PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Tanggal pengkajian : 26 Februari 2018

Ruangan poli : Poli KIA

I. DATA UMUM KLIEN

A. Biodata
1. Inisial klien : Ny “I”
2. Usia : 31 th
3. Status perkawinan : Kawin ( Menikah )
4. Pekerjaan : PNS
5. Pendidikan : D III

B. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

N TAHU JENIS PENO J. KEADAA MASALAH PENGALA WAK
O N PERSALIN LONG K N BY KEHAMILA MAN TU
AN WAKTU N MENYUSUI DAN
LAHIR EKSLUSIF LAM
A
NYA
1 2011 Normal Dokter L Langsung -Perdarahan Ya 6
dengan menangis -Plasenta bulan
bantuan lahir tidak
vakum lengkap
-kuretage

C. Riwayat kehamilan saat ini

HPHT : 19 – 6 – 2017 Taksiran partus : 26 – 3 – 2018
Status obstetrik : G : II P: I A:0
TFU LETAK DJJ USIA KELUHAN DATA
PERSENTASE GESTASI LAIN
JANIN
3 jari Presentase 122x/m 37 minggu Nyeri simphisis Tbj: 2845 gr
bpx kepala pubis

II. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Nutrisi
Asupan nutris : Ibu mengkomsumsi nasi,ikan,sayur,tempe,tahu dan buah-buahan
Nafsu makan : Baik, pola makan teratur ( Pagi, Siang, Sore, Malam )
b. Cairan
Asupan cairan : Kebutuhan minum / Cairan 8-10 gelas / hari
c. Istirahat / tidur
 2

Pola tidur : teratur, 3 kali sehari

d. Eliminasi fekal/BAB
Urine : Frekuensi BAK > 10 x sehari
Fekal : BAB 1 x / hari

e. Aktivitas dan latihan

Pasien biasa jalan-jalan pagi setiap hari
f. Personal hygiene
Ibu mandi 2 kali sehari, penampilan bersih
g. Aktivitas sehari-hari
Pasien pergi ke kantor setiap hari

III. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Senin Tanggal : 26 – 2 – 2018 Pkl: 09.30 wita
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 E:4 V:5 M:6
b. Penampilan dihubungan dengan usia kehamilan: pembesaran perut ibu sesuai umur
kehamilan ibu yaitu 37 minggu
c. Ekspresi wajah : meringis
d. Kebersihan secara umum : ibu tampak bersih
e. Berat badan : - Sebelum hamil 53 kg
- Saaat ini 64 kg
f. Tanda-tanda vital
TD : 110 / 70 mmhg
N : 84 x / menit
S : 36,5 ◦c
P : 24 x / menit.
2. Pengkajian data fokus
a. Kepala dan leher
 Kepala : kepala bersih, rambut lurus,hitam dan pendek
 Mata : Mata bersih, tidak ada secret, konjungtiva tidak pucat
 Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan epistaksis
 Mulut : Bibir lembab, lidah bersih, gigi lengkap, tidak ada caries
 Telinga : Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada secret
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjer thyroid dan vena jugularis
b. Dada
 Jantung : Curah jantung meningkat
 Paru : Frekuensi nafas sedikit meningkat
 Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
 Puting susu : Puting susu menonjol
 Pengeluaran ASI : sudah ada
c. Abdomen
 3

 Uterus
TFU : 3 jari bpx
Leopold : TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Bergerak dalam panggul
 Pigmentasi
Linea nigra : Tampak linea nigra
Stiae : Tampak striae albicans

d. Perineum dan ginetalia

 Vagina : Nyeri pada simpisis pubis
 Kebersihan : Bersih
 Keputihan : Tidak ada
 Hemoroid : Tidak ada
e. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
 Ekstremitas bawah
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
Refleks patella : +
f. Obstetri dan ginekologi
 Hamil : ya
 Usia gestasi: 37 minngu
 Tidak pernah mengalami kelainan ginekologi
g. Seksualitas
Selama hamil ibu sangat jarang melakukan hubungan seksual.

