WAKTU DATA SUBYEKTIF
Selasa, 9 Pasien mengatakan : terkena air
September panas kuah bakso sewaktu bejualan
2015 Badan terasa panas
Pasien mengatakan merasa nyeri
pada permukaan tubuhnya
P : Terkena tumpahan kuah bakso
Q : nyeri terkena benda panas
R : area kepala, badan, dan tangan
S : 5 (sedang)
T : saat disentuh/ ditekan
DATA OBYEKTIF
- Luka : 9% di seluruh
permukaan kepala telinga,
wajah, leher , 18 % pada
perut, 9 % pada lengan
tangan kiri dan kanan.
- Keadaan luka : Luka berbau,
warna luka : kemerahan,
terdapat sedikit nanah, kulit
disekitar luka mengelupas
- Pasien terlihat lemah
- Hasil Labolatorium :
Albumin : 3,5 ( 4.5 – 5.5 )
Wbc : Leukosit : 12,00
Eritrosit : 7,3
DATA FOKUS
No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1.
-Luka : 9% di seluruh permukaan Kerusakan Integritas Faktor mekanik ( luka
kepala telinga, wajah, leher , 18 Kulit bakar )
% pada perut, 18 % pada lengan
tangan kiri dan kanan.
- Keadaan luka : Luka
berbau, warna luka : kemerahan,
terdapat sedikit nanah, kulit
disekitar luka mengelupas
Agen cidera Fisik (
2. DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Luka Bakar)
P : Terkena tumpahan kuah
bakso
Q : nyeri terkena benda panas
R : area kepala, badan, dan
tangan
S :5
T : saat disentuh/ ditekan

DO : Pasien mengatakan terasa

sakit saat disentuh / dibersihkan
lukanya.
Trauma Jaringan kulit
3. DO : sebagian besar bagian tubuh Resiko Infeksi
mengalami luka bakar ( 45 %)
R : terdapat tanda kemerahan pada
luka
D : terasa nyeri saat disentuh
C : kemerah merahan
K : Tidak ada tumor
Wbc : Leukosit : 12,00
Eritrosit : 7,3
RENCANA KEPERAWATAN
Waktu Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Keperawatan
1.Selasa 8 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji luka 1. Mempermudah
September Integritas kulit tindakan terhadap: penanganan luka
2015 b.d Faktor keperawatan Karakteristik, dan pemberian
mekanik selama 3x 24 jam lokasi, luas, therapy yang tepat
(kecelakaan diharapkan : kedalaman 2.mempertahankan
terkena air - menunjukkan 2. Pelihara area keadukuatan
panas) integritas jaringan akses pembuluh sirkulasi darah ke
kulit dan membran darah ( Arteri dan jaringan kulit
mukosa dengan Vena) 3.Perawatan luka
KH : 3. Berikan bakar yang tepat
1. Menunjukkan perawatan luka dapat
adanya granulasi bakar yang tepat mempercepat
2. pembentukan dan tindakan dan proses granulasi
jaringan parut kontrol infeksi pada kulit,kontrol
3.Terkontrolnya 4.Kolaborasi infeksi luka
luka,meminimalisir dengan ahli gizi meminimalisir
terjadinya dalam pemberian terjadinya infeksi
pelebaran luka diit Tinggi kalori sekunder
kejaringan tinggi protein ( 4.Makanan yang
dibawah kulit TKTP ) mengandung kaloi
5.Kolaborasi dan protein dapat
dengan dokter membantu
dalam pemberian mempercepat
salep antibiotik proses granulasi
kulit, juga
membantu
tercukupinya
nutrisi yang
diperlukan tubuh
5.Mencegah
infeksi dan
membuat luka
menjadi
moist(lembab)
2.Selasa 8 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan 1.Kaji keluhan 1.Nyeri selalu ada
September Agen Cidera tindakan nyeri,pertahankan pada pasien yang
2015 Fisik ( Luka keperawatn selama lokasi,karakteristik terkena luka bakar
bakar ) 2x 24 jam, dan intensitas derajat I,II biasa
diharapkan nyeri 2.Pertahankan suhu paling berat
berkurang atau lingkungan yang selama
hilang dengan KH nyaman penggantian
: - Pasien 3.Dorong ekspresi balutan ataupun
mengatakan nyeri perasaan tentang debridement
berkurang nyeri ( relaksasi) 2.Suhu yang
4.Berikan aliran nyaman tidak
oksigen konsentrat dingin ataupun
 rendah ( masker panas ,membuat
nasal kanul 4 liter) tidak gerah
5.Kolaborasi sehingga bisa
dengan dokter mengurangi nyeri
dalam pemberian yang dirasakannya
analgetik 3.Pernyataan
memungkinkan
pengungkapan
emosi dan dapat
meningkatkan
mekanisme koping
4.O2 memenuhi
kebutuhan sel
dalam tubuh
meminimalkan
konstriksi
sehingga otot otot
menjadi rileks dan
menimbulkan rasa
nyaman.
5.Menguragi nyeri
secara
farmakologis

