LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

VULNUS LACERATUM
DI RUANG DAHLIA RSUD UNGARAN

Disusun oleh :

Windy Priyamitha 1503093

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG

PRODI S1 KEPERAWATAN
2018

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VULNUS LECERATUM

A. Pengertian
Vulnus atau luka adalah keadaan diamna kontinuitas jaringan rusak bisa akibat
trauma, kimiawi, litrik radiasi (Soerjarto, 1995). Sedangkan menurut Aziz Alimul (1995),
vulnus atau luka dalah suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh yang dapat
menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktivitas sehari-
hari.
Vulnus leseratum adalah luka robek akibat terkena mesin, kayu atau benda
lainnya yang menyebabkan robeknya jaringan. Pengertian lain dari vulnus leseratum
adalah luka yang bentuknya tidak beraturan. Vulnus atau luka adalah hilangnya atau
rusaknya sebagian jaringan tubuh (Syamsuhidayat, 1998).
Menurut Mansjoer (2000) Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri
dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adalah luka yang terjadi akibat kekerasan benda
tumpul, robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang.

B. Etiologi
1. Mekanik
a. Benda tajam
b. Benda tumpul
c. Ledakan atau tembakan
2. Non Mekanik
a. Bahan kimia
b. Trauma fisika
c. Luka akibat suhu rendah
d. Luka akibat trauma listrik
e. Luka akibat pasir
f. Luka akibat perubahan tekanan udara

2
C. Manifestasi Klinis
Menurut Mansjoer (2000)  manifestasi klinis vulnus laceratum adalah sebagai berikut :
1. Luka tidak teratur
2. Jaringan rusak
3. Bengkak
4. Pendarahan
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
6. Tampak lecet atau memer di setiap luka

D. Patofisiologi / Pathway
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap
trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi
apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang
sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya
tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di
koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi
peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika
jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan
yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di
atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat
atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

3
E. Pengkajian Keperawatan
1. Demografi
Meliputi identitas klien
2. Keluhan Utama
Nyeri, perdarahan pada luka
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji sumber kecelakaan, sumber penyebab, faktor yang mungkin berpengaruh, dan
keadaan fisik sekitar luka
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelumnya seperti penyakit degenerative
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa atau penyakit menular dan
penyakit keturunan.
6. Pengkajian Fisik
- Keadaan Umum : klien tampak lemah
- Kesadaran : composmentis
- TTV : takikardia, takipnea
- Kepala
Rambut bersih/kotor, mata kuning/merah, telinga bersih/kotor, hidung
bersih/kotor, bibir kering/lembab, mukosa mulut pucat dan kebersihan lidah
- Leher dan tenggorok
Adakah peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher
- Sirkulasi
Perubahan tekanan darah dan nadi
- Nyeri
Nyeri pada sekitar luka bila disentuh atau ditekan
- Ekstremitas
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema
- Kulit
Nyeri, panas, bau atau adanya edema

4
 7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium :
1. Leukosit
Dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan respon
terhadap proses infeksi
2. Hitung darah lengkap
Hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
3. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi
4. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus 

F. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik
3. Risiko infeksi b/d adanya luka operasi, imunitas tubuh menurun, prosedur invasive

G. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan asuhan NIC : Manajemen nyeri :
agen injuri fisik keperawatan selama 3x24 1. Kaji nyeri secara komprehensif
jam maka nyeri terkontrol, (Lokasi, karakteristik, durasi,
peningkatan kenyamanan frekuensi, kualitas dan faktor
dengan KH: presipitasi ).
- Klien melaporkan 2. Observasi  reaksi nonverbal dari
nyeri berkurang, skala ketidak nyaman
nyeri 2-3 3. Gunakan teknik komunikasi
- Ekspresi wajah tenang terapeutik untuk mengetahui
& dapat istirahat, tidur. pengalaman nyeri klien
- TTV dbn (TD 120/80 sebelumnya.
mmHg, N: 60-100 4. Berikan lingkungan yang tenang
x/mnt, RR: 16- 5. Ajarkan teknik non farmakologis
20x/mnt). (relaksasi, distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
7. Evaluasi tindakan pengurang

5
 nyeri/kontrol nyeri
8. Monitor TTV
9. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala efek samping
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC : Pressure Management
integritas kulit keperawatan 1. Anjurkan pasien untuk
berhubungan selama…..kerusakan menggunakan pakaian yang longgar
dengan faktor integritas kulit pasien 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
mekanik teratasi dengan kriteria 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
hasil: bersih dan kering
o  Integritas kulit yang baik 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
bisa dipertahankan (sensasi, pasien) setiap dua jam sekali
elastisitas, temperatur, 5. Monitor kulit akan adanya
hidrasi, pigmentasi) kemerahan
o  Tidak ada luka/lesi pada 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
kulit pada derah yang tertekan
o  Perfusi jaringan baik 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
o  Menunjukkan pemahaman pasien
dalam proses perbaikan 8. Monitor status nutrisi pasien
kulitdan mencegah 9. Memandikan pasien dengan sabun
terjadinya sedera berulang dan air hangat
o  Mampu melindungi kulit 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang
dan mempertahankan menyebabkan tekanan
kelembaban kulit dan 11. Observasi luka : lokasi, dimensi,
perawatan alami kedalaman luka, karakteristik,
o  Menunjukkan terjadinya warna cairan, granulasi, jaringan
proses penyembuhan luka nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
12. Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
13. Kolaborasi ahli gizi pemberian diae
TKTP, vitamin
14. Cegah kontaminasi feses dan urin
15. Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
16. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan NIC : Kontrol infeksi :
b/d adanya luka keperawatan selama 3x24 1. Bersihkan lingkungan setelah
operasi, imunitas jam risiko infeksi dipakai pasien lain.
tubuh menurun, Terkontrol dg KH: 2. Batasi pengunjung bila perlu dan
prosedur - Bebas dari tanda & anjurkan u/ istirahat yang cukup
invasive gejala infeksi 3. Anjurkan keluarga untuk cuci
- Angka lekosit normal tangan sebelum dan setelah kontak
(4-11.000) dengan klien.
- Suhu normal (36 – 4. Lakukan cuci tangan sebelum dan

6
 37oC) sesudah tindakan keperawatan.
5. Gunakan baju, masker dan sarung
tangan sebagai alat pelindung.
6. Pertahankan lingkungan yang
aseptik selama pemasangan alat.
7. Lakukan perawatan luka sesuai
indikasi
8. Lakukan dresing infus,dan dresing
kateter sesuai indikasi.
9. Tingkatkan intake nutrisi & cairan
yang adekuat
10. Kolaborasi untuk pemberian
antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
2. Monitor hitung granulosit dan
WBC.
3. Monitor kerentanan terhadap
infeksi.
4. Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
5. Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase.
6. Inspeksi keadaan luka dan
sekitarnya
7. Monitor perubahan tingkat energi.
8. Dorong klien untuk meningkatkan
mobilitas dan latihan.
9. Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program
10. Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.dan
melaporkan kecurigaan infeksi

H. Evaluasi
Dari hasil intervensi diatas, evaluasi yang diharapkan :
1. Klien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri 2-3
2. TTV dbn (TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-20x/mnt)
3. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
4. Menunjukkan proses penyembuhan luka

7
 5. Bebas dari tanda & gejala infeksi
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC
Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan)
Edisi 6. EGC: Jakarta.
Doenges, Marlynn, E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi III. Jakarta: EGC
Elizabeth, J, Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi, Jakarta: EGC
Mansjoer, A.  2003. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI
Mc. Closkey, Joanne C., 1996, IOWA INTERVENTION PROJECT, Nursing Intervention
Classification ( NIC ). St. Louis: Mosby.
Nanda, A. 2000. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta :P Prima
Medika.
Sjamsuhidayat, R. Jong, W.D. 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta : EGC.
Smeltzer, Bare. 2002. Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC