UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak
Pos 104 Jember 68121 Website : http://www.unmuhjember.ac.id,
E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah Sakit : RSUD dr. Soebandi Jember

Ruangan : Bersalin
Tgl/Jam MRS :19 April 2021 (Jam 09::30 WIB)
Dx. Medis : G2P1A0 Uk 36-37 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Aktif
Memanjang Janin T/H/1
No. Register : 315787
Yang Merujuk : Puskesmas Mumbulsari
Pengkajian oleh : Nur Fikriyah Eka Agustin, S.Kep
Tgl/Jam Pengkajian : 19 April 2021 ( Jam 11.00 WIB)

I. BIODATA
NamaKlien :Ny. I Nama Suami :Tn. H
Umur :02-01-1990 Umur :-
Suku/Bangsa :Madura Suku / Bangsa :Madura
Pendidikan :SD Pendidikan :SD
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Wiraswasta
Agama :Islam Agama :Islam
Penghasilan :- Penghasilan :< dari UMR
Gol.Darah :- Gol.Darah :-
Alamat :Mumbulsari Alamat :Mumbulsari

II. RIWAYATKESEHATAN
1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran pervagina)
Pasien mengatakan nyeri perut terasa kenceng-kenceng
P : Nyeri akibat kontraksi uterus
Q : Seperti ditusuk-tusuk dan terasa kenceng-kenceng
R : Nyeri dibagian bawah dan punggung
S : Skala nyeri 8
 T : Hilang timbul
2. Riwayat PenyakitSekarang
Pasien datang via IGD kirimandari PKM Mumbulsari dengan G2P1A0
hamil 36-37 minggu T/H Kepkala 1 fase aktif memanjang. Pasien hamil 9
bulan. Kencang - kencang sejak tanggal 17-04-2021 pukul 20:00, keluar
darah sejak pukul 02:00 (18-04-2021), kemudian dibawa ke PKM
Mumbulsari pukul 06:00, VT 1cm. pukul 02:00 (19-04-2021) VT 4 cm
sampai dengan pukul 08:00 VT tetap 1cm. karena VT pasien tidak maju,
pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Sampai dengan RSD dr.
Soebandi pukul 09:30 dan masuk di ruang VK bersalin. Setelah dilakukan
VT pada pukul 12:00, pasien sudah pembukaan 8cm eff 75% ketuban (+)
Kep H1, His 3×10/30”. Pukul 13:00 hasil VT 9cm eff 75%. Kemudian
pada pukul 13:45 pembukaan sudah lengkap dan dilangsungkan proses
persalinan.
3. Riwayat PenyakitDahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti DM, HIV,
Hipertensi.
4. Riwayat KesehatanKeluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak tidak ada memiliki riwayat penyakit
seperti DM, HIV dan Hipertensi.
5. RiwayatPsikososial
Pasien mengatakan bersosial baik dengan orang lain.
6. Pola-pola FungsiKesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidupsehat
Pasien mengatakan selama kehamilan memiliki nafsu makan yang
baik, akan tetapi merasa kurang mengkonsusmsi makanan yang
seimbang. Pasien juga mengatakan selama kehamilan ini rutin
kontroldan mendapaptkan kalsium tambah darah, namun tidak
diminum secara rutin.
b. Pola nutrisi &metabolisme
Pasien mengatakan makan 3× hari dengan porsi yang agak sedikit tapi
sering yaitu makan nasi, sayur bening dan telur tempe tahu.
c. Pola aktivitas
Pasien mengatakan semenjak kehamilan ini aktivitasnya hanya
aktivitas ringan, seperti merapikan baju dan menyapu.

