DEPARTEMEN MATERNITAS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

PENGKAJIAN ANTENATAL

1. Identitas

Nama klien : Ny. N

Umur : 39 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Tempurejo
Status perkawianan : Menikah
Bahasa yang digunakan : Jawa
Status obstetrik : G3P2 UK 39 minggu + BSC 2x

2. Keluhan utama :
Klien mengatakan 2 minggu yang lalu merasakan perut mulai kencang-kencang

3. Riwayat-riwayat :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan mencari pertolongan : Karena kondisi janin BB kurang dan
mempunyai riwayat SC megharuskan
klien harus kontrol
Keluhan yang dirasakan : Klien mengatakan cemas akan kondisi
janinnya karena BB janin kurang
: Klien merasa tidak tau tentang makanan
Persepsi terhadap kesehatan yang bergizi untuk kesehatan janinnya
Upaya yang sudah : Klien mengatakan sebelum ke RS klien
dilakukan periksa ke puskesmas

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kecil : Klien tidak memiliki penyakit di masa
lalu
Imunisasi : Klien mengatakan melakukan imunisasi
hanya satu kali saat klien baru lahir
Riwayat MRS : -
Kapan :-
Penyebab :-
Lama :-
Pengobatan :-
Upaya yang dilakukan bila
sakit : Klien mengatakan konsul dengan
pelayanan kesehatan

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keluarga yang : Klien mengatakan keluarga tidak memiliki
empengaruhi kehamilan riwayat penyakit
Penyakit kardiovaskuler : Tidak ada
Penyakit ginjal : Tidak ada
Kelainan darah : Tidak ada
Gangguan mental : Tidak ada
Penyakit endokrin : Tidak ada
Kelainan kongenital : Tidak ada
TBC : Tidak ada
Preeklampsia/eklampsia : Tidak ada
Penyebab meninggalnya : Tidak ada
anggota keluarga
Keturunan kehamilan kembar : Tidak ada

d. Riwayat Obstetri
1) Riwayat obstetric yang lalu
Jumlah anak : Klien mengatakan mempunyai anak 2
tetapi anak pertama meninggal
Jenis kelamin anak : Laki-laki
Tempat persalinan : RSD dr Soebandi
Penolong persalinan : Bidan
Tanggal persalinan : Pada tahun 2015
Kehamilan : Klien mengatakan merupakan kehamilan
direncanakan/tidak yang direncanakan karena suaminya yang
menginginkan
Komplikasi selama : Tidak ada
kehamilan
Kompliksai selama nifas : Tidak ada
Jenis persalinan :-
Spontan pervaginam :-
Forceps :-
Vakum : Klien mengatakan kehamilan anak pertama
dilakukan vakum dan gagal
Oksitosin drip :-
Section caesaria : Klien mengatakan selama persalinan 2 kali
dilakukan SC
Pengobatan selama :-
Kehamilan
Persalinan :-
Nifas :-
Alasan diberi :-
pengobatan
Riwayat ANC : RSD dr. Soebandi
Tempat Pemeriksa : Bidan
Keteraturan Imunisasi :-
2) Riwayat kehamilan sekarang
Kehamilan keberapa : Ke 3
Menstruasi terakhir : 20 Maret 2020
Keluhan perdarahan, : Tidak ada
nyeri, spotting sejak
menstruasi teakhir
Persepsi klien tentang : Klien mengatakan tidak mengetahui kalau
mulainya kehamilan sedang hamil setelah usia kehamilan 1
bulan baru dicek ternyata hamil
Kehamilan : Tidak direncanakan
direncanakan/tidak
Test kehamilan : Klien mengatakan test kehamilan
 menggunakan tes pack
Keluhan lain selama : Sering merasa mual muntah dan nyeri perut
kehamilan

e. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
Menarche : SMP
Siklus : 28 hari
Teratur/tidak teratur : Teratur
Lama : 7 hari
Banyaknya : 150 cc
Keluhan selama : Dismenorhoe pada hari 1-3
menstruasi
HPHT : 20 Mart 2020

