ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA NY.

W HARI KE 1
(G2P1A0) DI RUANG FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

Oleh :
TRIA TEGUH SETIAWAN
1708570

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
INTRANATAL CARE

Nama Mahasiswa : Maulida Af’idah

NIM : 1908060
Tempat Praktek : Puskesmas Halmahera
Hari/ tanggal : kamis, 3 Oktober 2019
Pukul : 08.30 WIB

I. Pengkajian Intranatal
A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 30 tahun
Alamat : Ketileng
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Obstetri : G2P1A0
Dx. Medis : Kehamilan Aterm G2P1A0
Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 37 tahun
Hub. dengan klien : suami
Pekerjaan : Swasta
Alamat : ketileng
B. Keluhan Utama
Perut nyeri, terasa kencang – kencang dan keluar lendir darah pervaginam
C. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai tanda – tanda persalinan
a. Kontraksi
Kontraksi tidak teratur mulai tanggal 3 oktober 2019, kontraksi teratur sejak
pagi 07.00, 3 x 10 menit lamanya 30 detik. Pembukaan 1cm dari jam 16.00
sampai sekarang belum nambah.
 b. Pengeluaran Pervaginam
PPV lendir darah sejak 1 hari yang lalu sebelum dibawa ke Puskesmas
c. Cairan Ketuban
Ketuban rembes tanggal 3 Oktober 2019 pukul 06.00, warna agak keruh, bau
khas, pecah merembes
2. Pemeriksaan fisik
a. KU : compos mentis
b. Tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg, N: 84x/mnt, RR: 24x/menit, S: 36,3˚C,
RR: 24 x/menit
c. Kontraksi : kontraksi adekuat 2 x 10 menit lama 25 detik
d. Pemeriksaan Leopoid
TFU 3 jari dibawah prosesus xifoideus (28 cm).
Leopold I : Bagian atas teraba bulat lunak (bokong)
Leopold II : Bagian kiri teraba memanjang dan ada tahanan (punggung)
Bagian kanan teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala)
Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk PAP 2 jari (divergen)
e. Pemeriksaan DJJ
DJJ (+) 29-11-13 atau 159 x/mnt
f. Pemeriksaan dalam pertama kali jam : 16.00
Hasil pembukaan serviks : 1 cm
Presentasi : kepala
Kondisi amnion : utuh menonjol
PPV : bloodsleem
g. Laporan Persalinan
Kala I
1. Mulai persalinan : 3 Oktober2019jam 16.00WIB
2. Tanda dan gejala : terjadi pembukaan uterus, PPV: bloodsleem, HIS 2x/
10’/ 25 ".
3. TTV : TD: 120 / 80 mmHg, N: 84x/mnt, RR: 24x/menit, S: 36,3˚C
4. Lama kala 1: 4 jam 35 menit
5. Keadaan psikososial: Ny. M tampak cemas dan merasa kesakitan ketika
ada kontraksi
6. Tindakan :
a) Anjurkan tekhnik relaksasi, napas dalam
 b) Berikan posisi yang nyaman
c) Beri dukungan pada klien
d) Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan
e) Observasi perkembangan kondisi klien
7. Pengobatan : tidak ada
Kala II
1. Kala II mulai : tanggal 3 Oktober 2019 jam 18.00 WIB
2. Lama kala II : 15 menit
3. Tanda dan gejala
a) Dorongan untuk meneran
b) Tekanan pada anus
c) Perineum menonjol
d) Vulva membuka, pembukaan uterus lengkap
4. Jelaskan upaya meneran : tarik napas panjang kemudian dihembuskan
pelan-pelan, meneran pandangan mata keperut.
5. Keadaan psikososial : Ny. W cemas, tetapi meneran sesuai anjuran,
setelah bayi lahir Ny. W tampak senang dan lega.
6. Tindakan :
