PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA PERIODE POSTPARTUM /

NIFAS
A. BIODATA
Istri :Ny. L Suami : Tn.M

Nama Klien : Ny. R

Umur Klien : 23 tahun
Alamat : Jl.Basirih
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Dayak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga (IRT)
Diagnose Medic : G4 P4 A4 post partum spontan
Tgl, MRS : 8 Januari 2019
No,RM : xxxxx
Tanggal Pengkajian : 8 Januari 2019
Keluhan Utama saat ini : Klien mengatakan” nyeri pada jalan lahir,
Skala nyeri: P: luka episiotomi perinium, Q:
perih, R: jalan lahir, S: 6 (1-10) , T: nyeri
timbul saat bergerak terlebih jika berdiri”.

Riwayat Kehamilan dahulu : Klien mengatakan sebelumnya 1 kali hamil

dan mendapatkan anak laki-laki.
Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini :G4P4A0
HPHT : 21-4-2018 HPL : 31 Januari 2019
Post Natal Care : 8 Januari 2019
Lamanya Persalinan :hanya untuk persalinan spontan ( hitung jumlah
jamnya)
- Kala 1 : dari pukul 04.00-09.00 WITA (5 jam)
- Kala 2 : dari pukul 09.20-09.45 WITA (25 menit)
- Kala 3 : dari pukul 09.45-10.15 WITA (30 menit)
- Kala 4 : 2 jam observasi post partum
 1 jam pertama pantau TTV/15 menit
1 jam berikutnya pantau TTV/30 menit

Posisi Fetus : presentasi kepala

Tipe kelahiran : normal dengan induksi
Penggunaan anastesi dan analgesic : anastesi lokal
Masalah selama persalinan : tidak ada
Data bayi saat ini
Afgar Score : 8/10

Penilaian Nilai = 0 Nilai = 1 Nilai = 2 Jumlah

Badan merah, Seluruh tubuh
Appearance Pucat ekstremitas kemerah- 2
biru merahan
Pulse Tidak Ada < 100 > 100 2
Sedikit
Grimace Tidak Ada gerakan Batuk bersin 1
mimic
Ekstremitas
Activity Tidak Ada diam sedikit Gerakan aktif 1
fleksi
Lemah tidak
Respiration Tidak Ada Baik/menangis 2
teratur

Keadaan psikologis ibu

(bagaimana perasaan ibu saat ini? Penyesuaian diri ibu terhadap kehadiran bayi?)
Perasaan tenang nyaman gembira dan bahagia. Akan lebih sibuk lagi
dibandingkan sebelum ada kehadiran si bayi.

Riwayat penyakit keluarga

(apakah dalam keluarga ada yang menderita penyekit menurun atau menular?
Dapat dilengkapi dengan genogram)
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Garis keturunan
: Perempuan : Garis Pernikahan
: Pasien X : Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah

Riwayat Ginekologi : Riwayat Menstruasi

Klien mendapatkan haid pada kelas 12 tahun dengan
siklus 27 hari. Klien biasanya ganti pembalut 2-3 kali
perhari dengan lama 5-7 hari.

Riwayat Obstetric
No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan umur
 Kelamin Lahir Persalinan Lahir selama saat ini
dan proses
penolong persalinan
1 Laki-laki Normal Bidan 2700 - Normal 3 tahun
2 perempuan Normal Bidan 2600 - Normal Saat ini