3.Selasa 8 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Ganti alat linen 1. Agar higienis
September b.d trauma tindakan pasien minimal 2x terjaga
2015 jaringan kulit keperawatan sehari 2.Mengontol
(adanya luka) selama 2x 24 jam 2. cuci tangan terjadinya
diharapakan resiko sebelum dan penyebaran bakteri
infeksi berkurang sesudah perawatn 3.Melihat adanya
dengan KH : luka tanda tanda infeksi
1.menunjukkan 3. Inspeksi kulit 5.Istirahat yang
kemampuan untuk dan membran cukup menambah
mencegah mukosa terhadap kebugaran tubuh
timbulnya infeksi kemerahan, panas. 6. Selang kateter
2.kestabilan suhu yang bersih
tubuh 5.Dorong istirahat meminimalisir
3.menunjukkan 6. Pantau terjadinya infeksi
perilaku sehat kebersihan kateter sekunder
4. urine 7.Tanda dan gejala
7.Monitor tanda infeksi perlu
dan gejala infeksi dikontrol agar
secara sistemik dapat segera
maupun lokal ditangani dengan
8.Kolaborasi dalam tepat jika terjadi
pemberian gejala infeksi
antobiotik 8. Mencegah
terjadinya infeksi
melalui
farmakologis.
CATATAN KEPERAWATAN
Waktu Implementasi
9 September
09.00 1.Mengkaji luka terhadap:
( dx.1 ) Karakteristik, lokasi, luas,
kedalaman
2. Membebaskan area akses
pembuluh darah ( Arteri dan
Vena)
3.memberikan perawatan
luka bakar yang tepat dan
tindakan dan kontrol infeksi
4.Memberikan diit Tinggi
kalori tinggi protein ( TKTP
) O : Sudah diberi makanan tinggi
( tahu , tempe, nasi yang
pulen)
5.pemberian salep antibiotik
( Sibro 2x1 sehari, dioles
tipis dipermukaan luka
setelah dibersihin lukanya)
9 September
09.00 1.Mengkaji keluhan
(dx.2) nyeri,pertahankan
lokasi,karakteristik dan
intensitas
Respon Paraf
S : klien kooperatif
O : Lokasi luka tersebar di
permukaan tubuh, kepla, leher,
lengan kanan,kiri dan pada dada,
kedalaman luka < 0,2 cm granulasi
belum tampak sempurna, adanya
jaringan epitalisasi, tidak terdapat
bula, permukaan luka berwarna
merah muda
S :-
O : Sudah dilakukan pemeliharaan
area yang terdapat pembuluh
darah, selalu dibersihkan dan
dipantau terus menerus
S : Klien mengatakan merasa risih
dan nyeri
O: Tetap dibersihkan secara
perlahan perawatan luka diberikan
dengan mengutamakan konsep
moist dan menjaga pertumbuhan
jaringan baru ( membersihkan
menggunakan cairan Nacl 0,9 %)
S : Pasien mau makan dan
mengatakan makanan cukup enak
kalori tinggi protein secara teratur
pagi,siang,malam
S : mengatakan sedikit perih
O : Sudah diberikan salep sibro
2x1 dalam sehari pagi dan sore hari
S : Pasien mengatakan masih
merasa nyeri saat disentuh,
dirasakan hilang timbul, nyeri
dirasakan pada bagian dada,
perut, lengan yang terkena luka
bakar
O : Sudah dilakukan pengkajian
nyeri pada pasien

2.Mempertahankan suhu
lingkungan yang nyaman
3.Mendorong ekspresi
perasaan tentang nyeri (
relaksasi)
4 pemberian analgetik
cetorolac 10 mg/i.v
9 September 1.Mengganti alat linen pasien S : Pasien merasa nyaman
09.00 minimal 2x sehari
( dx.3 ) 2. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah perawatn luka
3. Melakukan Inspeksi kulit
dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas.
4.Memotivasi masukkan
nutrisi yang cukup
P : Terkena tumpahan kuah bakso
Q : nyeri terkena benda panas
R : area kepala, badan, dan
tangan
S : 5 ( sedang )
T : saat disentuh/ ditekan
S : mengatakan merasa nyaman
O : Suhu lingkungan yang nyaman
sudah diberikan ( jendela dibuka
dan cahaya dari luar masuk
kedalam ruangan)
S : mengatakan merasa nyeri saat
luka akan dibersihkan
O : Pasien mau menyatakan rasa
nyerinya setelah diminta untuk
menceritakan nyeri
S : mengatakan mau diberi
suntikan analgetic melalui i.v
O : sudah diberikan ketorolac 10
mg melalui i.v. pasien tampak
tenang
O : linen sudah diganti secara
berkala
S:
O : - cuci tangan sudah dilakukan
setiap mau menyentuh luka
ataupun akan dan setelah
perawatan luka
S:
O : kulit luka tampak merah,
disekitar luka juga tampak
kemerahan, namun tidak ada
nanahnya
S : pasien mau makan secara
teratur
O: makan cukup banyak
S : Pasien mengatakan mau tidur,
tidak memiliki gangguan susah
tidur
O: Pola tidur pasien teratur

