MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL (PERSALINAN)
Mata kuliah : Maternitas I
Dosen Koordinator : Ns. Sumiati Sinaga,S.Kep, M.Kep
Dosen pembimbing : Ns, Dessy Ayu Wardani,M.Kep, Sp. Kep.

Disusun Oleh:
Kelompok 2
Gracia Aprilia Luhung Ngo (1801301301)
Melinda Bid (1802402401)
Pina (1803103101)
Renisa (1803603601)
Vikha Triwindhani (1804704701)

PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA

SAMARINDA TAHUN AJARAN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN

INTRANATAL CARE

Pengkajian : 22 agustus 2019

Waktu : 15.00

Ruangan : VR.

A. PENGKAJIAN

Identitas Klien

a. Insial klien : Ny. S.F.

b. Usia :31 Tahun
c. Status perkawinan :menikah
d. Pekerjaan :perawat
e. Pendidikan :S1
f. Agama :Islam
g. Alamat :Jl. Revolusi
B. Penanggung Jawab
a. Nama penanggung jawab : Tn. A
b. Usia :33 Tahun
c. Hubungan dengan klien :Suami
d. Alamat :Jl. Revolusi

1. Alasan Masuk Rumah Sakit

- Keluhan utama : perut mulai terasa kencang sejak dari kemarin ,
tanggal 22 agustus 2019, lalu kemarin di periksa VT baru pembukaan 1-2 jari,
 kemudian hari ini masih berlanjut kencang di perut, ada tanda lendir dan darah
sedikit, lalu perut terasa sakit pinggang sakit
- Riwayat penyakit dahulu : kemarin tanggal 22 agustus sudah kencang dan
belm ada tanda lendir dan darah ataupun ketuban sudah pembukaan 1-2 jari, lalu
pulang kerumah
- Riwayat pengobatan sebelumnya :
1. Pasien menderita TDRCH di kehamilan sebelumnya.
2. Pasien tidak ada riwayat hipertensi, Ashma atau kencing manis
- Riwayat penyakit dalam keluarga :
1. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus dalam keluarganya
- Riwayat obstetric dan ginekologi :
1. Pasien menderita TORCH di kehamilan pertama
2. Bayi lahir spontan dengan berat 3,362 gr, bertahan 11 bulan di rawat di ruang
melati dan meninggal karena CMV

- Riwayat kehamilan dan persalinan yang dulu

No Jenis Berat Tahu Keadaan Jenis Penolong Masalah

kelamin lahir n bayi persalina (bidan/dokter) kehamilan/persalinan
(gram waktu n
) lahir
1 Laki- 3,362 2016 Mening Spontan Bidan Bayi kena CMV, Ibu
laki gr gal riwayat TDRCH
2 - - - - - - -
3 Hamil - 2019 - - - -
4 - - - - - - -

Pengalaman menyusui : Ya
Berapa lama : 3 bulan
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 20 september 2018
 Taksiran partus :17-8-2019
BB sebelum hamil : 50 kg
TD sebelum kehamilan : 110/70
Status obstetric : G 2 P 1 A 0 H minggu
Masalah kehamilan yang lalu : Anak lahir dingin dan meninggal setela usia 0
bulan
Masalah kehamilan sekarang : tidak ada masalah lainnya di trimester pertama

Riwayat ginekologi
Usia menarche : 14 tahun
Menstruasi :teratur
Lama menstruasi : 5-7 hari
Nyeri saat haid : ya
Menikah ke :1
Lama pernikahan :4 bulan/tahun
Pengalaman KB sebelumnya :IUD berapa lama : 1 tahun

C. Laporan Persalinan (lampiran partograf)

a. Pengkajian awal
Tanggal : 22 agustus 2019 jam : 15.00
TTV :TD 120/70 .mmHg. N : 96 x/mmt, S : 36,2 oc, P : 20 x/mmt
Hasil pemeriksaan leopold :
1. Leopoid I : TFU 32cm
2. Leopoid II : punggung kiri
3. Leopoid III : teraba bagian kepala
4. Leopoid IV : pantat
Hasi pemeriksaan dalam : VT : Pembukaan 2 jari, porsio lunak , ketuban
teraba
Pemeriksaan perenium : Perineum baik
 Pengeluaran pervaginam :darah
Kontraksi uterus (frekuensi,lamanya,kekuatan): kontraksi uterus 2 kali dalam
10 menit, durasi 20 detik , his kuat dan sering
Ketuban :utuh
Warna ketuban : ketuban utuh teraba VT
DJJ : (frekuensi/kualitas) 137 kali 1 mt, suara
regular kuat

D. Kala Persalinan
Kala I
Mulai mules : jam 15.00
Lama kala I : (Jam/menit/detik) 4 jam 20 menit
Keadaan psikososial : pasien menangis,mengeluh sakit,
Kebutuhan khusus klien : mengontrol nyeri
Tindakan : anjurkan nafas dalam , tidak mengejan dan
tidak panik
Pengobatan : ajurkan nafas dalam
Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

