FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM + LETAK

SUNGSANG DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I P1001
POST PARTUM MAUAL AID HARI KE 0

Di Ruang Nifas Rumah Sakit Daerah Dr. Soebandi Jember

Periode 12 – 17 April 2021

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas di Stase

Maternitas

OLEH:
Nur Fikriyah Eka Agustin, S.Kep
NIM. 2001031020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : RSD dr. Soebandi

Ruangan : R. Gabung Nifas
Tgl/Jam MRS : 12-04-2021/01.30
Dx. Medis : P1001 post partum manual aid hari ke 0
No. Register : 3153XX
Yang Merujuk : Puskesmas Pakusari

Pengkajian oleh : Nur Fikriyah Eka Agustin

Tgl/Jam Pengkajian : 12-04-2021/12.00

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. I Nama Suami : Tn.S

Umur : 19 tahun Umur : 23 tahun
Suku / Bangsa : Jawa Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : -
Gol. Darah :- Gol. Darah :-
Alamat : Pakusari Alamat : Pakusari

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada bekas jaitan nya P: Nyeri ketika bergerak, Q:nyeri
seperti ditusuk-tusuk, R : nyeri pada perinium, S : skala nyeri 4, T : nyerinya
hilang timbul saat duduk dan jalan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan mules-mules disertai keluar cairan ketuban jam 23:00, lalu
dibawa ke puskesmas pakusari, jam 23:30 di vt 8 cm, karena letak sungsang maka
dirujuk ke RSD. Dr. Soebandi. Setelah observasi di ruang bersalin, klien
dipindahkan ke ruang dahlia yaitu di ruang gabung pukul 10:00.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengtakan tidak memiliki riwayat penyakit dm, hipertensi dan hiv semala
hamil
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga nya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit dm,
hipertensi, hepatitus, maupun hiv

5. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat gangguan psikososial. Tetapi klien
merasa cemas, dengan peran barunya menjadi ibu.Ny. S belum mengetahui cara
menyusui yang benar, dan perawatan payudara, merasa geli ketika anaknya
pertama kali menyusui, dan mengatakan ketika pipis isi di dalam perutnya seperti
jatuh semua, terasa mules-mules dan air ASI nya hanya keluar sedikit.

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien mengatakan ketika dirinya atau keluarganya sakit beliau langsung
memeriksakan ke tempat pelayanan kesehatan terdekat, seperti mantri,
bidan maupun puskesmas
b. Pola nutrisi & metabolisme
Klien mengatakan sebelum MRS makan 4x/hari, saat di RS masih
makan 2x porsi habis.
c. Pola aktivitas
Klien mengatakan aktivitasnya menjadi ibu rumah tangga, mengurus
rumah
d. Pola eliminasi
Klien mengatakan sebelum MRS kencing 8x/hari, saat MRS baru 2x
kencing saat pindah ruangan.
e. Pola persepsi sensoris
Klien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran, penglihatan,
penciuman, pengecapan, dan perabaan.
f. Pola konsep diri
Gambaran diri : klien mengatakan kehamilannya ini merupakan
anugerah yang perlu disyukuri
Ideal diri : klien mengatakan berusaha menjadi ibu dan istri
yang baik.
Identitas diri : klien mengatakan dirinya hanya sebagai ibu rumah
tangga
Harga diri : klien mengatakan ingin menjadi ibu yang dapat
mengasihi anak nya
g. Pola hubungan & peran
Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik dan ia sebagai
istri dan ibu rumah tangga mengurus segala keperluan yang ada
dirumah
h. Pola reproduksi & seksual
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola reproduksi dan
hubungan seksualnya
 i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Klien selalu menyelesaikan masalahnya secara bermusyawarah dengan suaminya

