  Atur posisi ibu dengan memberikan posisi
dengan kriteria hasil : lateral atau posisi ‘hand and knee’
NOC Label : Fetal status :  Pantau TTV ibu
intrapartum  Tenangkan ibu dan berikan dukungan
 Air ketuban berwarna jernih personal
 DJJ dbn (120-160 kali/menit)  Hentikan pemberian oksitosin bila perlu
NOC Label : Newborn Adaption NIC Label : Newborn Care
 Skor APGAR dalam rentang  Bersihkan jalan napas dari mucus setelah
normal (>7) lahir
 HR dbn : 120-160 kali/menit NIC Label : newborn monitoring
 RR dbn : 30-60 kali/menit  Lakukan evaluasi apgar dalam waktu 1
 Warna kulit kemerahan sampai 5 menit setelah lahir
 Monitoring suhu tubuh bayi sampai stabil
 Monitoring heart rate bayi
 Monitoring warna bayi
 Monitoring tanda dan gejala
hiperbilirubinemia
 Monitoring tali pusar
4. EVALUASI
No Diagnose Keperawatan Evaluasi
1 Kesiapan meningkatkan proses Klien siap melaksanakan proses persalinan dengan kriteria hasil :
kehamilan-melahirkan ditandai NOC Label : Maternal Status : Intrapartum
dengan proaktif dalam proses  Kesadaran : compos mentis
kehamilan-melahirkan,  Ada dorongan meneran
melaporkan gaya hidup yang  Ada tekanan pada anus
sesuai dengan persalinan  Perineum menonjol
(hygiene, diet, tidur, latihan
 Vulva dan vaginan terbuka
fisik, berespon secara tepat
NOC Label Fetal Status : Intrapartum :
terhadap awitan persalinan),
 DJJ : 120-160 x/mnt
memakai teknik yang sesuai
 Warna air ketuban jernih
untuk kala persalinan.
 Presentasi kepala
NOC Label : Newborn adaption
 Skor APGAR dbn (>7)
 Reflek menyusu/menghisap (sucking reflek) baik
  BB lahir dbn (2500-4000 gram)
 Suhu tubuh bayi dbn (36,5-37,5oC)
2 Risiko deficit volume cairan Klien tidak mengalami kekurangan volume cairan, dengan criteria hasil:
berhubungan dengan NOC Label : Blood loss severity
berhubungan dengan
 Perdarahan yang nampak berkurang
perdarahan , dehidrasi
 Perdarahan vagina berkurang
NOC Label : Hydration

 turgor kulit klien elastis

 Intake cairan adekuat (1,5-2 liter/hari)
 Membran mukosa lembab
NOC Label: Fluid Balance

 Tekanan darah klien normal (sistolik 100-130 mmHg, diastolik : 70-80 mmHg)
3 Risiko asfiksia berhubungan NOC Label : Fetal status : intrapartum
dengan kurangnya pendidikan  Air ketuban berwarna jernih
tentang keselamatan  DJJ dbn (120-160 kali/menit)
NOC Label : Newborn Adaption
 Skor APGAR dalam rentang normal (>7)
 HR dbn : 120-160 kali/menit
 RR dbn : 30-60 kali/menit
 Warna kulit kemerahan
KALA III

1. PENGKAJIAN

 Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

 Sirkulasi

- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali

ke tingkat normal dengan cepat.

- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.

- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

 Makanan/cairan

Kehilangan darah normal 200-300ml.

 Nyeri/ketidaknyamanan

Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.

