Kerusakan Integritas Kulit (Domain 11, 00046)

No Data fokus Etiologi Masalah keperawatan

1 DS : Kerusakan Integritas Kulit

- Pasien mengeluh terdapat benjolan pada payudara
kiri, membesar 2 tahun terakhir
- Pasien mengatakan muncul bisul di dada kirinya lalu
pecah dan mengeluarkan cairan
DO :
- tampak benjolan di kuadran caudo lateral dan
berdungkul warna putih kekuningan dengan bentuk
tidak beraturan
- kulit tampak kemerahan, mengkilat, dan tegang
- ada perdarahan pada luka, pus, berbau dan cairan
berwarna kekuningan
- nyeri skala 7
- leukosit: 13.000 /ul

Intervensi Keperawatan :

Tujuan NOC NIC

Setelah mendapat Penyembuhan Luka: Sekunder (NOC 1103) Pengurangan Perdarahan: Luka (NIC 4028)
perawatan selama Definisi : Tingkat regenerasi sel dan jaringan pada luka terbuka, 1. Gunakan balutan tekan pada bagian yang berdarah
…… x 24 jam sebagai berikut : 2. Ganti atau tambahkan balutan tekan, jika diperlukan
diharapkan Skala outcome 1 2 3 4 5 3. Monitor tanda-tanda vital, jika diperlukan
kerusakan Granulasi V 4. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas
integritas kulit Ukuran Luka Berkurang V 5. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai tanda-
pasien teratasi tanda perdarahan dan hal yang harus dilakukan jika
dengan kriteria Keterangan : perdarahan berlanjut
hasil: 1. Tidak ada
1 Integritas kulit 2. Terbatas
yang kulit 3. Sedang
4. Besar
bisa 5. Sangat Besar Perawatan Luka (NIC 3660)
dipertahankan 1. Angkat balutan dan plester perekat
(sensasi, Skala outcome 1 2 3 4 5 2. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
elastisitas, Eritema di kulit sekitarnya V warna, ukuran, dan bau
temperature, Peradangan Luka V 3. Ukur luas luka, yang sesuai
hidrasi, Periwound edema V 4. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih
pigmentasi). Bau Busuk Pada Luka V yang tidak beracun, dengan tepat
2 Tidak ada luka/ 5. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi
lesi pada Keterangan : 6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
kulit 1. Sangat Besar 7. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan
3 Perfusi jaringan 2. Besar drainase
baik 3. Sedang 8. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
4 Menunjukkan 4. Terbatas 9. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal
pemahaman 5. Tidak ada tanda dan gejala infeksi
dalam proses 10. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan
perbaikan kulit
dan mencegah Perlindungan Infeksi (NIC 6550)
terjadinya 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
cedera berulang. dan lokal
5 Mampu 2. Batasi jumlah pengunjung
melindungi kulit 3. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area
dan edema
kelembaban kulit 4. Dapatkan kultur yang diperlukan
dan 5. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
perawatan alami. 6. Anjurkan asupan cairan dengan tepat
6 Menunjukan 7. Anjurkan istirahat
proses 8. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
penyembuhan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
luka. kepada pemberi layanan kesehatan
9. Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana
cara menghindari infeksi