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Klien tidak menggunakan KB
b. Riwayat mentruasi
Menarche : Usia 12 tahun
Lamanya : 5-7 hari
Siklus : 28 hari
Hari pertama haid terakhir : 10-05-2021
Dismenorhoe : pada hari 1-3 haid
Fluor albus : klien mengatakan keputihan saat setelah menstruasi
c. Riwayat kehamilan terdahulu
Klien mengatakan kehamilan ini yang pertama kalinya dan tidak pernah mengalami
keguguran sebelumnya
d. Riwayat kehamilan sekarang
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan kehamilannya saat ini, klien
mengatakan rutin periksa kehamilannya setiap sebulan sekali di posyandu, kadang
dibidan dan puskesmas. Dan mendapat obat zat besi dan marie untuk nutrisi ibu
hamil.
e. Riwayat persalinan lalu
Klien mengatakan kehamilan ini yang pertama dan tidak pernah mengalami
keguguran sebelumnya
f. Riwayat persalinan sekarang
Klien mengatakan mules-mules, tanggal 12-04-2021 pada jam 01.45 telah lahir bayi
langsung nangis AS : 7-8, jenis kelamin laki-laki, BB 2850 gr, PB : 50 cm , anus (+), cacat
(-).

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum
Baik, klien dapat BAK secara spontan
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,7 °c Respirasi : 21 x/menit
Denyut Nadi : 95 x/menit TB / BB : 145 cm/ 50 kg
Tensi : 110/80 mmHg
c. Kepala & leher
Rambut tampak bersih, tidak ada ketombe, konjungtiva anemis, sklera putih,
mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
d. Thorax / Dada
Pemeriksaan paru:
Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk dada normal, gerakan dada
simetris, rektraksi dada normal.
Palpasi : Vokal fremitus teraba di kedua lapang paru, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: sonor.
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan Ronchi (-), wheezing (-)

Pemeriksaan jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi: ictus cordis teraba di ics 5.
Perkusi: redup.
Auskultasi: s1 s2 tunggal
e. Pemeriksaan payudara
Kebersihan :terdapat bercak-bercak
Bentuk payudara :simetris
Penonjolan puting susu : puting susu menonjol
Areola mammae : berwarna coklat kehitaman
Pengeluaran kolostrum : keluar kolostrum ketika dipencet
Prodi
NersUnmuhJe
mber
 f. Abdomen
Adanyastriae gravidarum, strechmarck, tidak ada bekas operasi
- TFU : 3 jari dibawah, teraba keras
- Kontraksi : baik
- Diastasis Rectus Abdominus (+)
g. Genetalia
- Episiotomi (tanda REEDA : redness , edema, echymosis, discharge,
approximate) :Terdapat bekas episiotomi pada perinium, tidak ada
kemerahan maupun edema pada bekas episiotomy, kotor, tidak ada
perdarahan lebih
- Lochea : rubra
- Anus : bersih, tidak ada hemoroid
h. Punggung
Klien tidak mengalami ganguan tulang belakang
i. Ekstremitas
Tidak ada oedema pada ekstremitas atas dan bawah klien, akral hangat, CRT <2
detik
- Homan Sign (-)
- Varises (-)
j. Integumen
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi maupun sianosis, kulit lembab
g. Pemeriksaan laboratorium
- Urine :
- Darah
- Feces :
h. Pemeriksaan Diagnostik Lain
Tidak Ada

Jember, 13 April 2021

Mahasiswa

(Nur Fikriyah Eka Agustin)

ANALISADATA

Prodi
NersUnmuhJe
mber
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Luka episiotomy Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada bekas jaitan nya
ketika bergerak Terputusnya
P: Nyeri ketika bergerak, Q:nyeri seperti ditusuk- kontinuitas jaringan
tusuk, R : nyeri pada perinium, S : skala nyeri 4, T :
nyerinya hilang timbul saat duduk dan berjalan Pengeluaran mediator
kimia (bradikinin)
DO :
1. Episiotomi(tandaREEDA : redness, edema,
echymosis, discharge, approximate) : tidak ada
Reseptor nyeri
tanda-tanda reeda
- Terdapat bekas episiotomi pada perinium, Diteruskan ke
tidak ada kemerahan maupun edema pada thalamus
bekas episiotomy
- Kotor, tidak ada perdarahan berlebih. Korteks serebri
- Lochea : rubra
- Anus : bersih tidak ada hemoroid. Nyeri dipersepsikan
- Suhu Tubuh : 36,7 °c
Respirasi : 21 x/menit Agen pencedera fisik
Denyut Nadi : 95 x/menit
TB / BB : 145 cm/ 50 kg
Tensi : 110/80 mmHg
2. DS: Perubahan fisiologi Ketidaknyamanan
Klien mengatakan merasa geli ketika anaknya pasca partum
pertama kali menyusui, dan mengatakan ketika Sistem reproduksi
pipis isi di dalam perutnya seperti jatuh semua,
terasa mules-mules dan air ASI nya keluar Serviks, vulva,
sedikit vagina