Pemeriksaan Fisik (head to toe) post partum

Penampilan umum : Baik
BB : 52 kg
TB : 155 cm
TTV :120/80 mmHg
Komponen Pemerikssan fisik
Kulit,rambut,kepala I: bentuk simetris, penyebaran rambut merata, kulit
kepala tampak bersih, tidak ada bekas operasi
P: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
leher I: bentuk simetris, tidak ada hematoma, tidak ada
bekas operasi
P: Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kaku
kuduk, tidak ada nyeri tekan,nadi karotis teraba
cepat dalam dan kuat.
Telinga I: bentuk simetris, tidak ada sekret telinga, tidak
berbau, tidak ada hematoma, tidak ada bekas
operasi, tidak ada battle sign
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada
fraktur
Mulut,tenggorokan,hidung I: bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada bekas
operasi, mukosa bibir sedikit pucat, tidak ada
perdarahan, gigi lengkap 32 buah, kebersihan gigi
 tampak bersih, kebersihan lidah tampak kurang,
tidak ada tonsillitis, tidak ada candidiasis oral
bentuk hidung simetris, tidak ada perdarahan, tidak
ada polip, tidak ada cuping hidung, tidak ada luka,
tidak ada bekas operasi
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada bengkak, tidak ada
fraktur nasal
Thoraks dan paru-paru I: bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada bekas
operasi, RR: 22 x/menit, tidak ada peningkatan
suprakostal, tidak ada hematoma
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada
krepitasi
P: perkusi dada sonor di semua lobus
A: suara napas di dada kanan kiri terdengar vesikuler
Payudara I: bentuk simetris, warna aerola mammae tampak
kehitaman, tidak ada luka, papila mammae bentuk
simetris, puting susu normal menonjol, warna
kehitaman, tampak ASI sedikit keluar, mammae
tampak bengkak,
P: payudara teraba lunak, tidak ada nyeri tekan
Jantung I: ictus cordis tidak terlihat
P: denyut nadi ictus cordis teraba
P: perkusi batas jantung normal
A: bunyi jantung terdengar “ Lub dup”, tekanan darah
120/80 mmHg, dengan MAP: 93 mmHg (70-99
mmHg)
Abdomen kontraksi uterus baik frekuensi: 3 x 10’40” Durasi 40
detik, dinding perut kendor, bising usus 16x/menit, dan
TFU 1 cm dibawah pusat, kandung teraba kosong.
Genetalia I: tidak ada tanda-tanda infeksi, luka jahitan episiotomi
medialis ± 2 cm masih basah, di sekitar luka masih
lembab, tampak terpasang pampers dan tampak masih
ada perdarahan sedikit, penilaian REEDA : Readness:

Anus dan rectum
Musculoskeletal(integument)
Riwayat kesehatan
Komponen
Pola nutrisi kesehatan-pemeliharaan klien
kesehatan
Pola nutrisi-metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktivitas-latihan
Pola istirahat-tidur
Pola persepsi-kognitif
Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan peran
tidak ada, Oedema: tidak ada, eccymosis: tidak ada,
Dischrage: tidak ada, approxiamation: tertutup
Tidak ada hemoroid
Tugor kulit normal, ekstremitas teraba hangat, CRT
kembali dalam <2 detik, warna kulit tidak pucat.
Hasil
mengatakan bahwa” setelah
melahirkan klien dirawat sementara
sampai kondisi semakin pulih kembali”.
Klien mengatakan bahwa sesudah
melahirkan makan 3x/hari setengah
porsi dan minum air putih sebanyak 3-5
gelas aqua dalam sehari yaitu 250 cc
klien mengatakan bahwa sesudah
melahirkan BAK 2-3x sehari dibantu
keluarga ke kamar mandi dan untuk
BAB belum ada.
klien mengatakan bahwa sesudah
melahirkan hanya terbaring ditempat
tidur dan lagi melatih untuk miring
kiri/kanan, serta duduk dan jalan-jalan
secara perlahan.
klien mengatakan bahwa sesudah
melahirkan istirahat sangat teratur dan
tidur agak terganggu karena belum
terbiasa ada bayi.
klien mengatakan bahwa sesudah
melahirkan klien di rawat di rumah saja
klien mengatakan bahwa sesudah
melahirkan sangat senang dengan posisi
sekarang sebagai seorang ibu
klien mengatakan bahwa sesudah
 melahirkan selain sebagai pekerja
wiraswasta juga sekarang sebagai
seorang ibu rumah tangga yang lengkap
karena sudah memiliki bayi.
Pola seksualitas-reproduksi klien mengatakan bahwa sesudah
melahirkan belum kepikiran untuk
berhubungan karena akan sangat sibuk
untuk mengurus anak.
Pola stress-koping klien mengatakan bahwa sesudah
melahirkan kalau stres akan ada hiburan
sendiri yaitu anak.
Pola kepercayaan-nilai-nilai klien mengatakan bahwa beragama
muslim dan hanya berdoa kepada Allah
di tempat tidur

Profil Keluarga
Pendukung keluarga : Suami (Tn.M)
Jumlah anak :2
Tipe rumah dan komunitas : Rumah milik sendiri
Pekerjaan : Pelayaran
Tingkat pendidikan : SMA
Tingkat social ekonomi : Cukup
Riwayat dan rencana keluarga berencana : Menggunakan Pil KB
Analisa Data
Data Kemungkinan penyebab Masalah
1. Ds: klien mengatakan Terputusnya Nyeri akut
bahwa “ nyeri pada inkontinyuitas jaringan
jalan lahir” Skala
nyeri: P: luka
episiotomi perinium,
Q: perih, R: jalan lahir,
S: 6 (0-10) nyeri
ringan, T: 15 menit
Do: klien tampak
berhati-hati ketika
bergerak ditempat
tidur, klien tampak
gelisah

2. faktor resiko dengan Resiko infeksi

faktor resiko
terputusnya
inkontinyuitas jaringan
a. luka jahitan
episiotomi masih
basah
b. di sekitar luka
masih lembab
tampak terpasang
pampers dan
tampak masih ada
perdarahan sedikit

Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya Terputusnya inkontinyuitas
jaringan
2. Resiko infeksi dengan faktor resiko Terputusnya inkontinyuitas jaringan

Rencana, Implementasi, Evaluasi

Tanggal/jam Diganosa Tujuan Intervention Rationale

8/1/2019 Nyeri akut Setelah 1. Kaji ulang 1. Mengidentifikasi kebutuhan dan

11.00 b.d dilakukan skala nyeri intervensi yang tepat
2. Anjurkan 2. Untuk mengalihkan perhatian ibu
WITA terputusnya asuhan
ibu agar dan rasa nyeri yang dirasakan
Terputusnya keperawatan
menggunak
inkontinyuitas selama 15-30
an teknik
jaringan menit nyeri
relaksasi
akut dapat
dan 3. Memperlancar pengeluaran
berkurang
distraksi lochea, mempercepat involusi
dengan
rasa nyeri dan mengurangi nyeri secara
kriteria hasil:
3. Motivasi :
bertahap.
1. klien
untuk
melapork 4. Meningkatkan sirkulasi pada
mobilisasi
an nyeri perineum
sesuai
berkurang
indikasi 5. Melonggarkan system saraf
2. klien
4. Berikan
perifer sehingga rasa nyeri
tampak
kompres
berkurang
rileks
hangat
3. skala
 nyeri 5. Kolaborasi
menjadi 2 pemberian
(0-10) analgetik
nyeri
ringan

Implementasi Evaluasi Catatan perkembangan Paraf

(SOAPIE)
1. Mengkaji ulang S: klien mengatakan S: klien mengatakan
skala nyeri nyeri masih ada nyeri berkurang
(11.00)
2. Menganjurkan ibu
O: klien mengatakan O: klien mengatakan
agar menggunakan
masih nyeri, klien nyeri berkurang, klien
teknik relaksasi
tampak masih tampak masih berhati-
dan distraksi rasa
berhati-hati ketika hati ketika bergerak,
nyeri
(11.05) bergerak, skala skala nyeri: P: luka
3. Memotivasi : untuk
nyeri: P: luka episiotomi perinium, Q:
mobilisasi sesuai
episiotomi perinium, rasa perih, R: jalan
indikasi
Q: rasa perih, R: lahir, S: 3 (0-10) nyeri
(11.10)
4. - jalan lahir, S: 4 (0- sedang, T: 10 menit
5. Berkolaborasi
10) nyeri sedang, T:
pemberian
15 menit A: Nyeri Akut teratasi
analgetik seperti
sebagian
obat oral asam
A: Nyeri Akut
mefenamat 100 mg
belum teratasi P: lanjutkan intervensi
secara oral
1, 2,3,5
(11.20)
P: lanjutkan
intervensi I:
1. Kaji ulang skala 1. Mengkaji ulang
nyeri skala nyeri
2. Anjurkan ibu 2. Menganjurkan ibu
agar agar menggunakan
menggunakan teknik relaksasi
teknik relaksasi dan distraksi rasa
dan distraksi nyeri
3. Memotivasi :
rasa nyeri
3. Motivasi : untuk untuk mobilisasi
mobilisasi sesuai sesuai indikasi
4. Berkolaborasi
indikasi
4. Berikan kompres pemberian
hangat analgetik seperti
5. Kolaborasi
obat oral asam
pemberian
mefenamat 100
analgetik
mg secara oral
(11.45)
E: masalah teratasi
sebagian
Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervention Rationale
jam
8/1/2019 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Pantau TTV dan 1. Mengetahui keadaan
11.00 dengan faktor asuhan tanda-tanda infeksi umum pasien dan
WITA resiko keperawatan adanya tanda-tanda
2. Kaji luka
Terputusnya selama 2 x 14 jam infeksi
perineum/episioto
2. Mengidentifikasi
inkontinyuitas menit resiko
my, kaji keadaan
penyimpangan dan
jaringan infeksi tidak
jahitan.
kemajuan sesuai
terjadi dengan
3. Anjurkan pasien intervensi yang
kriteria hasil:
membasuh vulva dilakukan.
3. Keadaan luka
setiap habis
perineum berdekatan
berkemih dengan
dengan daerah basah
cara yang benar
mengakibatkan
kecenderunagn luka
4. Pertahankan teknik untuk selalu kotor
septik aseptik dan mudah terkena
dalam merawat infeksi.
4. Mencegah infeksi
pasien (merawat
secara dini dan
luka perineum,
mencegah
merawat payudara,
kontaminasi silang
merawat bayi).
5. kolaborasi terhadap infeksi
pemberian obat
 antibiotik

5. Mencegah terjadinya
infeksi secara dini

Implementasi Evaluasi Catatan perkembangan Paraf

(SOAPIE)
1. Memantau TTV S: - S: -
dan tanda-tanda O: - O: -
infeksi
(11.00)
A: resiko infeksi A: resiko infeksi tidak
2. Mengkaji luka
tidak terjadi terjadi
perineum/episioto
my, kaji keadaan
P: lanjutkan P: lanjutkan intervensi
jahitan.
(11.05) intervensi
3. Menganjurkan
(11.45) I:
pasien membasuh
1. Memantau TTV
vulva setiap habis
dan tanda-tanda
berkemih dengan
infeksi
cara yang benar 2. Mengkaji luka
(11.10)
perineum/episioto
4. Mempertahankan
my, kaji keadaan
teknik septik
jahitan.
aseptik dalam
3. Menganjurkan
merawat pasien
pasien membasuh
(merawat luka
vulva setiap habis
perineum, merawat
berkemih dengan
payudara, merawat
cara yang benar
bayi). 4. Mempertahankan
(11.20)
teknik septik
5. Berkolaborasi
aseptik dalam
pemberian obat
merawat pasien
antibiotik seperti
ceftriaxone 1gr (merawat luka
secara IV perineum,
(11.25)
merawat payudara,
merawat bayi).
5. Berkolaborasi
pemberian obat
antibiotik seperti
ceftriaxone 1gr
secara IV
E: masalah tidak terjadi
Rencana Pendidikan Kesehatan
No Area Rencana Tindakan
1. Kerja Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post
partum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti
mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan
memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,
menyetrika, dan memasak.
2. Istirahat Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup
saat bayi tertidur, hal ini sangat baik untuk memulihkan
kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan
keadaan tidur.
3. Latihan Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal
minggu pertama post partum seperti menaiki tangga,
senam post partum
4. Hygiene Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan
daerah vagina dan perineum setelah bak atau bab
dengan air sabun
5. Coitus Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai
apabila lokhia berubah menjadi putih dan luka perineum
sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk
melakukan hubungan.
6. Kontrasepsi Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi
setelah tiga minggu post partum dan apabila ibu
menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan
tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk
kontrasepsi selama enam bulan post partum
7. Follow-up Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah
persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post
partum
8. Lain-lain -