22 agustus 2019 Jam 16.00 2+ 10 137 * / mt Pembukaan 3
-20 detik
22/8- 2018 Jam 17.00 3+10 140 * / mt
25 detik
22/8-2019 Jam 18.00 : tiap 5 137 * / mt pembukaan 6
– 25 detik
22/8-2019 Jam 19.00 : 133 * / mt Pembukaan 8-9
tiap 5 -45 detik petio lunak
22/8-2019 Jam 19.10 :tiap 3 Tidak di hitung Pembukaan
– 45 detik lengkap
Kala II

Kala II dimulai : (tgl/jam) 22 agustus 2019

TTV :TD 120/ 90mmHg, N 95.x/mmt, S 36 .oc, P 20 .x/mmt

Lama kala II : jam/menit/detik 11 menit

Keadaan psikososial : pasien enangis , kesakitan , teriak saat his, dan terlihat
cemas

Kebutuhan khusus klien: mengontrol nyeri, mengedan untuk kelahiran bayi

Tindakan : ajurkan cara mengejan yang benar , dengan cara

menarik nafas dalam lalu mengejan seperti BAB, Mendorong kebawah, mata
terbuka tidak berwarna dan tangan memegang pergelangan kaki, mengejan
secara terus menerus utuk mengeluarkan kepala. Setelah kepala lahir,
ternyata lilitan tali pusat di leher erat, kemudian di potong tali pusat setelah
itu baru melahirkan bahu dengan menarik kepala dan badan.

Perenium (utuh/episiotomy/repur), jika rutur, drajat rupture : Reptur derajat 1

TTV : TD……mmHg, P 48 x/mmt, S 36 .oc, N 130 .x/mmt

Masalah yang terjadi saat kaa II:

1. lilitan tali pusat di leher bayi erat : potong tali pusat sebelum bahu badan
lahir.
2. Resiko perdarahan karena reptur

Catatan kelahiran bayi

Bayi lahir jam : 19.41

Jenis kelamin : perempuan

Nilai APGAR menit I…8…menit V…9….

BB/PB/lingkar kepala :…3390….gram 50 .cm 35.cm

Karakteristik khusus bayi : lensing pipit, pipi kiri

Kaput suksadaneum/chepal hematoma: tidak ada

Anus : berlubang

Pemberian vitamin K : I mg

Pemberian saleb mata : Clorampenicol 20

Kala III

Mulai jam : 19. 41

TTV bayi : TD mmHg, RR 48.x/mmt, S 36 .oc, N 130.x/mmt

Plasenta lahir jam : 19. 50

Cara lahir plasenta : 3 pontan, peregagan tali pusat terkontrol massage

fundus kiri

Karakteristik plasenta : letak tali pusat : selubung lengkap

Diameter : I 22 cm

Ketebalam : 2, 5-3 cm

Pamjang tali pusat : I 40 cm

Masalah kala III : Resiko perdarahan

Pengeluaran darah : tidak perdarahan

Perdarahan :……150………..ml

Karakteristik perdarahan: darah berwarna merah segar

Tindakan :

1. pemberian Oxytoksin I Ampul . IM di paha 1/3 distal

2. tidak ada perdarahan lebih dari normal
3. melahirkan plasenta dengan massage uterus

Pengobatan :

1. injeksi Oxytoksin I Ampul . ml 2 1/3 distal femur

 Kala IV

Mulai jam : 19.50

Masalah yang terjadi pada kala IV :

1. TFU setinggi pusat : resiko perdarahan

2. Tindakan yang dilakukan : massage uterus ( ajarkan ibu untuk massage
uterus ) : observasi 2 jam post partum.

E. Analisa Data

No Data Pengkajian Etiologi Masalah

keperawatan
1 DS: Risiko pendarahan
pasien mengatakan: bahwa ada
tanda ledir dan darah sedikit
DO:
 kontraksi uterus
 Pendarahan karena rupture
perinium derajat 1
2 DS: Dilatasi serviks dan Nyeri melahirkan
pasien mengatakan: perut dan pengeluaran janin
pinggang terasa sakit
DO:
 adanya kontraksi uterus 2x
dalam 10 menit durasi 20 detik
his kuat dan sering
Rupture perinium derajat 1
3 DS: Resiko cedera pada
pasien mengatakan: pernah janin
menderita TORCH dikehamilan
pertama
DO:

F. INTERVENSI

SDKI SLKI SIKI

Risiko pendarahan Tingkat pendarahan Pencegahan perdarahan
(risiko)
Risiko perdarahan  Risiko pendarahan Definisi:
dibuktikan dengan Setelah melakukan Mengidentifikasi dan
komplikasi kehamilan intervensi menurunkan risiko atau
dan komplikasi pasca keperawatan selama komplikasi stikmulus
partum 4 jam maka tingakt yang menyebabkan
pendarahan menurut perdarahan atau risiko
dengan kriteria hasil perdarahan.
- Pendarahan anus
(menurun) Tindakan
- Pendarahan Observasi:
vagina  monitor tanda dan
(menurun) gejala perdarahan
 monitor nilai
hematokrit/hemoglobi
n sebelum dan setelah
kehilangan darah
 monitor koagulasi
(mis. Prothrombin
time (PT) partial
thromboplastin time
(PPT), fibrinogen
degrasi fibrin dan
platelet).

Tarapeutik:
 pertahanka bed rest
selama perdarahan
 batasi tindakan
invasit, jika perlu
 gunakan kasur
pencegah dekubitus
 hindari pengukuran
suhu rektal

Edukasi:
 jelaskan tanda dan
gejala perdatahan
 anjurkan
mengunakan kaos
kaki saat ambulasi
 anjurkan
meningkatkan
asupan cairan untuk
 menghindari
konstipasi
 anjurkan
menghindari aspirin
atau antigoagulan
 anjurkan
meningkatkan
asupan makananan
dan vitamin K
 anjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan

Kolaborasi :
 kalaborasi pemberian
obat mengontrol
perdarahan, jika
perlu
 kaloborasi
pemberian produk
darah, jika perlu
 kalaborasi pemberian
pelunak tinja, jika
perlu.

Nyeri melahirkan Nyeri melahirkan Manajemen Nyeri

(actual)
Nyeri melahirakn  Tingkat nyeriSetelah
berhubungan dengan
dilatasi serviks ditandai
dengan ekspresi wajah
meringis dan mengeluh
nyeri
Definisi:
dilakukan intervensi Mengidentifikasi dan
keperawatan selama mengelola pengalaman
8 jam maka tingakt sensorik atau emosional
nyeri menurun, yang berkaitan dengan
dengan kriteria kerusakan jaringan atau
- Keluhan nyeri fungsional dengan onset
(cukup menurun) mendadak atau lambat
- Gelisah dan berintensitas ringan
(menurun) hingga berat dan
- Kesulitan tidur konstan.
(menurun)
- Meringis Tindakan
(menurun) Observasi:
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 identifikasi skala
nyeri
 identifikasi respon
nyeri non verbal
 identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
 identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
 identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
 identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
 monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
 monitor efek
samping penggunaan
analgetik

Terapeutik:
 berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
 fasilitas istirahat dan
tidur
 pertimbangan jenis
dan sumber nyeri
 dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi:
 jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 jelaskan strategi
meredakan nyeri
 anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi:
 kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

Risiko cedera pada janin Risiko cedera pada janin Pencegahan Cedera
(risiko)
 Tingkat cedera Definisi:
Risiko cedera pada janin Setelah dilakukan
dibuktikan dengan mengidentifikasikan dan
intervensi
riwayat persalinan keperawatan selama menurunkan risiko
sebelumnya 2 jam maka tingkat
mengalamik bahaya atau
cedera menurun
dengankriteria hasil kerusakan fisik.
- Kejadian cedera
(menurun) Tindakan
- Luka/cacat
(menurun) Observasi:
- Pendaran
(menurun)  Identifikasi area
- Ekspresi wajah lingkungan yang
kesakitan
berpotensi
(menurun)
menyebabkan cedera
 Identifikasi obat
yang berpotensi
menyebabkan cedera
 Identifikasi
kesesuaian atas kaki
atau stoking elastis
pada ekstremitas
bawah

Terapeutik:

 Sediakan
pencahayaan yang
memadai
 Sosialisaikan pasien
dan keluarga dengan
lingkungan ruang
rawat
 Gunakan alas lantai
jika berisiko
mengalami cedera
serius
 Sediakan alas kaki
antislip
 Gunakan pengaman
tempat tidur sesuai
 dengan kebijakan
fasilitas pelayanan
kesehatan
 Tingkatkan frekuensi
observasi dan
pengawasan pasien,
sesuai kebutuhan

Edukasi:

 Jelaskan alasan
intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan
keluarga
 Anjurkan berganti
posisi secara perlahan
dan dudukselama
beberapa menit
sebelum berdiri

DAFTAR PUSTAKA

Burns, S.M (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed). New York :
McGraw-Hill Education.

Derr, P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8 th ed.).
USA: Jones & Barlett Learning
Donadini, M.P., Ageno, W. & Douketis, J.D. (2012) Management of bleeding in
patients receiving conventional or new anticoagulants : A practical and case-based
approach. Drugs, 72 (15), 1965-1975.

Hurwitz, A., Massone, R, & Lopez, B.L (2014). Acquired Bleeding Disorders.
Emergency Medicine Clinics of North America, 32 (3), 691-713.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Idikasi Diagnostik, Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI.

Pernilaian Kelompok

No Yang di nilai Yang menilai Rata-rata

Melinda Pina Renisa Vikha
1 Gracia Aprilia.L.N 87 88 88 86 87.25
No Yang di nilai Yang menilai Rata-rata
Gracia Pina Renisa Vikha
2 Melinda Bid 88 89 86 88 87.75

No Yang di nilai Yang menilai Rata-rata

Gracia Melinda Renisa Vikha
3 Pina 89 86 87 84 86.5

No Yang di nilai Yang menilai Rata-rata

Gracia Melinda Pina Vikha
4 Renisa 89 89 87 87 88

No Yang di nailai Yang menilai Rata-rata

Gracia Melinda Pina Renisa
5 Vikha Triwindhani 87 88 87 88 87.5