LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRAPARTUM PERSALINAN NORMAL

OLEH :
I Putu Agus Marta Opana
NIM. 1102105034

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2014

A. KONSEP DASAR PERSALINAN

1. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan. Partus adalah wanita yang sedang
dalam keadaan persalinan (Manuaba, 2010).
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap(Depkes RI, 2008)
2. ETIOLOGI
Dalam persalinan ada dua hormon yang mempengaruhi dan dominan yaitu:
a. Hormon estrogen : Meningkatkan sensitifitas otot rahim dan memudahkan
penerimaan rangsangan dari luar seperti oxcytoksin, prostaglandin, dan
rangsangan mekanisme.
b. Hormon progesteron : Menurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat
rangsangan dari luar menyebabkan relaksasi otot dan otot polos.
Teori yang menimbulkan adanya persalinan
a. Teori penurunan progesteron : Proses penuaan plasenta, dimana terjadi
penimbunan jaringan ikat, penyempitan pembuluh darah, sehingga terjadi
kebuntuan menyebabkan produksi progesteron mengalami penurunan.
b. Teori oxcytoksin internal : Keseimbangan progesteron dan estrogen,
meningkatkan pengeluaran oxcytoksin dan mengakibatkan peningkatan
aktivitas kontraksi rahim.
c. Teori prostaglandin : Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 minggu
dikeluarkan decidua dan prostaglandin sebagai pemicu terjadinya persalinan.
(Manuaba, 2010).
3. MEKANISME PERSALINAN
a. Engagement

Diameter biparietal melewati PAP

Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan
Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang pada
PAP-flexi ringan.

b. Descent (turunnya kepala)

Merupakan turunnya presentasi pada inlet

Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :
1) Tekanan cairan ketuban
2) Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
3) Kontraksi diafragma & otot perut (kala II)
4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus

Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir, tepat

antara symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama
tinggi.
Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis/
agak kebelakang mendekati promontorium

Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os

parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan

Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium

c. Fleksi
Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix,
dinding panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan :
ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito
bregmatica (9.5) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm).

Ukuran-ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :

a. suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi belakang

kepala.
b. oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi puncak kepala
c. oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi
d. submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi muka
e. bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala
f. bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan kanan
d. Putaran Paksi dalam

Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis

Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan

lahir (bidang tengah & PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang PBP
Terjadi bersamaan dengan majunya kepala
Rotasi muka-belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar

panggul.
Sebab-sebab putaran paksi dalam
Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari

kepala
Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit
terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m.

levator ani kiri dan kanan

Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.

e. Extensi

Defleksi kepala

Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas

Kekuatan pd kepala : mendesak ke bawah & tahanan dasar panggul

sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.

Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai

hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.

f. Putaran Paksi Luar

Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung anak,

untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam

Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka-belakang PBP

g. Ekspulsi

Bahu depan sampai di bawah symphisis & menjadi hypomoclion untuk

kelahiran bahu belakang

Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah
dengan paksi jalan lahir

4. KLASIFIKASI
a. Persalinan spontan : bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.
b. Persalinan buatan : bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat
forceps, vacum, dan sectio caesarea
c. Persalinan anjuran : bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar
dengan jalan rangsangan yaitu : dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain.
(Manuaba, 2010)
5. MANIFESTASI KLINIS

Penipisan dan pembukaan serviks

Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2

kali dalam 10 menit)

Cairan lender bercampur darah (show) melalui vagina

(Depkes RI, 2008)

6. TAHAP-TAHAP PERSALINAN
a. KALA I

Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol
sampai pembukaan lengkap.Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung
tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan.(Manuaba, 2010).
Kala I persalinan terdiri dari dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif (Depkes RI,
2008).
Fase laten dalam kala I persalinan :

Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan

pembukaan serviks secara bertahap.

Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.

Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.

Fase aktif dalam kala I persalinan :

Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).

Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,

akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm.

Terjadi penurunan bagian terbawah janin

b. KALA II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009).
Tanda dan gejala kala II persalinan, yaitu sebagai berikut:

Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya
Perineum terlihat menonjol
Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
Peningkatan pengeluaran lendir dan darah

Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata berlangsung

50 menit untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapi hal ini dapat
sangat bervariasi (Manuaba, 2010). Kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot
abdomennya dan posisi bagian presentasi berpengaruh pada durasi kala II .
Beberapa proses kala II persalinan yaitu:
1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik.

2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan
secara mendadak.
3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan
mengejan karena tertekannya pleksus Frankenhauser.
4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga
terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion
berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala
seluruhnya.
5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala
terhadap punggung.
6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan
jalan: kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke
bawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan
bahu belakang, setelah kedua bahu lahir ketika dikait untuk melahirkan sisa
badan, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban (Manuaba, 2010).
c. KALA III
Kala III adalah Periode waktu yang dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada
saat

plasenta

seluruhnya

sudah

dilahirkan.Pada

kala

III,

otot

uterus

(miometrium)berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah

lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan
ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian
lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah
uterus atau ke dalam vagina. Tanda-tanda lepasnya plasenta yaitu perubahan
bentuk uterus (uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan
fundus berada di atas pusat), tali pusat memanjang, semburan darah mendadak
dan singkat (Depkes RI, 2008).
Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang
lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan
mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan
penatalaksanaan fisiologis. Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah
utama yaitu :
a.
b.
c.
d.

Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir

Melakukan penegangan tali pusat terkendali
Masase fundus uteri
KALA IV

Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan

postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dilakukan untuk
mencegah terjadinya syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancam
jiwa.Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam
setelah itu. Observasi dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan
postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita,
pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi
uterus dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. 7 pokok penting yang harus diperhatikan
pada kala 4 :
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Kontraksi uterus harus baik

Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
Kandung kencing harus kosong,
Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity,
Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan,

dan pernapasan)
7) Resume keadaan umum ibu
7. Ciri-Ciri Bayi Baru Lahir Normal

Umur kehamilan 37-40 minggu

Bayi segera menangis

Mengisap ASI dengan baik,

Tidak ada cacat bawaan

Berat badan 2500 4000 gram

Panjang badan 48 52 cm

Lingkar dada 30 38 cm

Lingkar kepala 33 35 cm

Frekuensi jantung 120 160 kali/menit

Pernafasan pada menit pertama kira-kira 80 x/menit kemudian turun sampai

40 x/menit.

Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan terbentuk dan

diliputi verniks caeseosa.

Genitalia;

Perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora

Laki laki testis sudah turun, skrotum sudah ada

Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik

Refleks moro sudah baik, bayi dikagetkan akan memperlihatkan gerakan

tangan seperti memeluk.

Graff refleks sudah baik, bila diletakkan suatu benda ke telapak tangan maka
akan menggenggam.

Eliminasi, urin dan mekonium akan keluar dalam 24 jam, pertama mekonium
berwarna kecoklatan(Jitowiyono dan Kristiyanasari, 2010)

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pada Ibu
1) Kala I :
Nilai keadaan umum, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan,
status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
Kaji tanda tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
Minta pasien mengosongkan kandung kemih
Lakukan pemeriksaan dalam mengenai pendataran servik
Lakukan pemeriksaan dalam mengenaipembukaan servik

 Lakukan pemeriksaan dalam mengenaiposisi servik

Lakukan pemeriksaan dalam mengenaimasuknya kepala
Lakukan pemeriksaan dalam mengenailetak bagian-bagian anak dan posisi
janin
2) Kala II :
Kaji kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
Lakukan

pemeriksaan

dalam

mengenaipembukaan

servik,

servik

mengalami dilatasi penuh(10cm)

Kaji peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
3) Kala III :
Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
Inspeksi
Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
4) Kala IV :
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
Payudara lunak dengan puting tegang
b. Pada Bayi Baru Lahir (BBL)
1) Pemeriksaan APGAR
Keadaan umum bayi dinilai satu menit setelah lahir dengan menggunakan nilai
Apgar. Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia
atau tidak. Yang dinilai adalah frekuensi jantung (heart rate), usaha nafas
(respiratory effort), tonus otot (muscle tone), warna kulit (colour) dan reaksi
terhadap rangsangan (respone to stimuli) yaitu dengan memasukkan kateter ke

lubang hidung setelah jalan nafas dibersihkan. Setiap penilaian diberi angka 0,
1, dan 2. Dari hasil penilaian tersebut dapat diketahui apakah bayi normal
(vigorous baby = nilai Apgar 7-10), asfiksia sedang-ringan (nilai Apgar 4-6)
atau bayi menderita asfiksia berat (nilai apgar 0-3). Bila nilai Apgar dalam 2
menit tidak mencapai nilai 7, maka harus dilakukan tindakan resusitasi lebih
lanjut oleh karena bila bayi menderita asfiksia lebih dari 5 menit,
kemungkinan terjadinya gejala-gejala neurologik lanjutan dikemudian hari
lebih besar. Berhubungan dengan itu, penilaian menurut Apgar dilakukan
selain pada umur 1 menit juga pada umur 5 menit (Wiknjosastro dkk,
2007:248-249).
0

Nilai
Apgar
(NA)

Appearance
(warna kulit)
Pulse rate
(frekuensi nadi)
Grimace (reaksi
rangsangan)
Activity (tonus
otot)
Respiration
(pernafasan)

Pucat
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Badan merah,

Seluruh tubuh

ekstrimitas biru

kemerah-merahan

Kurang dari 100

Lebih dari 100

Sedikit gerakan
mimic (grimace)
Ekstrimitas dalam
sedikit fleksi
Lemah/tidak
teratur

Menangis kuat
Gerakan aktif
Baik, menangis
Jumla
h

Catatan :
NA 1 menit 7-10 : normal tidak perlu resusitasi
NA 1 menit 4-6 : asfiksia sedang bag dan mask ventilation
NA 1 menit 0-3 :asfiksia beratlakukan intubasi
2) Pengkajian Fisik
a) Kepala dan Wajah
- Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caput
succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.
Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan Lingkar
-

kepala bayi
Mata
:

Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak ada
-

kotoran/sekret
Mulut
:
Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang

terbelah, lidahnya rata dan simetris

Palpasi : adanya refleks isap dan menelan, rooting
b) Kulit
Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang khas
terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yang melapisi
janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadi selama 2-4
minggu pertama kehidupan), eritema toksikum (alergi kemerahan yang
terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal), warna
keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau ikterik)
c) Dada
Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
Palpasi
: periksa lingkar dada
Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung
d) Abdomen
Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada perdarahan,
pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat atau kemerahan
sekitar tali pusat)
Palpasi
: Benjolan, pembengkakan, periksa lingkar perut
e) Genetalia dan anus:
Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan
kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan pada
laki-laki terdapat lubang pada ujung penis), adanya lubang anus pada bayi,
periksa adanya mekonium.
Palpasi : teraba testis di skrotum
f) Ekstremitas :
Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, dan
jumlah jari pada kaki.
Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas
g) Pemeriksaan lainnya
Timbang berat badan bayi, panjang badan bayi, nadi, dan suhu tubuh bayi.
3) Refleks Refleks Fisiologis
(Sumber : Hamilton, 1995)
No
1

Refleks
Refleks Pelindung
Moro

Deskripsi

Timbul dan durasi

Rangsangan mendadak yang

Pada saat lahir,

menyebabkan lengan terangkat ke

hilang sekitar usia 2

atas dan ke bawah, terkejut, dan

bulan

rileksasi dengan lambat

Menggenggam

Bayi menggenggam setiap benda

Pada saat lahir,

(Graps)

yang diletakkan ke dalam tangannya

hilang sekitar usia 2

cukup kuat sehingga dapat

bulan

Mata berkedip

menyebabkan tubuhnya terangkat

Kelopak mata menutup dan

Saat lahir, sepanjang

(Blinking/Kornea)

membuka ketika dirangsang dengan

kehidupan

Menangis

cahaya atau sentuhan

Sakit mendadak, dingin, dan lapar

Saat lahir, sepanjang

Babinsky

Menggoreskan ujung pensil pada

kehidupan
Saat lahir, hingga

tumit ke atas sepanjang sisi lateral

umur 1 tahun

telapak kaki, dengan jari

hiperekstensi dan jempol kaki
dorsofleksi
2

Refleks Makan
Menghisap

Refleks yang dilakukan bayi apabila

Saat lahir, usia 6 8

(Suckling)

bibir bayi disentuh dengan ujung

bulan

jari atau putting susu maka secara

otomatis bayi akan membuka
Rooting

mulutnya dan menghisap

Sentuhan pada pipi atau bibir

Saat lahir; 6 bulan

menyebabkan kepala menoleh kea

Menelan

rah sentuhan
Otot-otot tenggorokan menutup

Saat lahir, sepanjang

(Swallowing)

trakea dan membuka esophagus

kehidupan

Ekstrusi

ketika makanan berada dalam mulut

Bila lidah disentuh atau ditekan bayi

Saat lahir, harus

merespon dengan mendorongnya

hilang pada umur 4

keluar

bulan

Refleks Bernapas
Menguap

Spontan karena penurunan O2

Saat lahir, sepanjang

Batuk

Spontan karena iritasi mukosa jalan

kehidupan
Terlihat setelah 24

napas atau adanya benda asing

jam, sepanjang
kehidupan

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah
2) Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran
dari janin, plasenta dan uterus.
3) Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ,
daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat
gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
KALA I
1. PENGKAJIAN
a. Data biologis/fisiologis
- Keluhan Utama
- Riwayat Keluhan Utama
b. Riwayat Kehamilan sekarang
-

HPHT (hari pertama haid terakhir)

Pemeriksaan kehamilan

Imunisasi TT 2 kali (lengkap)

Pergerakan janin pertama kali dirasakan

keluhan selama kehamilan

c. Riwayat Keluarga Berencana

d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
e. Riwayat Reproduksi
- Riwayat haid (siklus haid, lamanya haid, ada tidaknya dismenore)
- Riwayat ginekologi (ada/tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker, dan
infeksi)
f. Riwayat kesehatan keluarga
g. Pola Gordon
Istirahat dan Tidur

Frekuensi tidur dan istirahat, kualitas tidur, dan ada tidaknya kesulitan tidur.
Sirkulasi
Tekanan darah , suhu tubuh, nadi, CRT normal < 2 detik.
Integritas Ego
Tingkat kecemasan yang dialami selama kehamilan dan persalinan.
Eliminasi
Frekuensi, konsistensi, warna BAK/BAB.Ada tidaknya bau, lembek/ keras,
perdarahan.
Makan dan cairan
Porsi makan dan minum, komposisi makanan dan minuman, jenis makanan dan
minuman.
Kebersihan Diri / Hygiene
Frekuensi merawat kebersihan diri dan hygiene.
Neurosensori
Fungsi kelima panca indera.
Nyeri /kenyamanan
Frekuensi nyeri kontraksi dan lamanya kontraksi.
Pernafasan
Ada tidaknya gangguan pada sistem pernapasan dan RR.
Seksualitas
Ada tidaknya gangguan seksual, hubungan dengan suami saat kehamilan.
Komunikasi dan Sosialisasi
Hubungan dengan keluarga, cara berkomunikasi dan sosialisasi dengan keluarga.
h. Pemeriksaaan khusus obstetrik / Status Obstetricus
-

Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin

belum nyata).

Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan
palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus - pada kehamilan lebih
besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara
fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis). Memantau denyut juantung janin,
menentukan presentasi, memantau kontraksi uterus.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (kontraksi otot-otot uterus)
ditandai dengan mengeluh, wajah klien tampak meringis ,skala nyeri 5 (skala
0 -10), klien tampak memegang area yang nyeri, pasien tampak gelisah TD =
150/80 mmHg, RR=24x/menit, N=110/menit, Suhu = 380C .
b. Kesiapan meningkatkan proses persalinan ditandai dengan melaporkan gaya
hidup (mis.,diet, eliminasi, tidur, latihan gerak, hygiene personal), berspon
secara tepat terhadap awitan persalinan.
c. Ansietas berhubungan dengan muncul perasaan cemas yang diungkapkan
secara verbal ditandai dengan ekspresi ibu yang tidak tenang, keringat dingin.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

No
1.

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah

Intervensi
asuhan NIC Label>>Managemen Nyeri
Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
agen cedera fisik (kontraksi otot- keperawatan 6 jam ibu mampu
komprehensif yang meliputi lokasi,
otot uterus) ditandai dengan beradaptasi dengan nyerinya dengan
karakteristik, awitan, durasi, frekuensi,
mengeluh, wajah klien tampak kriteria hasil :
Label NOC >> Vital sign
kualitas, intensitas atau berat dan faktor
meringis ,skala nyeri 7 (skala 0
Suhu tubuh klien dalam batas
presipitasi
-10), klien tampak memegang
Kurangi rasa takut dengan meluruskan
normal 36,5 0C- 37,5 0C (skala 5)
area yang nyeri, pasien tampak
Respiratory rate dalam batas
setiap misinformasi
gelisah TD = 150/80 mmHg,
NIC Label>>Manajemen Lingkungan
normal 16-20 x/menit (skala 5)
Implementasikan
tindakan
untuk
RR=24x/menit,
N=110/menit, Tekanan sistolik klien deviasi
kenyamanan fisik seperti menciptakan
Suhu = 380C .
ringan (skala 4)
Tekanan diastolik klien deviasi
suasana yang nyaman, meminimalkan

Tujuan
diberikan

ringan (skala 4)
Denyut nadi radial dbn 60-100

banyak keringat atasi dengan cara: gunakan

x/menit (skala 5)

kipas

Label NOC >> Pain control

Klien menyadari onset

terjadinya nyeri dengan baik

Klien dapat menjelaskan

pengobatan non farmakologis

non

dan

farmakologis

massage,

posisi yang nyaman

Jika
ibu
tsb

tampak

kesakitan

lakukan perubahan posisi, sarankan ia

Klien melaporkan adanya rasa

nyeri yang ringan , berkurang

menangis terhadap rasa

biasa

dukungan/asuhan yang dapat diberikan;

Label NOC >> Pain level

dari skala 7 menjadi 5 (0-10)

Klien tidak mengerang atau

Kipas

distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan

untuk meredakan rasa sakit

angina/AC,

menganjurkan ibu mandi sebelumnya

NIC Label>>Edukasi : Prosedur/perawatan
Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/

faktor penyebab timbulnya

nyeri dengan sering
Sering
menggunakan

stimulasi lingkungan
Ibu bersalin biasanya merasa panas dan

untuk berjalan, dll.

Anjurkan ibu untuk

tidak

mengejan

sebelum pembukaan lengkap.

Anjurkan ke keluarga untuk mendampingi
dan melakukan massage pada punggung
atau paha ibu

4. EVALUASI
No
1

Diagnose Keperawatan
Evaluasi
Nyeri akut berhubungan dengan Klien mampu beradaptasi dengan nyerinya dengan kriteria hasil :
agen cedera fisik (kontraksi Label NOC >> Vital sign
otot-otot

uterus)

ditandai

dengan mengeluh, wajah klien

tampak meringis ,skala nyeri 5
(skala 0 -10), klien tampak

Suhu tubuh klien dalam batas normal 36,5 0C- 37,5 0C (skala 5)
Respiratory rate dalam batas normal 16-20 x/menit (skala 5)
Tekanan sistolik klien deviasi ringan (skala 4)
Tekanan diastolik klien deviasi ringan (skala 4)
Denyut nadi radial dbn 60-100 x/menit (skala 5)

memegang area yang nyeri, Label NOC >> Pain control

pasien tampak gelisah TD =
Klien menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik

150/80 mmHg, RR=24x/menit,

N=110/menit, Suhu = 380C .

Klien dapat menjelaskan faktor penyebab timbulnya nyeri dengan sering

Klien sering menggunakan tindakan pencegahan
Sering menggunakan pengobatan non farmakologis untuk meredakan rasa sakit

Label NOC >> Pain level

Klien melaporkan adanya rasa nyeri yang ringan , berkurang dari skala 7 menjadi 5

(0-10)
Klien tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya
Kesiapan meningkatkan proses Klien siap dalam meningkatkan proses persalinan dengan kriteria hasil :
persalinan

ditandai

dengan NOC Label : Maternal Status : Intrapartum

hidup
(mis.,diet, eliminasi, tidur,

latihan
gerak,
hygiene

personal), berspon secara tepat

melaporkan

gaya

Frekuensi kontraksi uterus dbn ( 3 kali dalam 10 menit)

Durasi kontraksi uterus dbn (>20 detik/kontraksi )
TD dbn (sistolik : 100-130 mmHg, diastolic : 70-80 mmHg)
HR dbn (80-100x/mnt)
Kesadaran : compos mentis

terhadap awitan persalinan.

Dilatasi serviks sesuai (nulipara/primigravida : 1cm tiap jam, multipara : 1-2cm tiap jam)
Ansietas berhubungan dengan Ansietas/kecemasan klien terhadap kondisinya dapat teratasi dengan kriteria hasil :
muncul perasaan cemas yang NOC Label : Anxiety Level
diungkapkan secara verbal Mengatakan secara verbal tentang kecemasan
Mengatakan secara verbal tentang ketakutan
ditandai dengan ekspresi ibu Tidak ada kepanikan
yang tidak tenang, keringat NOC Label :Anxiety Self Control
Mampu mengurangi penyebab cemas
dingin.
Mengontrol respon cemas

KALA II
1. PENGKAJIAN
Pada Ibu
a. Aktivitas/istirahat

Melaporkan kelelahan

Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi

Lingkaran hitam diatas mata.

b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
c. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
e. Nyeri/ketidak nyamanan.

Dapat merintih/menangis selama kontraksi

Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum

Kaki dapatbergetar selama upaya mendorong

Kontraksi kuat terjadi 1.5-2 menit

f. Pernafasaan
Peningkatan frekwensi pernafaasan
g. Seksualitas

Servik dilatasi penuh(10 cm)

Peningkatan pendarahan pervaginam

Membrane mungkin rupture bila masih utuh

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

Pada Bayi Baru Lahir (BBL)

a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonus
otot, dan refleks.
b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan, lingkar
kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.
c. Pengukuran suhu tubuh
d. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala dan Wajah :

Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caput
succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.
Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan lingkar
kepala bayi

Mata :
Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak
ada kotoran/sekret

Mulut :
Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang
terbelah, lidahnya rata dan simetris
Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting

2) Tubuh :
Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang khas
terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yang melapisi
janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadi selama 2-4
minggu pertama kehidupan), eritema toksikum (alergi kemerahan yang
terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal), warna
keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau ikterik)
3) Dada :
Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
Palpasi

: ukur lingkar dada

Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung

4) Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada perdarahan,
pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat atau
kemerahan sekitar tali pusat)
Palpasi

: Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut

5) Genetalia dan anus

Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan
kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan pada
laki-laki terdapat lubang pada ujung penis), adanya lubang anus pada
bayi, periksa adanya mekonium.
Palpasi : teraba testis di skrotum
6) Ekstremitas :
Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, dan
jumlah jari pada kaki.
Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Pada Ibu
a. Kesiapan meningkatkan proses kehamilan-melahirkan ditandai dengan
proaktif dalam proses kehamilan-melahirkan, melaporkan gaya hidup yang
sesuai dengan persalinan (hygiene, diet, tidur, latihan fisik, berespon
secara tepat terhadap awitan persalinan), memakai teknik yang sesuai
untuk kala persalinan.
b. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan berhubungan dengan
perdarahan , dehidrasi
Pada bayi
c. Risiko asfiksia berhubungan dengan kurangnya pendidikan tentang
keselamatan

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

No
1

Diagnosa Keperawatan
Kesiapan meningkatkan proses Setelah

Tujuan
diberikan

Intervensi
asuhan NIC Label : Intrapartal Care

ditandai keperawatan selama x jam

kehamilan-melahirkan

dengan proaktif dalam proses diharapkan

kehamilan-melahirkan,

meningkatkan

klien

siap

proses

dalam

sesuai

dengan

meneran, tekanan pada anus, perineum

persalinan

melaporkan gaya hidup yang dengan kriteria hasil :

berespon secara tepat terhadap Kesadaran : compos mentis

Ada dorongan meneran
awitan persalinan), memakai
Ada tekanan pada anus
teknik yang sesuai untuk kala Perineum menonjol
Vulva dan vaginan terbuka
persalinan.
NOC