a) Pimpin meneran saat ada HIS
b) Pasang O2 2 lt/m
c) Melakukan pertolongan persalinan
Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam : 19.08 WIB, jenis kelamin perempuan , BB : 2860 gr
2. Nilai APGAR : 8 – 9 – 10
3. Kepala membuka pintu, lakukan epistiotomi
4. Kepala lahir, distosia bahu DJJ turun 10 – 9 – 8 (98 x/mnt)
5. Bonding ibu dan bayi : Bayi lahir perempuan, jarak bayi 8 cm di
depan vulva, klem dilakukan pada tali pusat sepanjang 5 cm dan klem
satu lagi yang kearah plasenta 2 cm mengoleskan betadin lalu
menggunting tali pusat dan melakukan perawatan tali pusat.
Membersihkan muka bayi dan menghisap lendir dan melakukan
perawatan bayi baru lahir.
6. Bayi dihangatkan pada infant warmer di tunggu oleh keluarga, diberi
O2 2 lt/m.
7. TTV : TD: 110 / 70 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 32x/menit, S: 36,5˚C
 8. Berikan Vitamin K 0,5ml
Kala III
1. Tanda dan gejala :
a) TFU teraba keras 2 jari di atas pusat
b) Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir
2. Plasenta lahir jam : 18.55 WIB
3. Lama kala III : 5 menit
4. Cara lahir plasenta : Spontan, koteladon lengkap, tidak ada infark, tidak
hematome.
5. Karakteristik plasenta : bentuk cakram, ukuran 12cm x 12cm x 3cm,
panjang tali pusat 38 cm
6. Perdarahan : kurang lebih 100 cc
7. Keadaan psikososial : Ny. M merasa tenang dan senang bayinya lahir
sehat, lengkap dan selamat
8. Kebutuhan khusus klien :
9. Tindakan :
a) Mengosongkan VU
b) Melakukan PTT
c) Melakukan heating pada laserasi perineum
d) Perawatan perineum
10. Pengobatan : tidak ada
Kala IV
1. Mulai jam : 19.05
2. Lama kala IV : 2 jam
3. Keadaan uterus : kontraksi menurun, teraba lunak
4. Perdarahan : kurang lebih 100 cc
5. Bonding ibu dan bayi : inisiasi menyusui dini
6. Tindakan
a) Memeriksa kontraksi uterus
b) Melakukan pengawasan kala IV tiap 15menit
D. Keluhan Dasar Khusus
1. Oksigenasi
Klien tidak mengeluh adanya sesak nafas
2. Nutrisi
Klien terakhir makan pukul 13.00 menghabiskan ¾ menu di rumah sakit. Nafsu
makan klien cukup baik, disamping makanan yang disediakan klien juga makan
kue dan buah yang dibawa sendiri. Klien mengeluh sedikit mual namun
menyadari itu bagian dari proses kehamilan.
3. Cairan
Asupan per oral : air putih dan teh manis 600 – 800 cc dalam 1 hari
Klien menyatakan dan nampak tidak ada gangguan dalam kemampuan minum,
keinginan untuk minum tidak ada gangguan
4. Eliminasi
BAB terakhir : tanggal 3 Oktober 2019 jam 16.00 WIB
BAK terakhir : jam 12.00 WIB
Keinginan BAK tidak ada gangguan,
5. Kenyamanan
Klien menyatakan muncul nyeri dengan karakteristik
P : setelah timbul HIS
Q : kuat seperti mencengkeram
R : di perut bagian bawah, kadang menyebar sampai ke punggung
S : skala 7
T : timbul sewaktu – waktu setelah HIS
Klien biasanya menarik nafas dalam dan mengelus (melakukan pijatan ringan) di
area perut yang nyeri saat HIS muncul
6. Pengetahuan
Klien sudah mengetahui cara meneran yang efektif dan posisi persalinan yang
tepat, klien mengetahuinya dari orang tuanya.
E. Riwayat Kesehatan
1. HPHT : 2-1- 2019
2. HPL : 9-10-2019
Persalinan lalu : ada
3. Kunjungan antenatal : 13 x di Bidan Desa
4. Masalah kehamilan sekarang :
 5. Masalah kehamila sebelumnya : tidak ada
6. Kelas Pre – Natal : tidak mengikuti
7. Persiapan persalinan : persiapan kebutuhan persalinan seperti baju bagi ibu
dan bayi serta kesiapan mental dari ibu
8. Penyakit yang di derita ibu : tidak ada
9. Pengunaan obat selama hamil : vitamin dari bidan
10. Alergi : klien menyatakan alergi pada debu
11. Konsumsi alcohol/rokok/zat adiktif : tidak ada
12. Penggunaan pemacu persalinan : tidak ada
13. Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan
Klien dan keluarga menyatakan bahwa persalinan merupakan jalan untuk
kelahiran bayinya.
14. Bantuan yang diharapkan ibu dari keluarga pada saat persalinan
Klien sangat berharap bisa di dukung dan di tunggu oleh keluarga khususnya ibu
dan suaminya selama persalinan.
15. Riwayat kesehatan keluarga : klien tidak tahu.
F. Pemantauan Perkembangan Persalinan (Partograf)
Terlampir
II. Pengkajian Bayi Baru Lahir
A. Status Gravida Ibu
G2P1A0 usia kehamilan : 39 minggu
Presentasi bayi : kepala
Pemeriksaan ANC : teratur , komplikasi antenatal : KPD
B. Riwayat Persalinan
TB / BB ibu : 155 cm / 55 kg persalinan di : Rumah sakit Ketileng (srikandi)
lantai 1 RSUD RSWN
Keadaan umum Ibu : compos mentis (baik)
TTV : TD: 120 / 80 mmHg, N: 90x/mnt, RR: 32x/menit, S: 36,5˚C
Jenis Persalinan : Spontan
Proses Persalinan
Kala I : 4 jam 35 menit
Kala II : 15 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam
Total : 6 jam 55 menit
 Indikasi :
Komplikasi : Fetal distress
Ketuban pecah : pukul 18.55 WIB pada tanggal 3 Oktober 2019 warna keruh, kulit
ketuban pecah tepi
C. Keadaan Bayi saat Lahir
Lahir tanggal : 3 Oktober 2019 jam : 19.08 sex : perempuan
Kelahiran : tunggal
Nilai APGAR
No Tanda 1 menit 5 menit 10 menit
.
1. Frekuensi jantung 2 2 2
2. Usaha nafas 1 2 2
3. Tonus otot 2 2 2
4. Reflex 2 2 2
5. Warna kulit 1 1 2
Jumlah skor 8 9 10
Tindakan resusitasi : suction
Plasenta : bentuk cakram ukuran : 12 x 12 x 3 cm
Tali pusat : 38 cm
Jumlah pembuluh darah : 2
Kelainan :-
D. Pemeriksaan Fisik Bayi
BB : 2860 gr
TB : 48 cm
Suhu : 36 ˚ C
Kepala : bulat, molding
Ubun – ubun: kecil
Mata : simetris, tidak terdapat kotoran
Telinga : simetris, lubang telingan paten, tidak terdapat cerumen
Mulut : simetris, belum terdapat gigi, tidak terdapat palatum
Hidung : lubang hidung paten, terdapat pernafasan cuping hidung
Dada : bentuk dada normal, pengembangan simetris, tidak terdapat retraksi
dinding dada, pulsasi maksimal, tidak terdapat bunyi nafas tambahan
Jantung – paru: RR : 38x/mnt , N: 128x/mnt
Perut : lembek, tidak terdapat benjolan
Lanugo : banyak khususnya di wajah dan lengan
 Vernik : di seluruh tubuh
Mekonium : berwarna kehijauan, keluar saat bayi lahir
Punggung : simetris, tidak terdapat kelainan flesibelitas tulang punggung
Genetalia : warna menghitam, dengan skrotum membesar dan penis kecil
Anus : tidak terdapat kelainan
Ektremitas : tidak terdapat kelainan
Status neurologi :
Refleks rooting (+), menghisap (+), babinski (+), menggegam (+), menangis (+)
Nutrisi : makanan ASI
Eliminasi :
BAB pertama -
BAK pertama -
Tulang : LK : 32 cm, LD : 32 cm, LP : 28 cm, LILA : 10 cm