 Dukungan suami / keluarga saat kehamilan

Suami sangat mendukung kehamilan ibu, Suami biasa mengantar ibu untuk periksa kehamilannya di
rumah sakit.

 Keadaan Mental
Adaptasi psikologis
- Ibu mengatakan takut melahirkan normal, rencana operasi anak ke II
- Ibu tampak cemas.

 Obat – obatan yang dikomsumsi saat ini :

- Folamil Genio kapsul 1 x 1
- Calsium tab. 2 x 1
- S.F tab. 10 mg 1 x 1
 4

KLASIFIKASI DATA

Nama / umur : Ny. “I”,

Ruang / kamar : Poli KIA

Data Objektif Data Subjketif

1.L I : Tinggi fundus uteri 3 jaari bpx 1.Ibu mengatakan nyeri pada simpisis

L II : Punggung kiri pubis

L III : Presentase kepala 2.Ibu mengatakan sering BAK > 10 X

sehari
L IV : Kepala bergerak dalam panggul
3.Ibu mengatakan takut melahirkan normal
2.Tampak linea nigra
4.Ibu mengatakan rencana operasi pada
3.Tampak striae albicans
anak kedua
4.Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
yaitu 37 minggu.

5.Ibu tampak meringis

6. Ibu tampak cemas

 5

ANALISA DATA

Nama / umur : Ny. “I”

Ruang / kamar : Poli KIA

Data Penyebab Masalah

1. DS: Gangguan adaptasi

DS : kehamilan Gangguan Rasa Nyaman

-Ibu mengatakan nyeri pada

simpisis pubis

DO :

-Tinggi fundus uteri 3 jari bpx

-L IV : Kepala bergerak dalam

panggul

- Ibu tampak meringis

2. DS: DS :
Pembesaran uterus
-Ibu mengatakan sering BAK >
Perubahan Pola Eliminasi
10 X / sehari
Urine
DO :

- pembesaran perut sesuai umur

kehamilan yaitu 37 minggu

3. DS: DS :

- Ibu mengatakan takut Perubahan psikologis

melahirkan normal Ansietas

- Ibu mengatakan rencana

operasi anak kedua

DO :

-Ibu tampak cemas

 6

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny. “I”

Ruangan : Poli KIA

No Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital.

nyaman keperawatan gangguan rasa 2. Jelaskan pada ibu penyebab
DS : nyaman yang dirasakan bisa nyeri simpisis pubis.
- Ibu diterima dengan kriteria hasil : 3. Jelaskan pada ibu tentang tanda-
mengatakan - Ibu mengerti bahwa tanda- tanda persalinan.
nyeri pada tanda persalinan adanya nyeri 4. Anjurkan ibu untuk istirahat
simpisis pubis supra pubik yang cukup.
DO : - Ibu mempersiapkan diri untuk
- Tinggi fundus menghadapi persalinan.
uteri 3 jari bpx
- L IV : Kepala
sudah masuk
pintu atas
panggul
- Ibu tampak
meringis

Setelah dilakukan tindakan

Perubahan pola
keperawatan pasien mengerti akan
eliminasi urine. 1. Berikan informasi tentang
2. terjadi perubahan eliminasi urine
perubaahan perkemihan
selama kehamilan.
sehubungan dengan trimester
DS :
Kriteria hasil : ketiga.
-Ibu mengatakan 2. Berikan informasi tentang
- Klien mengerti tentang
sering BAK > 10 X perlunya masukan cairan 6-8
perubahan eliminasi urine dengan
/ sehari gelas sehari.
kehamilan trimester ketiga.
 7