Label

Fetal

Status

Intrapartum :

DJJ : 120-160 x/mnt

Warna air ketuban jernih
Presentasi kepala

NOC Label : Newborn adaption

Skor APGAR dbn (>7)

Reflek
menyusu/menghisap

(sucking reflek) baik

BB lahir dbn (2500-4000 gram)
Suhu tubuh bayi dbn (36,5o

37,5 C)

menonjol, vulva dan vagina terbuka)

Lakukan pemeriksaan dalam untuk
mengetahui adanya bukaan lengkap dan

persalinan NOC Label : Maternal Status :

(hygiene, diet, tidur, latihan fisik, Intrapartum

Kaji tanda dan gejala kala II (dorongan

presentasi janin
Lakukan amniotomy jika ketuban belum

pecah.
Pantau

amniotomy
Libatkan keluarga/suami selama proses

melahirkan
Siapkan pasien untuk proses persalinan

DJJ

sebelum

dan

sesudah

NIC Label : Birthing

Jaga privacy pasien

Beritahukan kepada pasien dan keluarga

indikasi dilakukannya episiotomy

Instruksikan pasien untuk bernapas pendek

dan relaksasi di sela-sela kontraksi

Lahirkan kepala janin secara perlahan,
pertahankan tetap flexi sampai tulang

parietal lahir.
Sokong
perineum

melahirkan
Lakukan suction

selama
jika

air

proses
ketuban

bercampur mekonium dan bersihkan kepala

setelah kepala lahir

Bantu melahirkan bahu
Lahirkan badan dengan perlahan kemudian

sokong bayi
Klem dan potong tali pusat

4. EVALUASI
No
1

Diagnose Keperawatan
Evaluasi
Kesiapan meningkatkan proses Klien siap melaksanakan proses persalinan dengan kriteria hasil :
kehamilan-melahirkan ditandai NOC Label : Maternal Status : Intrapartum
dengan proaktif dalam proses

kehamilan-melahirkan,

melaporkan gaya hidup yang

sesuai
dengan
persalinan

Kesadaran : compos mentis

Ada dorongan meneran
Ada tekanan pada anus
Perineum menonjol
Vulva dan vaginan terbuka

(hygiene, diet, tidur, latihan NOC Label Fetal Status : Intrapartum :

fisik, berespon secara tepat DJJ : 120-160 x/mnt
persalinan), Warna air ketuban jernih
memakai teknik yang sesuai Presentasi kepala
NOC Label : Newborn adaption
untuk kala persalinan.
terhadap

awitan

Skor APGAR dbn (>7)

Reflek menyusu/menghisap (sucking reflek) baik
BB lahir dbn (2500-4000 gram)
Suhu tubuh bayi dbn (36,5-37,5oC)
Risiko deficit volume cairan Klien tidak mengalami kekurangan volume cairan, dengan criteria hasil:
NOC Label : Blood loss severity
berhubungan
dengan
Perdarahan yang nampak berkurang
berhubungan
dengan
Perdarahan vagina berkurang
perdarahan , dehidrasi
NOC Label : Hydration

turgor kulit klien elastis

Intake cairan adekuat (1,5-2 liter/hari)

Membran mukosa lembab

NOC Label: Fluid Balance

3

Risiko

Tekanan darah klien normal (sistolik 100-130 mmHg, diastolik : 70-80 mmHg)
asfiksia berhubungan NOC Label : Fetal status : intrapartum

dengan kurangnya pendidikan

tentang keselamatan

Air ketuban berwarna jernih

DJJ dbn (120-160 kali/menit)

NOC Label : Newborn Adaption

Skor APGAR dalam rentang normal (>7)

HR dbn : 120-160 kali/menit
RR dbn : 30-60 kali/menit
Warna kulit kemerahan

KALA III
1. PENGKAJIAN

Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

Sirkulasi
-

Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali

ke tingkat normal dengan cepat.

Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.

Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

Makanan/cairan
Kehilangan darah normal 200-300ml.

Nyeri/ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.

Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Ibu
a. Risiko perdarahan berhubungan dengan trauma dinding uterus akibat pelepasan
plasenta.

b. Risikokekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan melalui

rute normal: keluarnya darah dari vagina akibat robekan bekas tempat placenta
Bayi
a. Risiko infeksi (bayi) berhubungan dengan imunitas belum adekuat dan
peningkatan paparan lingkungan

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

2. Diagnosa

3. Tujuan

4. Intervensi

Keperawat
an
6. Risiko

7. Setelah

di

9. Label NIC

>> High

infeksi

berikan asuhan

Risk Pregnancy Care

(bayi)

keperawatan

berhubung

selama x

risiko infeksi ( diabetes, hypertensi, lupus,

an dengan

diharapakan

imunitas

tidak

HIV, herpes)
Tanyakan pada ibu tentang ada tidaknya

belum

infeksi

adekuat

bayi

terjadi

Tentukan faktor yang dapat menyebabkan

pada

riwayat persalinan berisiko (premature,

dengan

preeklamsia, umur klien)

Berikan bimbingansebagai intervensi yang

kriteria hasil :
8. Label NOC >>
Infection

mungkin

Severity:

dilakukanuntukantisipasi

selamaproses pengambilan plasenta

Segera bawa bayi ke ruang intensif
neonatus jika ditemukan tanda- tanda

Newborn
Suhu tubuh dbn (36,5o-

37,5oC)
HR dbn (120-160 x/mnt)
Tidak terjadi kejang pada bayi
Tidak terdapat ruam kulit
Konjungtiva bayi normal

infeksi.
Berikan informasi yang factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis yang
akan di berikan kepada bayi jika ditemukan

tanda infeksi
Informasikan untuk check up rutin ke
rumah sakit jika bayi dengan resiko infeksi

11.

Ris

iko

sudah diperbolehkan pulang

16. NIC Label: Bleeding

13.

Setelah

diberikan

perdaraha

asuhan

keperawatan

berhubung

selama

an dengan

x.jam

trauma

diharapkan

reduction:postpartum
uterus

Identiikasi faktor yang dapat menjadi

penyebab perdarahan.

Lakukan peningkatan frekuensi massage

uterus

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26. EVALUASI
27.
No
30.
1

28.

Diagnose Keperawatan

29.

31. Risiko

Evaluasi

33. Risiko infeksi pada bayi/ hilang berkurang dengan criteria hasil:

infeksi

34. Label NOC >> Infection Severity: Newborn

bayi

Suhu tubuh dbn (36,5o-37,5oC)

berhubun

HR dbn (120-160 x/mnt)

gan

Tidak terjadi kejang pada bayi

dengan

Tidak terdapat ruam kulit

imunitas

Konjungtiva bayi normal

belum
adekuat
dan
peningkat
an
paparan
lingkung
an
35.
2

32.
36. Risiko

38. Tidak terjadi kurang volume cairan dengan kriteria:

perdaraha

39. NOC Label: Fluid Balance

Tekanan darah normal (110-120/80-90 mmhg)

berhubun

Nadi normal (60-100x/mnt)

Urin output dalam batas normal (1cc/kgBB/hari)

gan
dengan
trauma
dinding
uterus
akibat

40. NOC Label: Blood loss severity

Tidak terjadi kehilngan darah secara kasat mata

pelepasan

Tidak terjadi perdarahan berlebih pada vagina

plasenta.
37.
42. Risiko

43. Tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria :

kekurang

44. NOC Label: Fluid Balance

an

Tekanan darah normal (100-120/70-80 mmhg)

volume

Nadi normal (60-100x/mnt)

Urin output normal (1cc/kgBB/jam)

cairan
berhubun
gan
dengan
pengeluar
an cairan
melalui
rute
normal:
keluarnya
darah
dari
vagina
akibat
robekan

45. NOC Label: Nutritional Status: Food and Fluid Intake

Intake cairan oral adekuat

bekas
tempat
placenta
46.
47.
48.

49.

KALA IV

1.

PENGKAJIAN
50. Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :
a. Aktivitas / Istirahat
51.
Pasien tampak berenergi atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau

hipertensi karena kehamilan

Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda

hipertensi pada kehamilan)

Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml

untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

c. Integritas Ego
Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau

kecewa
Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut

mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
Hemoroid sering ada dan menonjol
Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius

mungkin dipasang
Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran

urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.

e. Makanan / Cairan
52.
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
53.
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien
primipara)
g. Nyeri / Ketidaknyamanan
54.
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh,
atau perasaan dingin / otot tremor dengan menggigil
h. Keamanan
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

i. Seksualitas
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi

umbilikus
Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya

beberapa bekuan kecil

Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran
55.
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
56.
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
57.
2.
DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma pada jalan lahir)
ditandai dengan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 3, klien tampak
meringis, klien tampak gelisah.
b. PK: Perdarahan.
c. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh
masif (perdarahan).
d. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer inadekuat (trauma
pada jalan lahir).
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (robekan pada
perineum akibat desakan kepala bayi) ditandai dengan terdapat luka pada area
perineum.
f. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan tubuh.
g. Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua berhubungan dengan defisiensi
pengetahuan mengenai peekembangan dan pemeliharaan kesehatan anak.
h. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kegagalan menyusui
ditandai dengan ketidakadekuatan suplai ASI, proses pemberian ASI tidak
memuaskan, bayi menangis dalam jam pertama setelah menyusu.
i. Retensi urinarius berhubungan dengan dissinergis kerja dari otot detrusorsphincter ditandai dengan klien tidak mampu berkemih secara spontan, residu
urine > 200 cc, klien mengatakan kandung kemih terasa penuh.
58.
59.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

No
1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Nyeri akut berhubungan dengan Setelah

Intervensi

diberikan

agen cedera fisik (trauma pada keperawatan

selama

asuhan NIC Label >>Pain management

.xjam

jalan lahir) ditandai dengan klien diharapkan nyeri klien terkontrol

klien tampak gelisah.