III. Analisa Data

No Data Interpretasi Masalah
. (sign / symptom) (etiologi) (Problem)
1. Kala 1 Kontraksi uterus Nyeri
Data Subyektif :
Klien mengeluh nyeri saat HIS pada perut
bagian bawah
Data Obyektif :
a. Pengkajian Nyeri
P : setelah timbul HIS
Q : kuat seperti mencengkeram
R : di perut bagian bawah, kadang
menyebar sampai ke punggung
S : skala 7
T : timbul sewaktu – waktu setelah HIS
b. Klien nampak cemas dan beberapa kali
memegang perutnya
2. Kala II Penekanan kepala, Resiko
Data Subyektif :- menurunan perfusi gangguan
Data Obyektif : plasenta perfusi jaringan
a. Kepala bayi lahir mengalami distosia (pada janin)
bahu
b. DJJ 10 – 9 – 8 (98x/mnt), turun
3. Kala III dan IV Trauma jaringan Resiko infeksi
Data Subyektif : perineum
Klien mengeluh sakit di area vulva
Data Obyektif :
a. Terdapat laserasi perineum
b. Perdarahan per vagina
c. Area perineum kemerahan, bengkak,
teraba hangat
IV. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Resiko gangguan perfusi jaringan pada janin berhubungan dengan penekanan kepala
dan penurunan fungsi plasenta
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan perineum
V. Intervensi
No.D Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan NIC TTD
P
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor nyeri dengan Tria
keperawatan selama 2 x 24 jam komprehensif meliputi
masalah nyeri teratasi dengan lokasi, karakteristik,
kriteria: awitan/durasi, frekuensi,
1. Klien menyatakan nyerinya kulitas, intensitas, keparahan
berkurang (skala nyeri 3) dan faktor presipitasi
2. Klien mengetahui penyebab 2. Minta klien menilai nyeri /
nyeri dan cara mengatasi nyeri ketidaknyamanan dengan
3. Klien mampu mengatasi nyeri skala 0 -10 (0 : untuk tidak
dengan teknik distraksi dan nyeri, 10 : untuk nyeri hebat )
rileksasi serta nafas dalam 3. Observasi isyarat
4. Klien tidak menunjukan cemas ketidaknyamanan non–verbal
ataupun melindungi area yang 4. Berikan informasi tentang
nyeri nyeri
5. Ajarkan teknik non –
farmakologi seperti
distraksi , relaksasi dan nafas
dalam
6. Minta klien
meredemontrasikan terknik
mengatasi nyeri non –
famakologi
7. Kolaborasikan pemberian
analgesik bila diperlukan
2. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV setiap 15 menit Tria
keperawatan selama 1 x 30 menit 2. Monitor DJJ setiap 15 menit
masalah gangguan perfusi sampai bayi lahir
jaringan teratasi dengan kriteria : 3. Pantau tanda – tanda ketidak
1. DJJ dalam rentang normal 120 adekuatan O2 seperti
– 160 x/menit munculnya sianosis maupun
2. Klien tidak menunjukan dypsnea
adanya sianosis, dypsnea dan 4. Berikan O2 2lt/mnt untuk
hambatan penafasan mensuplai kebutuhan janin
 3. Klien menunjukan ventilasi 5. Pandu klien melakukan
yang adekuat meneran dengan teknik yang
4. Klien menunjukan status tepat untuk mengoptimalkan
mental yang adekuat pernafasan
6. Kolaborasikan resusitasi bila
diperlukan
3. Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda dan gejala Tria
keperawatan selama 1 x 30 menit infeksi
masalah resiko infeksi teratasi 2. Monitor TTV setiap 15
dengan kriteria: menit
1. Klien tidak menunjukan tanda 3. Pantau hasil laborat Hb, Ht,
dan gejala infeksi Leukosit, trombosit dan gula
2. TTV dalam batas normal darah bila
TD : 106 / 70 mmHg, N : 60 4. Lakukan perawatan
-80 x/mnt, RR: 16 – 20 x/mnt, perineum
S: 36,5 ˚C 5. Ajarkan pada klien dan
3. Klien mengetahui hal – hal keluarga perawatan
yang harus dilakukan untuk perineum
menghindari infeksi 6. Ajarkan pada klien dan
4. Klien dan keluarga mampu keluarga tanda dan gejala
melakukan tindakan untuk infeksi dan kapan harus
menghindari infeksi melapor pada petugas
kesehatan
7. Pertahankan kebersihan
ruangan dan alat yang
digunakan klien
8. Berikan cefotaxim 2gr per
IV