DO : Perlukaan jalan lahir

1. Pemeriksaan payudara
- Kebersihan : terdapat bercak-bercak Involusi uterus
- Bentuk payudara : simetrs kanan dan
kiri
- Penonjolan payudara : puting susu
menonjol
- Areola mamae : berwarna coklat
kehitaman
- Pengeluaran kolostrum : keluar
kolostrum saat dipencet
2. Pemeriksaan abdomen
- TFU : 3 jari dibawah pusat
- Kontraksi: baik
- Diastasis Rectus Abdominus(+)
3. DS: Perubahan status Defisit
Klien mengatakan belum mengetahui cara menyusui peran pengetahuan
yang benar, dan perawatan payudara, merasa geli tentang menyusui
ketika anaknya pertama kali menyusui, air ASI keluar Kurang terpapar
sedikit
infromasi
DO :
1. Klien tampak kebingungan cara memposisikan
bayinya ketika menyusui
2. klien tampak antusias diberikan edukasi

Prodi
NersUnmuhJe
mber
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pencedera fisik (prosedur episiotomy) d.d Klien mengatakan nyeri pada bekas
jaitan nya ketika bergerak
2. Ketidaknyamanan pasca partum b.d Involusi uterus d.d merasa geli ketika
anaknya pertama kali menyusui, dan mengatakan ketika pipis isi di dalam
perutnya seperti jatuh semua, terasa mules-mules
Defisit pengetahuan tentang menyusui b.d Kurang terpapar infromasi d.d klien
3.
mengatakan belum mengetahui cara menyusui yang benar, dan perawatan
payudara, merasa geli ketika anaknya pertama kali menyusui
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN

TGL/JAM RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
12-04-2021 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Observasi : Fikriyah
1. Observasi
12.00 pencedera fisik tindakan keperawatan a. Monitor PQRST
(prosedur selama 1x24 jam nyeri b. Monitor respon nyeri klien a. Mengetahui nyeri yang
episiotomy) d.d berkurang dengan 2. Terapeutik : dirasakan klien
Klien mengatakan kriteria hasil: a. Berikan kompres hangat / b. Memantau respon non
nyeri pada bekas 1. Keluhan nyeri dingin untuk mengurangi verbal dari klien
jaitan nya ketika menurun rasa nyeri
bergerak 2. Perasaan gelisah b. Berikan posisi yang nyaman 2.Terapeutik
menurun bagi klien a. Mengurangi rasa nyeri
3. Skala nyeri menurun 3. Edukasi : klien
4. Kemampuan a. Berikan pendidikan b. Memberikan
menggunakan tehnik kesehatan tentang strategi kenyamanan bagi klien
nonfarmakologis mengurangi nyeri 3.Edukasi
5. Verbalisasi dapat 4. Kolaborasi : a. Memberikani nformasi
beradaptasi dengan a. Kolaborasi dengan keluarga yang belum diketahui
nyerinya meningkat dalam pengajaran tehnik klien maupun keluarga
pengurangan nyeri 4.Kolaborasi
a. Mengajak keluarga
untuk meredakan nyeri
yang dirasakan keluarga
yang sakit
12-04-2021 Ketidaknyamanan Setelah dilakukan 1. Observasi : 1. Observasi Fikriyah
12.00 pasca partum b.d tindakan keperawatan a. Monitor ttv a. Untuk mengetahui
Involusi uterus d.d selama 1x24 jam status b. Monitor keadaan lochea kondisi klien
merasa geli ketika kenyamanan pasca (warna, jumlah bau, dan b. Untuk mengetahui
anaknya pertama partum meningkat bekuan) perdarahan pada klien
 kali menyusui, dan dengan kriteria hasil: c. Periksa perinium c. Untuk mengetahui
mengatakan ketika 1. Keluhan tidak (kemerahan, edema, adanya infeksi pasca
pipis isi di dalam nyaman berkurang ekimosis, pengeluaran, episiotomy pada klien
perutnya seperti 2. kontraksi uterus penyatuan jahitan) 2. Terapeutik
jatuh semua, terasa cukup menurun 2. Terapeutik : a. Untuk mencegah
mules-mules 3. Payudara bengkak a. Kosongkan kandung kemih adanya perdarahan
berkurang sebelum pemeriksaan yang berlebih
4. Luka episiotomy b. Masase fundus sampai b. Untuk mencegah
membaik kontraksi kuat adanya perdarahan jika
3. Edukasi : uterus lembek
a. Ajarkan cara penggunaan 3. Edukasi
pembalut a. Agar tidak terjadinya
b. Anjurkan selalu menjaga iritasi pada genetalia
area genetalia agar tidak b. Agar genetalia tetap
lembab bersih dan tidak
lembab
12-04-2021 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan 1. Observasi : 1. Observasi Fikriyah
12.00 tentang menyusui tindakan keperawatan a. Identifikasi kesiapan dan a. Untuk mengetahui
b.d Kurang terpapar selama 1x24 jam tingkat kemampuan menerima kesiapan klien
infromasi d.d klien pengetahuan tentang informasi menerima informasi
mengatakan belum menyusui bertambah b. Identifikasi tujuan atau b. Untuk mengetahui
mengetahui cara dengan kriteria hasil: keinginan menyusui keinginan menyusui
menyusui yang 1. Verbalisasi minat 2. Terapeutik : pada klien
benar, dan dalam belajar a. Sediakan materi dan media 2. Terapeutik
perawatan payudara, 2. Kemampuan pendidikan kesehatan a. Untuk mendukung
merasa geli ketika menjelaskan b. Jadwalkan pendidikan pembelajaran agar
anaknya pertama pengetahuan kesehatan sesuai mudah dimengerti
kali menyusui 3. Perilaku sesuai kesepakatan b. Agar klien mampu
dengan pengetahuan 3. Edukasi : menerima informasi
a. Berikan konseling menyusui yang akan diberikan
b. Ajarkan perawatan payudara
 post partum (mis. Pijat
payudara, pijat oksitosin)
4. Kolaborasi :
a. Libatkan sistem pendukung
suami, keluarga
4. Kolaborasi
3. Edukasi
a. Untuk menjelaskan
pada klien bahwa
menyusui ASI sangat
penting untuk bayi
b. Untuk mencegah
payudara bengkak dan
asi yang dikeluarkan
melimpah
a. Untuk mensupport ibu
agar semangat
menyusui bayi nya
 IMPLEMANTASI

TGL/JAM Dx. TINDAKANKEPERAWATAN PARAF

12-04-2021 1 1. Memonitor PQRST Fikriyah
12.15 R/ P :nyeri ketika berpindah posisi, Q: nyeri
seperti cenut-cenut R : nyeri diarea kemaluan
menjalar ke ke anus S: skala nyeri : 3
menggunakan Numeric Rate Scale, T : hilang-
timbul
12.20 2. Memonitor respon nyeri klien
R/ klien tampak meringis
12.25 3. Memberikan edukasi kompres hangat/dingin
untuk mengurangi rasa nyeri
R/ klien kooperatif
12.30 4. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien
R/ klien tampak nyaman
12.35 5. Memberikan penkes tentang strategi
mengurangi nyeri: tehnik distraksi pengalihan
dan tehnik relaksasi nafas dalam
R/ klien memahami dan dapat mempraktekkan
12.40 6. Melibatkan dengan keluarga dalam pengajaran
tehnik pengurangan nyeri
R/ keluarga klien kooperatif
12.15 2 1. Memonitor ttv Fikriyah
R/ Suhu Tubuh : 36,7 °c
Respirasi : 21 x/menit
Denyut Nadi : 95 x/menit
Tensi : 110/80 mmHg
12.20 2. Memonitor keadaan lochea (warna, jumlah
bau, dan bekuan)
R/ berwarna merah, tidak ada gumpalan,±
10cc/ bagian tengah pempes
12.20 3. Memeriksa perinium (kemerahan,
edema,ekimosis, pengeluaran, penyatuan
jahitan)
R/ bekas jaitan epiostomy baik, tidak ada
tanda-tanda infeksi
12.25 4. Menganjurkan klien untuk kencing ketika
kandung kemih sudah penuh
R/ klien sudah kencing ke 2x nya
12.30 5. Mmengajarkan masase fundus sampai
kontraksi kuat dan baik kepada klien dan
keluarga
12.35 R/ klien dan keluarga memahami dengan baik
6. Mengajarkan cara penggunaan pembalut
dengan 3 kali sehari
R/ klien memahami dan akan melakukannya
12.40 7. Menganjurkan selalu menjaga area genetalia
agar tidak lembab dengan setelah BAK atau
BAB membersikan dengan air dan dilap
 dengan kain atau tissue
R/ klien mengerti
12.15 3 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan Fikriyah
menerima informasi
R/ klien siap dan antusias untuk menerima
informasi
12.20 2. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan
menyusui
R/ klien baru berusia 19 th, anak pertama, dan
ingin tahu seputar perawatan bayi dan
menyusui
12.20 3. Menyediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
R/ media dan materi siap
12.25 4. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
R/ melakukan kontrak penkes pada klien pukul
12:45
12.30 5. Memberikan konseling menyusui
R/ klien tampak memahami ketika diberi
feedback
12.35 6. Mengajarkan perawatan payudara post partum
(mis. Pijat payudara, pijat oksitosin)
R/ klien kooperatif
12.40 7. Melibatkan sistem pendukung : suami,
keluarga
R/ klien dan keluarga ikut mempraktekkan
 EVALUASI

DIAGNOSA
TGL/JA
KEPERAWATA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
M
N
12-04- Nyeri akut b.d agen S : klien mengatakan nyerinya berkurang Fikriyah
2021 pencedera fisik dan jarang muncul
13.00 (prosedur O:
episiotomy) d.d 1. Skala nyeri menggunakan NRS : 2
Klien mengatakan 2. Klien dapat mempraktekkan tehnik
nyeri pada bekas distraksi dan relaksasi
jaitan nya ketika 3. Terdapat bekas episiotomi pada perinium,
bergerak tidak ada kemerahan maupun edema pada
bekas episiotomy
4. TTV :
Suhu Tubuh : 36,7 °c
Respirasi : 21 x/menit
Denyut Nadi : 95 x/menit
Tensi : 110/80 mmHg
A: tujuan teratasi
P : intervensi dihentikan dengan
diberikan konseling dirumah tentang
manajemen nyeri dengan tehnik distraksi
dan relaksasi
12-04- Ketidaknyamanan S: klien mengatakan mulai beradaptasi Fikriyah
2021 pasca partum b.d dengan kondisi pasca melahirkan
13.00 Involusi uterus d.d O:
merasa geli ketika 1. Pemeriksaan abdomen
anaknya pertama - TFU : 2 jari dibawah pusat
kali menyusui, dan - Kontraksiuterus : baik
mengatakan ketika - DiastasisRectusAbdominus(+)
pipis isi di dalam 2. Terdapat bekas episiotomi pada
perutnya seperti perinium, tidak ada kemerahan maupun
jatuh semua, terasa edema pada bekas episiotomy
mules-mules - Kotor, tidak ada perdarahan
berlebih.
- Lochea : rubra
- Anus : bersih tidak ada hemoroid.
A: tujuan teratasi
P: intervensi dihentikan dengan
diberikan konseling selama dirumah
tentang tanda bahaya
12-04- Defisit S: klien mengatakan sudah memahami Fikriyah
2021 pengetahuan seputar tentang mengASIhi
13.00 tentang menyusui O:
b.d Kurang 1. Klien tampak memahami informasi
terpapar infromasi yang diberikan
d.d klien 2. Klien dan keluarga juga ikut
mengatakan belum mempraktekkan
mengetahui cara 3. Klien dapat menjelaskan kembali
menyusui yang 75% dari informasi yang diberikan
benar, dan A: tujuan teratasi
perawatan P : intervensi dihentikan dengan
payudara, merasa diberikan konseling selama di rumah
geli ketika anaknya tentang :
pertama kali -pemberian imunisasi sesuai waktunya
menyusui -penggunaan KB
-perawatan bayi baru lahir