 Seksualitas

Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Ibu

a. Risiko perdarahan berhubungan dengan trauma dinding uterus akibat pelepasan

plasenta.
b. Risikokekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan melalui
rute normal: keluarnya darah dari vagina akibat robekan bekas tempat placenta

Bayi

a. Risiko infeksi (bayi) berhubungan dengan imunitas belum adekuat dan

peningkatan paparan lingkungan
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Risiko infeksi (bayi) Setelah di berikan asuhan Label NIC >> High Risk Pregnancy Care
berhubungan dengan imunitas keperawatan selama …x…  Tentukan faktor yang dapat menyebabkan
belum adekuat diharapakan tidak terjadi infeksi pada risiko infeksi ( diabetes, hypertensi, lupus,
bayi dengan kriteria hasil : HIV, herpes)
Label NOC >> Infection Severity:  Tanyakan pada ibu tentang ada tidaknya
Newborn riwayat persalinan berisiko (premature,
 Suhu tubuh dbn (36,5o- preeklamsia, umur klien)
37,5oC)  Berikan bimbingansebagai intervensi yang
 HR dbn (120-160 x/mnt) mungkin dilakukanuntukantisipasi
 Tidak terjadi kejang pada bayi selamaproses pengambilan plasenta
 Tidak terdapat ruam kulit  Segera bawa bayi ke ruang intensif
 Konjungtiva bayi normal neonatus jika ditemukan tanda- tanda
infeksi.
 Berikan informasi yang factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis yang
akan di berikan kepada bayi jika ditemukan
tanda infeksi
 Informasikan untuk check up rutin ke
rumah sakit jika bayi dengan resiko infeksi
sudah diperbolehkan pulang
2 Risiko perdarahan berhubungan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding reduction:postpartum
dengan trauma dinding uterus keperawatan selama …x….jam uterus
akibat pelepasan plasenta. diharapkan klien tidak terjadi kurang  Identiikasi faktor yang dapat menjadi
volume cairan dengan kriteria: penyebab perdarahan.
NOC Label: Fluid Balance  Lakukan peningkatan frekuensi massage
 Tekanan darah normal (100- uterus
120/70-80 mmHg)  Evaluasi distensi kandung kemih
 Nadi normal (60-100x/mnt)  Monitor jumlah darah yang hilang.
4. EVALUASI
No Diagnose Keperawatan Evaluasi
1 Risiko infeksi bayi Risiko infeksi pada bayi/ hilang berkurang dengan criteria hasil:
berhubungan dengan imunitas Label NOC >> Infection Severity: Newborn
belum adekuat dan peningkatan  Suhu tubuh dbn (36,5o-37,5oC)
paparan lingkungan  HR dbn (120-160 x/mnt)
 Tidak terjadi kejang pada bayi
 Tidak terdapat ruam kulit
 Konjungtiva bayi normal
2 Risiko perdarahan berhubungan Tidak terjadi kurang volume cairan dengan kriteria:
dengan trauma dinding uterus NOC Label: Fluid Balance
akibat pelepasan plasenta.  Tekanan darah normal (110-120/80-90 mmhg)
  Nadi normal (60-100x/mnt)

 Urin output dalam batas normal (1cc/kgBB/hari)

NOC Label: Blood loss severity

 Tidak terjadi kehilngan darah secara kasat mata

 Tidak terjadi perdarahan berlebih pada vagina

3 Risiko kekurangan volume Tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria :
cairan berhubungan dengan NOC Label: Fluid Balance
pengeluaran cairan melalui rute  Tekanan darah normal (100-120/70-80 mmhg)
normal: keluarnya darah dari  Nadi normal (60-100x/mnt)
vagina akibat robekan bekas
 Urin output normal (1cc/kgBB/jam)
tempat placenta

NOC Label: Nutritional Status: Food and Fluid Intake

 Intake cairan oral adekuat
 KALA IV
1. PENGKAJIAN
Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :
a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau
hipertensi karena kehamilan
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda
hipertensi pada kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. Integritas Ego
 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
 Hemoroid sering ada dan menonjol
 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang
 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
 Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien
primipara)
g. Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah
nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
h. Keamanan
 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

2. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma pada jalan lahir)
ditandai dengan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 3, klien tampak
meringis, klien tampak gelisah.
b. PK: Perdarahan.
c. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh
masif (perdarahan).
d. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer inadekuat (trauma
pada jalan lahir).
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (robekan pada
perineum akibat desakan kepala bayi) ditandai dengan terdapat luka pada area
perineum.
f. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan tubuh.
g. Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua berhubungan dengan defisiensi
pengetahuan mengenai peekembangan dan pemeliharaan kesehatan anak.
h. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kegagalan menyusui
ditandai dengan ketidakadekuatan suplai ASI, proses pemberian ASI tidak
memuaskan, bayi menangis dalam jam pertama setelah menyusu.
i. Retensi urinarius berhubungan dengan dissinergis kerja dari otot detrusor-
sphincter ditandai dengan klien tidak mampu berkemih secara spontan, residu
urine > 200 cc, klien mengatakan kandung kemih terasa penuh.
 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan NIC Label >>Pain management
agen cedera fisik (trauma pada keperawatan selama ….x…jam  Lakukan pengkajian nyeri secara
jalan lahir) ditandai dengan klien diharapkan nyeri klien terkontrol komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
mengeluh nyeri dengan skala dengan kriteria hasil : onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri 3, klien tampak meringis, atau keparahan, dan factor presipitasi
NOC label>>Pain Level
klien tampak gelisah.  Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai
 Melaporkan skala nyeri
tanda ketidaknyamanan
berkurang
 Ajarkan menggunakan teknik
 Melaporkan lama episode nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
berkurang
 Berikan informasi untuk meningkatkan
 Jarang menunjukkan ekspresi
pengetahuan dan respon keluarga terhadap
terhadap nyeri
nyeri
NOC label >> Pain Control
 Monitor kepuasan klien terhadap
Indikator management nyeri
NIC Label >>Analgesic administrasion
 Mengenali onset nyeri
 Kaji lokasi, karakteristik, kualitas, derajat
 (consistenly) keparahan sebelum medikasi
 Mendemonstrasikan teknik  Cek jenis obat, dosis, dan frekuensi
terapeutik nonfarmakologi seperti pemberian analgesic sesuai resep
relaksasi, distraksi, dll  Monitor vital sign sebelum dan setelah
(consistenly) memberikan obat
 Melaporkan nyeri terkontrol
(consistenly)
 Menggunakan analgesic jika
dianjurkan (consistenly)

NOC Label>>Vital Sign

 Tekanan darah dalam batas

normal
 Hearth rate dalam batas normal
 Respiratory rate dalam batas
normal

2 Risiko infeksi berhubungan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Postpartal care
dengan pertahanan tubuh primer keperawatan selama …x…jam  Memantau tanda-tanda vital klien.
inadekuat (trauma pada jalan diharapkan infeksi tidak terjadi  Memantau tanda-tanda infeksi
lahir). dengan kriteria hasil:  Cek kandung kemih pasien sebelum
NOC Label: Infection Severity postpartum
  TTV klien Normal (Suhu tubuh:
36 - 37,5oC, TD: 110-120/80-90
mmHg, RR: 16-20 x/mnt, N:
60-100 x/mnt)
NOC Label: Tissue Integrity: skin &
mucous membranes
 Jaringan perfusi klien normal
 Keadaan Membran mukosa baik
NOC Label: Self-care: Hygiene
 Mencuci tangan yang benar
 Memelihara kebersihan tubuh
Noc Label: Risk Control:
Infectious Process
 Mengidentifikasi tanda dan
gejala pribadi
yangmenunjukkan potensi
risiko
 Monitor karakteristik , jumlah, baudan
adanya bekuan darah pada lokea
NIC Label: Infection Control
 Mempertahankan teknik isolasi
 Anjurkan pasiententang teknikmencuci
tanganyang tepat
 Mencuci tangansebelum dan
sesudahsetiap kegiatanperawatan pasien
 Memastikan teknik perawatan luka yang
tepat
 Menginstruksikan pasien untuk
meminum antibiotik yang disarankan
dokter
NIC Label: Perineal Care
 Menjaga kebersihan pada daerah
perineum
 Memeriksa kondisi luka
 Membersihkan daerah perineum secara
menyeluruh dan berkala
  Membiasakan diri untuk
mencuci tangan