Melaporkan

skala

nyeri

tanda ketidaknyamanan

Melaporkan lama episode nyeri

Ajarkan

berkurang

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

Jarang

menunjukkan

ekspresi

Mengenali

onset

nyeri

teknik

distraksi,

dll

(consistenly)

kepuasan

klien

terhadap

Kaji lokasi, karakteristik, kualitas, derajat

keparahan sebelum medikasi
Cek jenis obat, dosis, dan frekuensi
pemberian analgesic sesuai resep

nyeri

terkontrol

(consistenly)
Menggunakan

Monitor

NIC Label >>Analgesic administrasion

terapeutik nonfarmakologi seperti

Berikan informasi untuk meningkatkan

management nyeri

Mendemonstrasikan

Melaporkan

teknik

nyeri

(consistenly)

relaksasi,

menggunakan

pengetahuan dan respon keluarga terhadap

Indikator

Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai

berkurang

NOC label >> Pain Control

secara

atau keparahan, dan factor presipitasi

terhadap nyeri

nyeri

onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

NOC label>>Pain Level

pengkajian

komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,

mengeluh nyeri dengan skala dengan kriteria hasil :

nyeri 3, klien tampak meringis,

Lakukan

Monitor vital sign sebelum dan setelah

memberikan obat

analgesic

jika

4. EVALUASI
No
1

Diagnose Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisik (trauma pada

Evaluasi
Klien terkontrol dengan kriteria hasil :

NOC label>>Pain Level

jalan lahir) ditandai dengan Melaporkan skala nyeri berkurang
klien mengeluh nyeri dengan Melaporkan lama episode nyeri berkurang
skala nyeri 3, klien tampak Jarang menunjukkan ekspresi terhadap nyeri
NOC label >> Pain Control Indikator
meringis, klien tampak gelisah. Mengenali onset nyeri (consistenly)
Mendemonstrasikan teknik terapeutik nonfarmakologi seperti relaksasi, distraksi, dll
(consistenly)
Melaporkan nyeri terkontrol (consistenly)
Menggunakan analgesic jika dianjurkan (consistenly)

NOC Label>>Vital Sign

Tekanan darah dalam batas normal

Hearth rate dalam batas normal
Respiratory rate dalam batas normal
Risiko infeksi berhubungan Infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil:
NOC Label: Infection Severity
dengan
pertahanan
tubuh
TTV klien Normal (Suhu tubuh: 36 - 37,5oC, TD: 110-120/80-90 mmHg, RR: 16-20
primer inadekuat (trauma pada
x/mnt, N: 60-100 x/mnt)
jalan lahir).
NOC Label: Tissue Integrity: skin & mucous membranes

Jaringan perfusi klien normal

Keadaan Membran mukosa baik

NOC Label: Self-care: Hygiene

Mencuci tangan yang benar

Memelihara kebersihan tubuh
Noc Label: Risk Control: Infectious Process

Mengidentifikasi tanda dan gejala pribadi yangmenunjukkan potensi risiko

Membiasakan diri untuk mencuci tangan

Monitor lingkungan untuk faktor yang terkait dengan risiko infeksi

pemberian Pemberian ASI kembali efektif dengan kriteria hasil:
NOC Label: Breastfeedingestablishment : infant
ASI
berhubungan
dengan
Bayi terdengar menelan saat menyusu
kegagalan menyusui ditandai
Memegang tepat daerah areolar
Kepuasan bayi setelah menyusui
dengan ketidakadekuatan suplai
NOC Label: breastfeeding establishment : Maternal
ASI, proses pemberian ASI
Adanya reflek keluarnya air susu saat menyusui
tidak
memuaskan,
bayi
Asupan cairan ibu terpenuhi
Menggunakan dukungan keluarga
menangis dalam jam pertama
NOC Label: breastfeeding maintenance
setelah menyusu.
Penggunaan teknik untuk mencegah nyeri pada payudara
Adanya kepuasan dengan proses menyusui
Ketidakefektifan

NOC Label: Nutritional status: Food & fluid intake

Asupan makanan per oral

Asupan cairan per oral

DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 2008. Asuhan Persalinan Norma (APN), Asuhan Esensial, Pencegahan dan
Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta :
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik-Kesehatan Reproduksi.
Dochterman, Joanne McCloskey & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Intervention
Classification.USA : Mosby.
Mansjoer, A. 2007.Kapita Selekta Kedokteran. Jilid Satu. Edisi Ketiga, Jakarta: Media
Aesculapius FKUI.
Manuaba, I.B. Gde. 2004. PenuntunKepaniteraanKlinikObstetri&GinekologiEdisi 2.
Jakarta: EGC.
Moorhead, Sue, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification. USA : Mosby
NANDA. 2010. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta :
EGC
Price, S.A. dan

Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Volume 2. Edisi 6,Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. dan Bare, B. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth.Volume 2.Edisi 8, Jakarta: EGC.
Wiknjosastro, Hanifa. 2008. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua Cetakan Keempat. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.