6. Memantau kebersihan S:
kateter urine O : Kateter sering dipantau dan
sudah dilakukan perawatan
sesering mungkin
S : pasien mengatakan tidak
7.Melakukan monitor tanda meriang,tidak demam, tidak ada
 dan gejala infeksi secara
sistemik maupun lokal
8.Melakukan kolaborasi
dalam
pemberian antibiotik
gatal, hanya merasa nyeri pada
luka bakar yang terbuka
O : Suhu tubuh pasien tidak tinggi
(37 c)
S :
O : Sudah diberikan antibiotik
cefriaxon 25 mg iv.

CATATAN PERKEMBANGAN
Waktu DIAGNOSA EVALUASI
9 September Kerusakan Integritas kulit S : Pasien mengatakan masih tidak nyaman
2015 b.d Faktor mekanik dengn kondisinya
09.00 (kecelakaan terkena air O: - masih sering menolak untuk dilakukan
panas) debridement/ pengangkatan jaringan kuit yang
mengelupas
- Risih untuk didekati
- Keadaan luka : Luka masih sama :
Granulasi masih sedikit, tidak ada
nanah, luka masih cukup
berbau,pembentukan jaringan ikat belum
sempurna
A : Masalah belu teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Intervensi tambahan :
1. Kolaborasi dengan tim bedah dalam
tindakan debridement diruang operasi
2. Pertahankan jaringan sekitar terbebas
dari drainase dan kelembaban yang
berlebihan
3. Biarkan luka tetap terbuka,alasi dengan
daun pisang

9 September Nyeri Akut b.d Agen S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri
2015 Cidera Fisik ( Luka bakar ) P : Terkena tumpahan kuah bakso
09.00 Q : nyeri terkena benda panas
R : area kepala, badan, dan tangan
S :5
T : saat disentuh/ ditekan pada luka
O : Klien meringis saat disentuh lukanya
terlebih ketika saat dibersihkan lukanya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi. Intervensi tambahan :
1. Ajarkan tehnik relaksasi
 2. Lakukanpembersihan luka denganjangan
terlalu menekan sehingga meminimalisir
dari rangsangan nyeri

9 september Resiko infeksi b.d trauma

2015 jaringan kulit (adanya luka) S : Pasien mengatakan tidak merasa demam,
09.00 meriang, tidak gatal. Hanya merasa nyeri saat
disentuh lukanya
O: R : terdapat tanda kemerahan pada luka
D : terasa nyeri (sedang) saat disentuh
C : tidak panas
K : Tidak ada tumor
Wbc : Leukosit : 12,00
Eritrosit : 7,3

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
Intervensi tambahan :
1. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
2. Memotivasi untuk istirahat yang cukup
3. Pantau hasil labolatorium : Leukosit,
eritrosit

IMPLEMENTASI HARI KE 2
Waktu Diagnosa Implementasi Respon Paraf
9 Kerusakan S : Pasien
September Integritas 1. Melakukan kerjasama mengatakan
2015 kulit b.d dengan tim bedah dalam bersedia untuk
10.00 Faktor tindakan debridement dilakukan tindakan
mekanik diruang operasi debridement di
(kecelakaan ruang operasi
terkena air O : Dilakukan
panas) tindakan
pembersihan luka
diruang operasi
selama 1 jam an

2. Mempertahankan jaringan S:
sekitar terbebas dari O: Pasien sudah
drainase dan kelembaban diberi drainase
yang berlebihan yang baik dan
kelembaban kulit
terjaga
3. Membiarkan luka tetap
terbuka,alasi dengan daun S : pasien
pisang bersedia
 O : Dialasi daun
pisang, pada
bagian belakang
tubuh pasien,
bagian yang
mengalami luka
bakar sudah
dibiarkan terbuka
9 Nyeri Akut 1. Mengajarkan tehnik relaksasi S : Pasien
September b.d Agen kooperatif
2015 Cidera Fisik ( O : Sudah
10.00 Luka bakar ) diajarkan
Tehnik relaksasi
tarik nafas dalam
pasien terlihat
mengikuti
perintah/anjuran
perawat