VI. Catatan Keperawatan

No. Hari / Tindakan Respon TTD
DP tgl
1 kamis, Mengkaji nyeri yang dialami klien S : klien mengeluh nyeri Tria
3 di perut bagian bawah
Oktob O : klien menyatakan
er nyeri hilang timbul
2019 bersamaan dengan HIS,
skala nyeri 7
1 16.00 Mengajarkan teknik relaksasi nafas S: klien menyatakan
dalam untuk mengurangi nyeri pada saat mau untuk diajarkan
16.10 HIS teknik nafas dalam
O: klien kooperatif dan
mengikuti petunjuk,
klien ikut
mempraktekan teknik
 rileksasi nafas dalam
2 Monitor DJJ S: klien menyatakan
HIS semakin kuat
16.15 O : DJJ 106x /mnt
Pembukaan 10 cm
2 Membantu proses persalinan klien, S: -
membimbing meneran yang efektif O: Klien melakukan
16.35 meneran sesuai arahan,
sesekali berhenti dan
malakukan nafas dalam
2 Monitor DJJ S: -
O: DJJ 140x/mnt
2 16.40 Memberikan O2 2 lt/mnt S:-
O: Klien nampak lelah,
16.50 O2 masuk melalui nasal
kanul
3 Melakukan perawatan perineum S: klien menyatakan
area vulvanya nyeri dan
16.55 perih
O: terdapat bekas jahitan
perineum dengan luka
1,3 Memberikan kaltopren sup dan kemerahan
cefotaxim 2 gr per IV S: -
17.00 O: kaltopren masuk per
suposutoria, cefotaxim
2,3 Memonitor TTV klien masuk per IV
S: -
17.10 O : TTV : TD: 110 / 80
mmHg, N: 90x/mnt, RR:
3 Mengajarkan pada klien dan keluarga 32x/menit, S: 37,5˚C
tentang perawatan perineum S: klien menyatakan
17.30 mengerti tentang
perawatan perineum
O: klien dan keluarga
kooperatif

VII. Catatan Perkembangan

No.DP Hari / tgl Respon Perkembangan TTD
1. Kamis S : Klien menyatakan nyeri di area vulva dan perut Tria
3 Oktober bagian bawah
2019 O : Klien menunjukan gerakan berhati – hati terutama
16.00 saat memindah kakinya
Skala nyeri 5
Rentang gerak klien terbatas
 A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3,5,6,7 pada perawatan
lahiran spontan

2. S : Klien menyatakan lega bayinya lahir dengan selamat Tria

O : APGAR skor 8-9-10
A : Masalah resiko gangguan perfusi jaringan pada janin
teratasi
P : Hentikan intervensi

3. S : Klien menyatakan area vulvanya masih terasa sakit Tria

O : terdapat luka jahitan perineum
Area perineum berwarna kemerahan
S: 36,3˚C
Klien dan keluarga mengerti tentang perawatan
perineum
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,7,8 pada perawatan post
Partum