 Monitor lingkungan untuk

faktor yang terkait dengan
risiko infeksi

3 Ketidakefektifan pemberian ASI Setelah diberikan asuhan NIC Label: breastfeeding assistance
berhubungan dengan kegagalan keperawatan selama …x…jam  Monitor kemampuan bayi untuk
menyusui ditandai dengan diharapkan pemberian ASI kembali mengisap
ketidakadekuatan suplai ASI, efektif dengan kriteria hasil:  Memantau kemampuan bayi saat
proses pemberian ASI tidak NOC Label: mencari puting dengan benar
memuaskan, bayi menangis Breastfeedingestablishment : infant  Menginstruksikan ibu untuk
dalam jam pertama setelah  Bayi terdengar menelan saat memantau bayi saat mengisap
menyusu. menyusu
NIC LABEL: Sleep Enhancement
 Memegang tepat daerah
areolar  Kaji pola tidur klien atau pola aktivitas
 Kepuasan bayi setelah klien
menyusui
 Jelaskan pentingnya tidur adekuat
NOC Label: breastfeeding
selama menyusui.
establishment : Maternal
 Adanya reflek keluarnya air  Pantau dan catat pola tidur klien dan
 susu saat menyusui jumlah waktu tidur klien
 Asupan cairan ibu terpenuhi
 Monitor pola tidur klien, dan catat
 Menggunakan dukungan
keadaan fisik (apnea saat tidur,
keluarga
obstruksi jalan nafas, nyeri, frekuensi
NOC Label: breastfeeding
urin) dan psikososial (ketakutan atau
maintenance
cemas) dan kondisi yang dapat
 Penggunaan teknik untuk
mengganggu tidur
mencegah nyeri pada
payudara  Instruksikan pasien untuk melakukan
 Adanya kepuasan dengan relaksasi otot atau kegiatan
proses menyusui nonfarmakologi sebelum tidur atau
sesudahnya

 Anjurkan untuk meningkatkan jumlah

waktu tidur

NIC label: Nutrition Management

 Menanyakan kepada pasien apakah

pasien alergi tehadap beberapa
makanan.

 Memastikan makanan yang disenangi

 pasien

 Minformasi terhadap kebutuhan nutrisi

terhadap penyembuhan dan untuk
memperlancar ASI

NOC Label: emotional support

 Diskusikan dengan klien mengenai

pengalaman emosional klien

 Bantu klien dalam mengenali

perasaannya seperti takut, marah, atau
sedih

 Dorong klien mengungkapkan

perasaan takut, marah, atau sedih

 Diskusikan akibat yang tidak

dihadapi dengan kesalahan dan rasa
malu

 Dengarkan untuk mendorongg

klien mengungkapkan perasaan dan
 kepercayaannya

 Fasilitasi klien dalam mengenali

contoh reaksi umum terhadap ketakutan

 Berikan dukungan selama terjadi

penolakan, marah, tawar – menawar,
dan penerimaan dari tahap berduka cita

 Identifikasi tanda – tanda marah,

frustasi dan depresi dari klien

NIC Label: Lactation Counseling

 Menentukan dengan klien mengenai

basis pengetahuan tentang menyusui

 Memberikan edukasi kepada orang tua

bayi untuk membuat keputusan
mengenai pemeberian makan pada bayi

 Memberikan informasi kepada klien

mengenai kelebihan dan kekurangan
menyusui
 Evaluasipolamengisapsaatbayibarulahir

 Menentukan keinginan klien atau ibu

bayi dan memotivasi untuk menyusui

 Merekomendasikankepadakliententang
perawatan putting yang diperlukan.

 Memantau kemampuan klien dengan

benar untuk mengurangi kemacetan
payudara.
4. EVALUASI
No Diagnose Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisik (trauma pada
jalan lahir) ditandai dengan NOC label>>Pain Level
klien mengeluh nyeri dengan 
skala nyeri 3, klien tampak 
meringis, klien tampak gelisah.
Evaluasi
Klien terkontrol dengan kriteria hasil :
Melaporkan skala nyeri berkurang
Melaporkan lama episode nyeri berkurang
 Jarang menunjukkan ekspresi terhadap nyeri
NOC label >> Pain Control Indikator
 Mengenali onset nyeri (consistenly)
 Mendemonstrasikan teknik terapeutik nonfarmakologi seperti relaksasi, distraksi, dll
(consistenly)
 Melaporkan nyeri terkontrol (consistenly)
 Menggunakan analgesic jika dianjurkan (consistenly)

NOC Label>>Vital Sign

 Tekanan darah dalam batas normal

 Hearth rate dalam batas normal
 Respiratory rate dalam batas normal
2 Risiko infeksi berhubungan Infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil:
 dengan pertahanan tubuh primer NOC Label: Infection Severity
inadekuat (trauma pada jalan  TTV klien Normal (Suhu tubuh: 36 - 37,5 oC, TD: 110-120/80-90 mmHg, RR: 16-20
lahir). x/mnt, N: 60-100 x/mnt)
NOC Label: Tissue Integrity: skin & mucous membranes
 Jaringan perfusi klien normal
 Keadaan Membran mukosa baik
NOC Label: Self-care: Hygiene
 Mencuci tangan yang benar
 Memelihara kebersihan tubuh
Noc Label: Risk Control: Infectious Process
 Mengidentifikasi tanda dan gejala pribadi yangmenunjukkan potensi risiko
 Membiasakan diri untuk mencuci tangan
 Monitor lingkungan untuk faktor yang terkait dengan risiko infeksi
3 Ketidakefektifan pemberian Pemberian ASI kembali efektif dengan kriteria hasil:
ASI berhubungan dengan NOC Label: Breastfeedingestablishment : infant
kegagalan menyusui ditandai  Bayi terdengar menelan saat menyusu
dengan ketidakadekuatan suplai  Memegang tepat daerah areolar
ASI, proses pemberian ASI  Kepuasan bayi setelah menyusui
tidak memuaskan, bayi NOC Label: breastfeeding establishment : Maternal
menangis dalam jam pertama  Adanya reflek keluarnya air susu saat menyusui
setelah menyusu.
 Asupan cairan ibu terpenuhi
  Menggunakan dukungan keluarga
NOC Label: breastfeeding maintenance
 Penggunaan teknik untuk mencegah nyeri pada payudara
 Adanya kepuasan dengan proses menyusui
NOC Label: Nutritional status: Food & fluid intake
 Asupan makanan per oral
 Asupan cairan per oral
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 2008. Asuhan Persalinan Norma (APN), Asuhan Esensial, Pencegahan dan
Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta :
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik-Kesehatan Reproduksi.
Dochterman, Joanne McCloskey & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Intervention
Classification.USA : Mosby.
Mansjoer, A. 2007.Kapita Selekta Kedokteran. Jilid Satu. Edisi Ketiga, Jakarta: Media
Aesculapius FKUI.
Manuaba, I.B. Gde. 2004. PenuntunKepaniteraanKlinikObstetri&GinekologiEdisi 2.
Jakarta: EGC.
Moorhead, Sue, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification. USA : Mosby
NANDA. 2010. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta :
EGC
Price, S.A. dan Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Volume 2. Edisi 6,Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. dan Bare, B. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth.Volume 2.Edisi 8, Jakarta: EGC.
Wiknjosastro, Hanifa. 2008. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua Cetakan Keempat. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.