2. Melakukanpembersihan luka S : Pasien

dengan jangan terlalu mengatakan mau
menekan sehingga dibersihkan
meminimalisir dari rangsangan lukanya
nyeri O : Pasien terlihat
tenang

9 Resiko infeksi 1.Mengajarkan pasien dan keluarga S : Pasien Dw

September b.d trauma tanda dan gejala infeksi mengerti tanda
2015 jaringan kulit tanda dan gejala
10.00 (adanya luka) infeksi
O: sudah
dijelaskan secara
bahasa yang
mudah dipahami
pasien dan
keluarga, keluarga
2.Memotivasi untuk istirahat yang diharapakan
cukup melaporkan jika
terdapat keluhan
terkait tanda tanda
infeksi
S : Pasien
mengatakan mau
tidur dengan
3.Memantau hasil labolatorium : waktu yang cukup
Leukosit, eritrosit O : Tidur pasien
baik, tidak ada
gangguan pola
tidur, tidur teratur
malm hari dan
 siang hari
S:
O: Leukosit : 9,3
Eritrosit : 5,7

EVALUASI HARI KE 2
Waktu DIAGNOSA EVALUASI

10 Kerusakan Integritas kulit S : Pasien mengatakan sudah merasa tidak risih

September b.d Faktor mekanik
2015 (kecelakaan terkena air O : Sudah dilakukan debridement di ruang
panas) operasi, luka sudah bersih, jaringan kulit mati
14.00 disekitar luka sudah tidak ada. Keadaan luka :
Luka masih mengeluarkan bau, tetapi sudah
tidak begitu banyak, granulasi sudah mulai
tampak banyak. Jaringan parut terbentuk

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 3,5,7,8

1. Melakukan perawatan luka secara rutin

2. Melanjutkan therapy pemberian intake
nutrisi tinggi kalori tinggi protein
3. Bagian yang terluka dibiarkan tetap
moist

10 Nyeri Akut b.d Agen S : Pasien mengatakan nyerinya berkurang

September Cidera Fisik ( Luka bakar )
P : Terkena tumpahan kuah bakso
2015
Q : nyeri terkena benda panas
14.00 R : area kepala, badan, dan tangan
S :3
T : saat disentuh/ ditekan pada luka

O : klien terlihat tenang, tidak meringis saat

disentuh atau dibersihkan lukanya

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan
10
September
2015 Resiko infeksi b.d trauma S : Pasien mengatakan tidak merasa demam,
jaringan kulit (adanya luka) meriang, tidak gatal. Hanya merasa nyeri saat
10.00 disentuh lukanya, Pasien dan keluarga mengerti
tanda dan gejala infeksi, pasien tidur dengan
pola tidur yanga baik

O: R : terdapat tanda kemerahan pada luka

namun sudah berkurang
D : nyeri (berkurang) saat disentuh
C : tidak panas
K : Tidak ada tumor
Wbc : Leukosit : 9,3
Eritrosit : 5,7
Tanda tanda infeksi terkontrol
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

IMPLEMENTASI HARI KE 3
waktu Diagnosa Implementasi Respon Paraf
11 1. Melakukan perawatan S : pasien
September Kerusakan luka mengatakn mau
2015 Integritas dilakukan
09.00 kulit b.d perawatan luka
Faktor O: Pasien
mekanik kooperatif mau
(kecelakaan bekerjasama
terkena air dengan baik saat
panas) dilakukan
pembersihan luka

2. Melanjutkan therapy
pemberian intake nutrisi S : pasien
tinggi kalori tinggi mengatakan mau
protein makan lahap
 O : sudah
diberikan secara
rutin makanan
tinggi kalori tinggi
protein sesuai
porsi pasien
3. Mempertahankan bagian
yang terluka dibiarkan S :-
tetap moist O : bagian tbuh
yang terluka
dibiarkan terbuka
dengan pantauan
serta
mempertahankan
prinsip lembab.

EVALUASI HARI KE 3
Waktu Diagnosa Evaluasi Paraf
11 Kerusakan Integritas S : Pasien mengatakan sudah tidak
September kulit b.d Faktor mekanik begitu risih dengan lukanya
2015 (kecelakaan terkena air pasien ingin minta pulang
14.00 panas)
O: - granulasi sel kulit semakin
Banyak
- Epitelisasi mulai muncul
- Terbentuknya jaringan parut
- Tidak ada penambahan
pelebaran luka setelah masa
perawatan
A: Masalah teratasi
P: Mengajarkan prosedur perawatan
luka yangbenar kepada pasien dan
keluarga