d. Pola eliminasi
 Pasien mengatakan frekuensi berkemih sekitar 4×hari dan BAB
1×sehari, tidak ada gangguan pada eliminasinya, tidak ada rasa nyeri
warna kencing jernih , bau khas.
e. Pola persepsi sensoris
- Pengecapan : Pasien mengatakan dapat merasakan manis, asam,
asin dan pahit.
- Pendengaran:Pasien mengatakan mendengar dengan baik
- Penglihatan : Pasien mengatakan dapat melihat dengan baik
- Perabaan : Pasien mengatakan tidak ada gangguan
- Penciuman : Pasien mengatakan dapat mencium dengan baik
f. Pola konsep diri
- Gambaran diri: Pasien merasa kehamilannya ini sangat
ditunggu-tunggu karena anak pertamanya ingin segera
mempunyai adik.
- Ideal diri: Pasien mengatakan akan menjadi ibu yang baik untuk
anak keduanya.
- Identitas diri: Pasien mengatakan jika dirinya hanya ibu rumah
tangga.
- Harga diri: Pasien mengatakan menjadi seorang ibu dan istri
untuk suaminya.
g. Pola hubungan & peran
Pasien mengatakan hubungan dalam keluarga sangat baik, dan
keluarga sangat berperan dalam menjaga pasien selama kehamilan
h. Pola reproduksi & seksual
Pasien mengatakan mengalami manarche pada saat SMP dan
siklusnya teratur
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransistres
Pasien mengatakan jika terkadang merasa stress makan pasien
melakukan kegiatan yang dia suka
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal danIntranatal
a. Riwayat penggunaankontrasepsi
Pasien mengatakan memakai kontrasepsi suntik 1 bulan
b. Riwayatmentruasi
Menarche : Saat SMP
Lamanya : 28-30 hari
Siklus : Teratur
Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 5-8-2020
 +7 -3 +1
Hari perkiraan lahir (HPL) : 12-5-2021
Dismenorhoe :Pasien mengatakan disminore hanya pada hari pertama
haid.
Fluor albus : Pasien mengatakan keputihan sering saat hamil.
c. Riwayat kehamilanterdahulu
Pasien mengatakan ini kehamilan kedua.
d. Riwayat kehamilansekarang
Pasien mengatakan selalu kontrol. Pada saat usia kehamilan 12-13
minggu dan usia 15-16 pasien kontrol dengan keluhan mual muntah
pusing. Kemudian pada usia kehamilan 24-25 minggu kontrol dengan
keluhan kadang pusing dan mendapat FE, KALK dan Vitamin C. Pada
usia kehamilan 34 minggu pasien kontrol dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah
e. Riwayat persalinanlalu
Pasien mengatakan persalinan yang pertama lebih mudah, karena
lahirnya cepat, hanya butuh beberapa waktu untuk melahirkan. Pasien
juga mengatakan bahwa lahirannya normal tanpa operasi SC.
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
a. KeadaanUmum
Pasien tampak lemas dan mengatakan perutnya kenceng-kenceng.
b. Tanda-tanda vital
SuhuTubuh : 36,5°C Respirasi: 20×/menit
DenyutNadi :100×/menit TB/BB: 139 /46
Tensi/Nadi :126/83 mmHg
c. Kepala & leher
Kepala bersih, tidak ada ketombe tidak ada lesi, konjungtiva tidak anemis,
tidak ada polip di hidung, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, wajah tidak
ada odema dan juga tidak ada cloasma gravidarum
d. Thorax /Dada
I: terdapat pergerakan dada, tidak ada lesi, tidak ada edema
P : tidak ada nyeri ulu hati, dada simetris.
A : Suara paru vesikuler
P : Perkusi paru sonor , perkusi pekak, jantung Bj1 Bj tunggal.
e. Pemeriksaanpayudara
Bentuk payudara simetris, tidak ada benjolan atau massa, putting
susu menonjol, aerola menggelap, tidak terdapat lesi, belum keluar
kolostrum, belum terdapat ASI.
f. Abdomen
I : terjadi pembesaran uterus, tidak ada bekas luka SC, tampak linea
nigra, tampak striae.
P: terdapat pergerakan janin, His 2˟/10menit lama 30detik
PemeriksaanLeopold
L I: TFU 3 jari dibawah PX, teraba bokong
L II : Teraba keras memanjang disebelah kanan (PUKA)
L III : Teraba keras bundar dan melenting (Bagian terendah kepala
masuk PAP)
L IV: Kepala masuk PAP 3/5
MC Donald : TFU 28 cm
TBJ : (29-11)×155
: 2,790 gram
P: timpani
A : terdengar suara DJJ yaitu 141×/menit (kesimpulan:detak jantung
janin normal
g. Genetalia dananus
Bersih tidak ada luka
- Keluaran pervaginam :lendir bercampur darah
- Vagina Toucher : ( jam 12.00 oleh :bidan)hasil : Pembukaan 8 cm
- Ketuban: sudah pecah
- Anus: Terdapat BAB
h. Punggung
Skoliosis (-), kifosis (-) , lordosis (-) osteoporosis (-)
i. Ekstremitas
Ekstremitas kanan atas terpasang infus RL 20 TPM
j. Integumen
CRT < 2 detik, turgor kulit baik, tidak ada luka, tidak ada nyeri.
k. Pemeriksaan laboratorium
Hb 13,2 gr/dL

LAPORAN PERSALINAN
I. Kala I / Pembukaan ostium uteri ( pemeriksaan vagina toicher dan sebagainya )
Pada saat di Ruang Ponek, klien memasuki kala I pase aktif dengan pembukaan
4 cm. Tanggal / Jam :
1. Pada jam 11.00 WIB dilakukan VT dengan pembukaan 4 cm
2. Pada jam 12.00 WIB dilakukan VT dengan pembukaan 8 cm
3. Pada jam 13.00 WIB dilakukan VT dengan pembukaan 9 cm
4. Pada jam 13.45 WIB dilakukan VT dengan pembukaan 10 cm yang berarti
pembukaan sudah lengkap dan dipimpin untuk mengeran
II. Kala II / Pengeluaran bayi :
Pada kala II pukul 13.45 WIB diputuskan menyiapkan peralatan untuk
persalinan spontan, kepala janin sudah mulai terlihat. Bidan dan mahasiswa
praktikan membantu ibu untuk memulai mengejan dan bayi pun lahir pada
pukul 14.05 WIB dengan jenis kelamin laki-laki.
III. Kala II / Pengeluaran Uri :
Setelah bayi lahir, injeksi oxytoxin 10 IU, dilakukan PPT (Peregangan Tali
Pusat), plasenta lahir spontan lengkap, uterus teraba sangat keras, tinggu fundus
setinggi pusat, dan sekitar 10 menit plasenta terlepas terdapat perdarahan
sekitar ± 200 cc.
IV. Kala IV / mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum (kontraksi uteri,
TFU, pengeluaran darah pervagina, observasi tanda-tanda vital / keadaan umum
ibu).
Pada kala IV dilakukan obervasi selama 2 jam setelah bayi dilahurkan dengan
dibagi 2 15 menit pertama hingga ke empat kemudian dilanjutkan dalam waktu
30 menit dengan hasil tidak ada perdarahan, TD 125/90 mmHg, tidak terdapat
kontraksi uterus lagi, tekstur lembek. TFU mengalami penurunan yaitu 2 jari
dibawah pusat (22 cm), nadi 96 x/menit. Klien mengatakan lega serta tidak
cemas lagi.

CATATAN LUAR BIASA :

Keterangan : sertakan lembar partograf

KETERANGAN PLASENTA DAN BAYI BARU LAHIR

A. PLASENTA
Lengkap : Lengkap
Berat :
Panjang tali pusat :
Kotiledon : Tidak ada yang tertinggal
Insertio :
Keadaan luar biasa :

B. Pengkajian Khusus Bayi

- Tanggal lahir : 19 April 2021 pukul 14.05 WIB
- Apgar score : 7-8
- Asphyxia : Normal
- Pemerikasaan fisik :
1. Kepala : Kepala tidak makrosefalus, rambut hitam, lingkar kepala 33 cm
2. Muka : Mukanya terlihat pink kemerahan, mata sipit
3. Telinga : Bentuk simetris, tulang telinga lunak, tidak ada serumen.
4. Mulut : Bentuk simetris dan tidak ada stomatitis
5. Dada : Terdapat pergerakan dada , lingkar dada 36 cm.
6. Abdomen : Lingkar abdomen 33 cm
7. Tulang belakang : Tidak ada kelainan tulang belakang
8. Geneto urenal : Didapatkan jenis kelamin laki-laki
9. Anus : Positif, tidak ada kelainan.
10. Ekstremitas : Kaki bergerak aktif, jari tangan lengkap, jari kaki lengkap.
11. Kulit : Kulit terlihat retak-retak mengerut
- Pengukuran
1. BB : 2100 gram
2. PB : 40 cm
3. Lingkar Kepala : 32 cm
4. Lingkar Dada : 30 cm

Jember, 20 April 2021

Mahasiswa

(Nur Fikriyah Eka Agustin, S.Kep)

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Dilatasi serviks Nyeri melahirkan
Klien mengatakan nyeri perut terasa
kenceng-kenceng
DO:
1. P : Nyeri akibat kontraksi uterus
Q : Seperti ditusuk-tusuk dan
terasa kenceng-kenceng
R : Nyeri dibagian bawah dan
punggung
S : Skala nyeri 8
T : Hilang timbul
1. Wajah tampak meringis
2. Klien berposisi miring kanan
untuk meredakan nyeri
3. His awal terjadi 3x 10 detik x 30
menit
4. Hasil VT pembukaan 4 cm
2 DS : Krisis situasional ansietas
1. Klien mengatakan saat ini
merupakan kehamilan yang
kedua
2. Klien mengatakan baru pertama
kali di rujuk ke RSD dr.
Soebandi
DO :
1. TD : 125/90 mmHg
2. N : 96 x/menit
3. S : 36,6 oC
4. RR : 23 x/menit
5. Pasien tampak gelisah
6. Pasien tampak tegang

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan klien
mengatakan nyeri perut
2 Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan klien tampak
gelisah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TGL Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil INTERVENSI Rasional PARAF
1 19-04- Nyeri melahirkan Nyeri melahirkan pada 1. Nursing treatment 1. Manajemen nyeri Fikriyah
2021/11.00 berhubungan dengan klien dapat berkurang a. Berikan posisi yang nyaman persalinan:
WIB dilatasi serviks setelah diberikan bagi klien a. Posisi yang aman
ditandai dengan klien tindakan keperawatan b. Ajarkan pasien beradaptasi membantu pasien
mengeatakan nyeri selama 3 jam dengan pada saat nyeri dengan tarik mengurangi nyeri
kriteria hasil : nafas persalinan.
perut
1. Keluhan nyeri c. Berikan ibu air minum b. Monitoring TTV
cukup menurun untuk sedikit lebih tenang membantu dalam
2. Gelisah cukup 2. Observasi mengetahui
menurun a. Monitor tanda-tanda vital perkembangan pasien.
3. Wajah meringis b. Identifikasi kemajuan c. Air putih dapat
berkurang persalinan (DJJ, menurunkan rasa nyeri
Pembukaan servik, his) saat kontraksi
3. Edukasi klien tentang nyeri 2. Observasi
persalinan: a. Pemeriksaan tanda-
a. Jelaskan tanda-tanda tanda vital bertujuan
persalinan untuk mengetahui
b. Jelaskan tentang adaptasi kondisi klien
nyeri. b. Identifikasi nyeri untuk
c. Jelaskan teknik distraksi mengetahui sensasi
relaksasi fisik yang terkait
4. Lakukan kolaborasi dengan dengan kontraksi
dokter uterus, dilatasi dan
penipisan serviks, serta
penurunan janin
selama persalinan.
c. Identifikasi DJJ
 bertujuan untuk
membantu mendeteksi
perubahan pola detak
jantung selama proses
persalinan berlangsung
3. Edukasi persalinan
a. Membantu pasien untuk
lebih memahami
tahapan persalinan
sehingga pasien bisa
kooperatif.
b. Adaptasi nyeri penting
untuk membantu pasien
mulai terbiasa dengan
kondisi nyeri yang
dirasakan akibat dari
reaksi janin di
kandungannya.
c. Mengejan yang baik
dapat mengurangi
robekan pada vagina
dan perineum
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk ketepatan melakukan
tindakan pertolongan
persalinan.
2 19-04- Ansietas berhubungan Ansietas pada klien 1. Nursing treatment 1. Nursing treatment Fikriyah
2021/11.00 dengan krisis dapat berkurang setelah a. Sediakan lingkungan yang a. Lingkungan yang aman
WIB situasional ditandai diberikan tindakan aman dan nyaman dan nyaman akan
dengan klien tampak keperawatan selama b. Anjurkan klien membuat pikiran klien
gelisah 1x24 dengan kriteria mengungkapkan perasaan menjadi lebih tenang
hasil: dan persepsi b. Mengungkapkan
1. Verbalisasi c. Gunakan pendekatan yang perasaan dan persepsi
kebingungan tenang dan meyakinkan bertujuan untuk
menurun d. Dengarkan keluhan klien mengurangi beban
2. Verbalisasi khawatir dengan penuh perhatian pikiran klien
akibat kondisi yang 2. Observasi c. Pendekatan yang
dihadapi menurun a. Identifikasi kontak mata tenang dan meyakinkan
3. Perilaku gelisah klien akan membuat klien
menurun b. Identifikasi perilaku resah percaya untuk bercerita
4. Perilaku tegang c. Identifikasi perilaku gelisah menyampaikan keluh
menurun d. Identifikasi perilaku tegang kesahnya dengan
5. Kontak mata klien e. Identifikasi respon klien perawat
cukup meningkat terhadap relaksasi d. Klien akan merasa
6. Kemampuan 3. Edukasi tenang karena ada yang
melakukan relaksasi a. Demontrasikan Latih teknik memperhatikan
napas dalam cukup relaksasi (teknik 2. Observasi
meningkat napasdalam) a. Pengalihan pandangan
7. Orientasi terhadap 4. Kolaborasi dengan anggota merupakan cara
masalah cukup keluarga dalam memberi seseorang
membaik dukungan kepada klien dalam
menggambarkan ke
mendiskusikan perasaan klien
khawatirannya
b. Perilaku resah sebagai
indikator kondisi
psikologis yang
terganggu
c. Perilaku gelisah sebagai
respon individu disaat
 psikologis sedang
terganggu
d. Perilaku tegang sebagai
indikator kondisi
psikologis yang
terganggu
e. Melakukan hobi atau
aktivitas yang disukai
klien merupakan cara
yang dapat dilakukan
untuk mengalihkan
kondisi psikologis yang
kurang baik
3. Edukasi
Teknik relaksasi dapat
mengurangi kecemasan dan
ketegangan pada klien
4. Kolaborasi
klien akan merasa lebih
nyaman dan terbuka
dengan keluarganya
 IMPLEMENTASI

TGL/JAM Dx. TINDAKANKEPERAWATAN PARAF

19-04-2021/ I 1. Memberikan posisi yang nyaman pada klien Fikriyah
12.30 WIB
I 2. Memonitoring tanda-tanda vital
I 3. Mengidentifikasi PQRST
I 4. Memonitoring DJJ
I 5. Mengajarkan klien beradaptasi pada saat nyeri
dengan tarik nafas
II 6. Menyediakan lingkungan yang aman dan
nyaman
I 7. Memberikan ibu air minum untuk sedikit lebih
tenang
II 8. Menggunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan kepada klien
I 9. Menjelaskan tanda-tanda persalinan
I 10. Menjelaskan tentang adaptasi nyeri.
I 11. Menjelaskan teknik distraksi relaksasi
I 12. Melakukan kolaborasi dengan dokter terkait
ketepatan dalam proses persalinan
II 13. Menganjurkan klien mengungkapkan perasaan
dan persepsi
II 14. Mendengarkan keluhan klien dengan penuh
perhatian
II 15. Mengidentifikasi kontak mata klien
II 16. Mengidentifikasi perilaku resah
II 17. Mengidentifikasi perilaku gelisah
II 18. Mengidentifikasi perilaku tegang
II 19. Mengidentifikasi respon klien terhadap
II relaksasi
20. Mendemontrasikan teknik relaksasi (teknik
II napas dalam)
21. Berkolaborasi dengan anggota keluarga dalam
memberi dukungan kepada klien dalam
mendiskusikan perasaan klien
 EVALUASI

DIAGNOSA CATATAN
TGL/JAM PARAF
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
19-4-2021/ Nyeri Melahirkan b.d S: Fikriyah
13.00 WIB Dilatasi Serviks d.d Klien mengatakan nyeri
Pasien mengatakan perut terasa kenceng-
nyeri perut kenceng
O:
1. P : nyeri akibat kontraksi
uterus
Q : seperti ditusuk-tusuk
dan terasa kenceng-
kenceng
R : perut bagian bawah
S : skala nyeri 8
T : hilang timbul
2. Wajah klien tampak
meringis
3. Klien berposisi miring
kanan untuk meredakan
nyeri
A: Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan

19-4-2021/ Ansietas berhubungan S:Pasien mengatakan rasa Fikriyah

13.00 WIB dengan krisis khawatirnya sudah mulai
situasional ditandai berkurang.
dengan klien tampak
gelisah O:
1. TD : 120/90 mmHg
2. N : 98 x/menit
3. S : 36,6 oC
4. RR : 22 x/menit
5. Perilaku gelisah klien
cukup menurun
6. klien tidak tampak
tegang
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
19-3-2021/ Nyeri Melahirkan b.d S: Fikriyah
13.30 WIB Dilatasi Serviks d.d Klien mengatakan kontraksi
Pasien mengatakan semakin kuat
nyeri perut O:
 Wajah ibu tampak
meringis
 Ibu mengejan
 Tampak berkeringat
A : Nyeri melahirkan berlanjut
P : Lakukan manajemen nyeri
melahirkan Kala II
1. Siapkan alat inpartu
2. Ajarkan klien nafas
panjang dengan benar
3. Bimbing persalinan
 klien
4. Beri dukungan kepada
klien
5. Siapkan resusitasi bayi
baru lahir
I:
1. Menyiapkan partus set
2. Melatih klien nafas
panjang
3. Mengajarkan klien
untuk mengejan
4. Memberikan dukungan
dan semangat pada
klien.
E:
1. Bayi lahir pada pukul
14.05 WIB dengan:
a. Berat 2100 gram
b. PB : 40 cm
c. AS : 7-8
d. LK : 32 cm
e. LD : 30 cm
f. Jenis kelamin laki-
laki
g. Tidak ada cacat