2) Riwayat seksual
 Hubungan kasih saying diantara anggota keluarga : Suami dan keluarga
 Pola hubungan sexual (frekuensi, lama, jumlah pasangan seksual) :
Hubungan seksual hanya dengan suaminya
 Kepuasan selama melakukan hubungan seksual : -
 Keyidaknyaman selama hubungan seksual : -
 Alat dan obat yang digunakan dalam melakukan hubungan
seksual: -
 Penyakit yang muncul akibat hubungan seksual : -

3) Riwayat kontrasepsi

Alat kontrasepsi yang digunakan : Tidak terkaji

Lama menggunakan : Tidak terkaji
Masalah yang timbul karena kontrasepsi : Tidak terkaji
Waktu terakhir menggunakan kontrasepsi : Tidak terkaji
Alasan berhenti menggunakan kontrasepsi : Tidak terkaji
Jumlah anak yang diharapkan : Tidak terkaji

4) Riwayat penyakit kandungan

 Infeksi saluran reproduksi yang pernah dialami : Tidak ada
 Pembedahan payudara dan saluran reproduksi yang pernah dialami :
Tidak pernah
 Pemeriksaan pap smear terakhir : Tidak ada
 Masalah yang timbul dari hasil pap smear : Tidak ada
4. Pengkajian Gaya Hidup/Kebiasaan
a. Nutrisi
Frekuensi makan : 3-4 x/hari
Komposisi/jenis makanan : Nasi, sayur, lauk
Jumlah makanan : Porsi makan sedang
Alergi makanan : Tidak ada
Budaya makanan/pantangan Tidak ada
:

b. Merokok
Jumlah perhari :-
Mulai mengkonsumsi rokok : -
Jenis rokok :-

c. Penggunaan alcohol/obat terlarang

Jumlah konsumsi alcohol : -
Sejak kapan/lamanya :-
 d. Konsumsi kaffein
Jumlah konsumsi kaffein/hari :-
Sejak kapan/lamanya :-

e. Aktifitas /istirahat
Kegiatan fisik dalam sehari : -
Jumlah waktu istirahat/tidur : 6-7 jam
Masalah yang timbul saat :-
melakukan aktivitas/istirahat

f. Eliminasi
Kebiasaan BAB/BAK : 7-10 x/hari
Keluhan yang :-
berhubungan dengan
eliminasi
Oliguria :-
Konstipasi/diare :-
Nyeri waktu BAK :-

5. Pengkajian Psikososial Kultural dan Spiritual

a. Status psikologi dan perkembangan
 Perasaan ambivalen, kecemasan, kegembiraan selama kehamilan :
Klien mengatakan cemas dengan kondisi janinnya karena BB kurang
 Perubahan peran menjadi orangtua : Klien mengatakan sudah siap
 Upaya mengatasi stress : -
b. Social ekonomi
 Support system : Keluarga
 Peran masing-masing anggota keluarga yang mempengaruhi kehamilan :
Saling membantu
 Kebutuhan tentang pendidikan kesehatan selama kehamilan : Klien
mengatakan mengikuti posyandu
 Sumber penghasilan keluarga : Suami
 Pengeluargan ekonomi selama sebulan : Tidak terkaji
 Kondisi tempat tinggal : -
 Adanya paparan zat kimia yang mempengaruhi kehamilan : -
 Sarana transportasi dan komunikasi yang digunakan : Sepeda motor

c. Budaya
 Nilai budaya yang diyakini berkaitan dengan kehamilan (makanan,
aktivitas, pakaian, seksual) : Tidak ada
 Budaya penggunaan fasilitas kesehatan : Klien mengatakan jika sakit berobat
ke puskesmas

d. Spiritual
 Harapan terhadap kehamilan : Klien mengatakan semoga bayi yang
dikandungnya baik-baik saja
 Keyakinan terhadap sumber kekuatan : Berdoa dan yakin kepada Allah
 Praktek keagamaan yang dilakukan: Mengaji dan sholat
 Larangan agama yang berkaitan dengan kehamilan: Tidak ada

6. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaam umum : Baik
TB/BB, IMT : 147 cm/ 53 kg
Penggunaan alat : Tidak ada
Bantu
Status emosional : Stabil
 Kesadaran : Composmentis GCS : 4 5 6
Tekanan darah : 124/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
suhu : 36 °c

b. Kulit dan kuku

Kebersihan kulit : Kulit tampak bersih
Warna kulit : Sawo matang
Tekstur kulit : Lembab
Elastisitas kulit : Elastis
Warna kuku : Kuning langsat
c. Kepala dan muka
Kebersihan kulit : Klien menggunakan jilbab
kepala
Warna rambut : Tidak terkaji
Tekstur rambut : Tidak terkaji
Jumlah dan : Tidak terkaji
distribusi rambut
Kekuatan akar : Tidak terkaji
rambut
Bruit arteri : Tidak terkaji
temporalis
Warna kulit muka : Tidak terkaji
Lesi/acne : Tidak terkaji
Cloasma : Tidak terkaji
gravidarum

d. Telinga
Warna daun telinga : Tidak terkaji
Kebersihan : Tidak terkaji
Lesi/bengkak/serumen : Tidak terkaji
Nyeri tekan : Tidak terkaji
Tinnitus : Tidak terkaji
Perubahan : Tidak terkaji
pendengaran selama
Kehamilan

e. Mata
Alis mata : bentuk
dan distribusinya : Simetris
Bentuk bola mata : Simetris dan bulat
Double vision : Tidak ada
Adanya ptosis : Tidak ada
Warna : Anemis
konjungtiva
Sclera : Putih
Edema pada : Tidak ada
palpebra

f. Hidung dan sinus

Kemerahan pada membrane : Tidak ada
mukosa hidung
Perubahan sensasi penciuman : Tidak ada
Nyeri tekan pada sinus : Tidak ada
Tenderness : Tidak ada

g. Mulut, gigi dan tenggorokan

 Mukosa bibir : Lembab
Eritema dan lesi pada bibir : Tidak ada
Pembengkakan/perdarahan : Tidak ada
gusi
Kesulitan menelan : Tidak ada
Kebersihan gigi : Bersih
Karies gigi : Tidak terkaji
h. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran tyroid
Distensi vena jugularis : Tidak ada

i. Kelenjar lymfe
Pembesaran kelenjar lymfe : Tidak ada

j. Payudara
Kebersihan : Tidak terkaji
Bentuk : Tidak terkaji
payudara
Penonjolan : Tidak terkaji
putting susu
Areola : Tidak terkaji
mammae
Kelenjar : Tidak terkaji
Montgomery
Adanya masa : Tidak terkaji
Pengeluaran : Tidak terkaji
kolostrum

k. Jantung
Denyut jantung : S1 S2 Tunggal
Suara jantung : Vesikuler
Batas-batas :-
jantung

l. Paru
Irama : Reguler
Pergerakan diafragma dan : Simetris
pengembangan paru
Suara paru : Tidak terdapat suara nafas tambahan
m. Punggung
 Bentuk tulang belakang (scoliosis, lordosis, kiposis) : Normal
 Nyeri tulang belakang/pinggang : Kadang-kadang

n. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae : Ada
Gravidarum
Linea alba/linea
Nigra : Ada
Jaringan : Strechmarck, ada bekas operasi sc
parut/bekas operasi
Bentuk perut : Memanjang dan berakar
2) Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px (27 cm)
Leopold II : Punggung janin berada di kanan abdomen
Leopold III : Letak kepala berada di bawah
Leopold IV : Kepala belum masuk pap
Merasakan : Terasa
 gerakan janin
His : Tidak ada
Adanya Braxton : Klien mengatakan terasa jika janinnya bergerak
hicks :-
Frekuensi his :-
Kekuatan :-
Lama relaksasi :-

3) Auskultasi
DJJ : 138 x/menit
Punctum : Normal
maksimum
Tempat : Perut kiri
Frekuensi : Reguler
Teratur atau tidak : Teratur
Peristaltic usus : Ada

o. Perineum dan vagina

Bentuk perineum : Tidak terkaji

Pengeluaran
pervaginam,gatal, bau : Tidak terkaji
Perubahan warna vulva : Tidak terkaji
Varises, edema, lesi : Tidak terkaji

p. Rectum
Adanya hemorrhoid : Tidak terkaji

q. ekstremitas
Warna kulit : Sawo matang
Edema : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks patella : Tidak ada
Pergerakan/gangguan pergerakan : Kaki sebelah kanan picak akibat
polio