DO : - pasien mengerti perlunya 3. Berikan informasi tentang

masukan cairan sesuai kebutuhan. bahaya menggunakan diuretic

- Pembesaran perut
dan penghilangan natrium dan
sesuai umur
diet.
kehamilan yaitu 37
4. Anjurkan klien untuk melakukan
minggu
posisi miring kiri saat tidur,
perhatikan keluhan-keluhan
nokturia.
5. Anjurkan klien untuk
menghindari posisi tegak atau
Setelah dilakukan tindakan supine dalam waktu yang lama.
keperawatan kontrol kecemasan
dan coping ibu hilang atau
1. Bina hubungan saling percaya.
Ansietas berkurang.
2. Libatkan keluarga dalam
DS : Kriteria hasil : mengatasi kecemasan.
3. 3. Jelaskan semua prosedur dalam
- Ibu mengatakan -Mengungkapkan rasa cemas
persalinan
takut melahirkan -Mampu menggunakan coping
4. Hargai pengetahuan ibu tentang
normal
kondisi kehamilannya.
- Ibu mengatakan
5. Bantu pasien untuk
rencana operasi
mengefektifkan sumber support.
anak kedua

DO :

-Ibu tampak cemas

 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial klien : Ny. “I”

Ruangan : Poli KIA

EVALUASI
Tgl/Jam IMPLEMENTASI

DX 1 1.Mengobservasi tanda-tanda vital S : Klien mengatakan mengerti tentang

5.3.18 / Hasil : gangguan rasa nyaman yg dialami

11.00 TD : 100/70 mmhg N : 36,5◦c O : Klien tampak tenang

N : 84 x/ i P : 24 x / i A : Gangguan rasa nyaman teratasi

11.05 2.Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri P : pertahankan intervensi 1, 2, 3, dan 4

pada simpisis pubis.

Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan

yang diberikan.

11.10 3.Menjelaskan pada ibu tentang tanda-

tanda persalinan.

Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan

yang diberikan.

4.Menganjurkan ibu untuk istirahat yang

11.10 cukup

Hasil : Ibu mengerti dan mau

melakukannya.

S : Ibu mengatakan sering BAK selama

DX 2 1. Memberikan informasi tentang kehamilan

perubahan perkemihan O : Ibu mengerti / menerima gangguan

5.3.18 /
11.15 Hasil : Ibu mengerti penjelasan yg sering kencing yang dialaminya sebagai

disampaikan sesuatu yang normal.

 9

2. Memberikan informasi tentang A : Perubahan eliminasi urine teratasi

11.20 perlunya masukan cairan 6-8 gelas / hari. P : Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5
Hasil : Ibu sering melakukan

3. Memberikan informasi tentang bahaya

menggunakan diuretik dan penghilangan
natrium dan diet.
11.25
Hasil : Ibu tidak pernah konsumsi obat
diuretik dan diet.

4. Menganjurkan klien untuk melakukan

posisi miring kiri saat tidur.

11.30 Hasil : Ibu mengerti dan mau

melakukannya

5. Menganjurkan klien untuk menghindari

posisi tegak dalam waktu yang lama.

Hasil : Ibu mengerti dan mau

11.35
melakukannya

S : Ibu mengerti penjelasan tentang

1. Membina hungan saling percaya
kehamilan dan persalinanya
dengan klien
O : Ibu tampak tenang
Hasil : Ibu mau diajak komunikasi
A : Ansietas teratasi
2. Melibatkan keluarga dalam
DX. 3 mengatasikecemasan klien. P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5,

TGL. Hasil : Ibu datang bersama suaminya

5.3.18 3. Menjelaskan prosedur dalam persalinan

11.40 Hasil : Ibu mengerti

4. Menghargai pengetahuan ibu tentang

kondisi kehamilannya.

Hasil : Ibu tampak cemas menceritakan

11.45
kehamilannya.
 10

5. Membantu pasien untuk

mengefektifkan sumber support.

11.50 Hasil : Klien senang jika mendapat

support dari teman dan keluarga.