7. Pemeriksaan panggul : Tidak terkaji

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Test kehamilan : Plato test +
Hb dan hematokrit : 10,9 dan 33,4
Golongan darah :-
TORCH :-
Rhesus :-
VDRL :-
HbsAg :-
Darah lengkap :-
Urinalisa
clamidia,
gonorrhoe kultur :-
Serology :-
Pap smear :-

b. Cardiotocografi (CTG) : -
c. USG : -
d. Pemeriksaan lain : -
 Jember, 22 April 2021
Mahasiswa

(Nur Fikriyah Eka Agustin, S.Kep)

 ANALISA DATA

N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS : Kekhawatiran Ansietas
Klien mengatakan cemas akan kondisi atas kondisi
janinnya karena BB janin kurang janinnya

DO :
1. BB janin 22 gram Ansietas
2. Klien tampak cemas
3. TTV
TD : 124/70 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
2. DS : UK 36-37 minngu Defisit pengetahuan
Klien merasa tidak tau tentang
makanan yang bergizi untuk kesehatan Kurang terpapar
janinnya informasi

DO : Defisit pengetahuan
1. Kehamilan ketiga
2. Klien tampak bingung dan
bertanya
3. Klien tampak cemas dengan
janinnya
3. DS : - Berisiko pada janin Risiko jatuh
DO :
1. Kaki klien sebelah kanan picak Gangguan
akibat polio keseimbangan

Risiko Jatuh
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1. Ansietas b.d kekhawatiran atas kondisi janinnya d.d BB janin kurang 22 gram
2. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d klien merasa tidak tau tentang
makanan yang bergizi untuk kesehatan janinnya
3. Risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN
TGL/JAM RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
21-04-2021 Ansietas b.d Tujuan : Nursing Treatment :
11.00 kekhawatiran atas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda ansietas
kondisi janinnya d.d keperawatan pasien (Verbal dan NonVerbal).
BB janin kurang 22 mampu mengurangi rasa 2. MonitoringTTV
gram cemas. Kriteria Hasil: Observasi
1. Pasien tidak gelisah 3. Identifikasi situasi
2. Pasien tidak cemas yangmemicu kecemasan.
3. Pasien tampak 4. Bina hubungan saling percaya
tenang Edukasi
5. Jelaskan prosedur tindakan yang
akan dilakukan terhadap klien
termasuk sensasi yang mungkin
dialami.
6. Ajurkan ibu untuk melakukan
relaksasi
7. Anjurkan keluarga untuk
selalu memberikan support
kepadaibu
8. Sarankan pada ibu untuk selalu
konsumsi makanan dengan
komposisi diet gizi seimbang
9. Anjurkan klien untuk selalu
menjaga personal hygiene
Kolaborasi
10. Kolaborasi dengan pemberian
obat vitamin, ansietas.
Jikaperlu
RASIONAL PARAF
Nursing Treatment : Fikriyah
1. Mengidentifikasi tingkat ansietas
2. Mengidentfikasi TTVklien
Observasi
3. Mengetahui penyebab terjadinya
kecemasan
4. Mempermudah komunikasi efektif
Edukasi
5. Agar klien memahami sensasi yang
akan dialami setelah dilakukan
tindakan
6. Mengurangi perasaan cemas danstres
7. Klien lebih tenang dengan suport dari
keluarga
8. Mencukupi kebutuhan gizi agar luka
operasi cepat kering
9. Mencegah terjadinya infeksi terutama
lukaoperasi
Kolaborasi
10. Menenangkan klien agar tidak
cemas
21-04-2021 Defisit pengetahuanTujuan : Nursing Treatment : Nursing Treatment Fikriyah
11.00 b.d kurang terpaparSetelah dilakukan 1. Ajarkan ibu tentang perawatan bayi 1. Ibu dapat merawat bayi dengan benar
informasi d.d klien tindakan baru lahir. 2. Mencegah terjadinnya infeksi
merasa tidak tau keperawatan 2. Anjurkan ibu untuk selalu terutama pada bayi
tentang makanan pengetahuan pasien menjaga personal higiene Observasi
yang bergizi untuk meningkat. Observasi 3. Mengetahui pengetahuan ibu
kesehatan janinnyaKriteria Hasil : 3. Identifikasi pengetahuan pasien tentang kondisi yang dialami
1. Pasien mengerti tentang persalinan dan makanan Edukasi
tentang makanan yang bergizi untuk kesehatan 4. Informasi yang jelas akan
sehat untuk janinnya meningkatkan pengetahuan klien
kesehatan janinnya Edukasi tentang pengobatan padabayinya
5. Informasi yang sesuai akan lebih
2. Pasien lebih siap 4. Jelaskan prosedur makanan yang
membuat klien lebih
merawat bayi bergizi untuk kesehatan janinnya
kooperatifterhadap semuatindakan
3. Pasien optimis 5. Berikan informasi tentang kondisi
menghadapi dan hasil pemeriksaan ibu dan
persalinan janin
21-04-2021 Risiko jatuh b.d Tujuan : Nursing Treatment : Nursing Treatment : Fikriyah
11.00 gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Modifikasi lingkungan untuk 1. Untuk meminimalkan
keseimbangan keperawatan risiko jatuh meminimalkan bahaya dan bahaya risiko jatuh pada
berkurang risiko klien
Kriteria Hasil : Observasi Observasi
1. Tingkat jatuh saat 2. Identifikasi kebutuhan keselamatan 2. Untuk mengetahui kebutuhan
berjalan bekurang Edukasi klien agar tidak berisiko jatuh
2. Keseimbangan 3. Ajarkan individu risiko tinggi Edukasi
saat berdiri bahaya lingkungan 3. Agar klien mengetahu bahaya
risiko jatuh pada janinnya
 IMPLEMENTASI

TGL/JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

21-04-2021 1 1. Membina hubungan saling percaya R/ Fikriyah
11.10 Klienkooperatif
2. Memonitor tanda-tanda ansietas (Verbal dan
NonVerbal),
R/ Klien tampak gelisah
3. Memotivasi klien mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
R/ Perawat memberi suport
4. Menganjurkan keluarga untuk selalu
mendukung dan selalu didekat klien.
R/ keluarga tampak selalu mendampingi klien.
5. Mendemonstrasikan tehnik relaksasi
R/ Klien mengamati denganbaik
21-04-2021 2 1. Memperkenalkan diri dan menanyakan Fikriyah
11.10 kondisi klien saat ini
R/ Klien menyambut perawat dengan baik
2. Menjelaskan kondisi dan hasil pemeriksaan
ibu dan janin bahwa ibu dan janin dalam
kondisi baik
R/Klien tampak sedikit tersenyum
3. Memberikan pengertian, penyebab, tanda
gejala dan pencegahan risiko jatuh.
R/ Klien mendengarkan dengan baik
4. Memberikan rujukan sumber informasi yang
baik
R/ Klien memahami apa yang dikatakan perawat.
21-04-2021 3 1. Memberikan edukasi pengertian, penyebab, Fikriyah
11.10 tanda gejala dan pencegahan risiko jatuh agar
tidak mengakibatkan ke janinnya
R/ Klien mendengarkan denganbaik
2. Memberikan rujukan sumber informasi yang
baik
R/ Klien memahami apa yang dikatakan perawat.

EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
21-04-2021 Ansietas b.d S: Fikriyah
11.20 kekhawatiran atas Pasien mengatakan cemasnya berkurang
kondisi janinnya setelah diberikan penjelasan tentang
d.d BB janin prosedur yang diberikan oleh perawat
kurang 22 gram O :
- Gelisah dan cemas klien berkurang
- Klien tampak lebih tenang dan rileks
- Klien kooperatif terhadap
prosedurtindakan ygdilakukan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
21-04-2021 Defisit S: Fikriyah
11.20 pengetahuan b.d Klien mengatakan mengerti makanan
kurang terpapar kesehatan untuk janinnya
informasi d.d klienO :
merasa tidak tau - Wajah tampak semangat
tentang makanan - Klien memahami apa yang disampaikan
yang bergizi untuk perawatnya
kesehatan janinnyaA : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
21-04-2021 Risiko jatuh b.d S : - Fikriyah
11.20 gangguan O:
keseimbangan - Klien menjaga keseimbangan tubuh saat
berjalan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan