ANALISIS DATA

Nama : Tn. S

Umur : 69 tahun

Ruang : Bougenville

tgl/jam Data fokus Problem Etiologi

08/08/17 DS : Gangguan rasa nyaman Agens cedera

 Pasien mengatakan (nyeri) biologis (infeksi)
nyeri pada kaki kanan (00214)
P : nyeri karena luka &
bengkak
Q : tajam
R : tungkai -lutut
S : skala nyeri 6
T : intermitten

DO :
 Ekspresi wajah
meringis
 Sikap tubuh
melindungi area
 Terdapat luka pada
pedis dextra

08/08/17 DS : Kerusakan integritas Cedera kimiawi kulit

 Pasien mengatakan kulit
kakinya bengkak sejak (00046)
H-5 sebelum MRS

DO :
 Terdapat luka pada
pedis dextra
 Kaki kanan bengkak,
hangat, ada sedikit pus
08/08/17 DS : Risiko infeksi Gangguan integritas
 Pasien mengatakan (00004) kulit
kakinya bengkak,
panas, ada luka sejak
H-5 sebelum MRS
DO:
 Ada bengkak,
kemerahan, hangat,
dan nyeri pada pedis
dextra
 Leukosit 16.900

DIAGNOSA KEPERAWATAN dan PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d Agens cedera biologis (infeksi)

2. Kerusakan integritas kulit b.d cedera kimiawi kulit
3. Risiko infeksi b.d Gangguan integritas kulit

INTERVENSI

NO.DX Tujuan Intervensi Paraf

1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400) :
keperawatan selama 3x24 jam, 1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan nyeri teratasi, dengan secara komprehensif (lokasi,
criteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
Control nyeri kualitas, dan factor presipitasi
Indicator Awa Akhir 2. Posisikan pasien senyaman
l mungkin
Mengungkapkan 3. Ajarkan tentang teknik non
nyeri 1 5 farmakologi : nafas dalam,
berkurang/hilang relaksasi, distraksi, kompres
Melakukan hangat/dingin
tindakan 4. Kolaborasi pemberian
2 5 analgetik untuk mengurangi
pengurang nyeri
mandiri nyeri
Pergerakan klien 5. Monitor vs sebelum
1 5
bertambah luas
Tanda2 vital
3 5
normal
Ket :
1. : Tidak pernah menunjukan
2. : Jarang menunjukan
3. : Kadang-kadang menunjukan
4. : Sering menunjukan
5. : Secara konsisten menunjukan
 Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka tekan (3520) :
keperawatan selama 3x24 jam, 1. Observasi luka : lokasi,
diharapkan integritas kulit dimensi, kedalaman luka,
membaik, dengan criteria hasil : karakteristik, warna cairan,
Integritas jaringan : kulit & granulasi, jaringan nekrotik,
membrane mukosa tanda2 infeksi local, formasi
Awa traktus
Indicator Akhir
l 2. Lakukan perawatan luka setiap
Integritas kulit 1 5 hari
2 Luka/lesi pada 3. Ajarkan pada pasien &
1 5 keluarga mengenai perawatan
kulit
Perfusi jaringan 2 5 luka ketika di rumah
Ket : 4. Kolaborasi dengan dokter
1. : Sangat terganggu pemberian analgetik
2. : Banyak terganggu
3. : Cukup terganggu
4. : Sedikit terganggu
5. : Tidak terganggu

Setelah dilakukan tindakan Perlindungan infeksi (6550) :

keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor tanda gejala infeksi
diharapkan tidak terjadi/tidak ada sistemik dan local
tanda2 infeksi, dengan criteria 2. Monior kerentanan terhadap
hasil: infeksi
Penyembuhan luka : primer 3. Berikan perawatan luka kulit
Awa 4. Inspeksi kulit terhadap panas,
Indicator Akhir
l kemerahan, drainase, dan
Tidak ada tanda kondisi luka/insisi bedah
1 5 5. Dorong masukan cairan &
gejala infeksi
Menunjukan nutrisi yg cukup
3 kemampuan 6. Kolaborasi pemberian
3 5 analgetik
untuk mencegah
infeksi
Jumlah leukosit
dalam batas 1 5
normal
Ket :
1. : Sangat besar
2. : Besar
3. : Sedang
4. : Terbatas
5. : Tidak ada
IMPLEMENTASI

Tgl/jam No . Implementasi Respon Paraf

Dx kep
Selasa, - Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
08/08/17 komprehensif pada kaki kanan
16.00 O:
WIB  Meringis, melindungi
area nyeri
 P : Nyeri karena
bengkak & luka
Q : Tajam
R : Tungkai-lutut
S:6
T : Intermitten
1
- Memposisikan pasien semi S:-
fowler O: pasien kooperatif (diam
dan melakukan)
- Mengajarkan pasien teknik S:-
nafas dalam O: pasien kooperatif (diam
dan ikut melakukan)
- Memberikan obat : S:-
- Ketorolac O: pasien kooperatif
- Metronidazole
- Methyl prednisolone
22.00 - Menganjurkan teknik nafas S:-
WIB 1 dalam pada pasien O: pasien diam dan ikut
melakukan
- Memonitor tanda gejala S : pasien mengatakan
infeksi kakinya masih bengkak,
namun nyeri berkurang
O: tidak ada demam, luka
ada kemerahan, teraba
hangat, bengkak, lekosit
16.900
- Mengajarkan pasien dan S:-
3 keluarga cara menjaga O: pasien kooperatif (diam
kebersihan tangan & jangan dan mempraktikan)
suka memegang luka
- Memberikan obat : S:-
- Ketorolac O: pasien kooperatif
- Ranitidine
- Ceftriaxon
- Mp
- metronidazole
Rabu, 1 - Memposisikan pasien S:-
09/08/17 senyaman mungkin : posisi O: pasien kooperatif
 kaki di ganjal bantal agar
09.00 lebih tinggi, sehingga
wib mudah di lakukan perawatan
luka
- Mengobservasi luka S : pasien mengatakan luka
belum ada perubahan
membaik
O: luka pada pedis dextra,
luka tidak dalam, ada
sedikit darah dan nanah,
tidak ada jaringan
nekrotik, tanda-tanda
infeksi local (hangat,
kemerahan, bengkak)
- Melakukan perawatan luka S : pasien mengatakan sakit
2
O: pasien merintih, terlihat
menahan nyeri, luka
belum membaik, luka
tidak dalam, dan tertutup
kasa
- Memberikan obat : S : pasien mengatakan nyeri
- Ketorolac berkurang
- Ranitidine O: pasien kooperatif
- Ceftriaxone
- Metronidazole
- mp
- Mengajarkan pasien dan S : pasien menanyakan alat-
3 keluarga cara perawatan alat yang digunakan
luka ketika dirumah O: pasien kooperatif
16.00 - Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan nyeri
WIB komprehensif pada kaki kanan sedikit
berkurang
O:
 Perilaku meringis
berkurang
 P : nyeri karena
bengkak
Q: tajam
R: tungkai-lutut
1 S:5
T : intermitten
- Memposisikan pasien semi S:-
fowler O: pasien kooperatif
- Mengajanjurkan pasien S:-
teknik nafas dalam O: pasien kooperatif (diam
dan ikut berlatih)
- Memberikan obat : S:-
- Ketorolac O: pasien kooperatif
- Metronidazole
- MP
22.00 - Menganjurkan pasien untuk S : pasien mengatakan
WIB tidak memegang luka sudah sering
melakukannya ketika
sedang merasa tidak
nyaman
O: pasien sering terlihat
cuci tangan
- Memonitor tanda gejala S : pasien mengatakan
infeksi kakinya masih bengkak
dan lukanya masih
3
belum sembuh
O: kaki kanan bengkak,
kemerahan, hangat, dan
belum kering
- Memberikan obat : S:-
- Ketorolac O: pasien kooperatif
- Ranitidine
- Mp
- Ceftriaxone
- metronidazole
Kamis, - Memposisikan pasien S:-
1
10/08/17 senyaman mungkin O: pasien kooperatif
- Mengobservasi luka S : pasien mengatakan
09.00 bengkak di kakinya tidak
kempes-kempes,
nyerinya kadang-kadang
O: luka pada kaki kanan,
tidak dalam, sedikit
darah dan nanah, tidak
ada jaringan nekrotik
- Melakukan perawatan luka S : pasien merintih
kesakitan dan menahan
2
nyeri
O: luka belum membaik,
tidak dalam, dan sudah
tertutup kasa
- Memberikan obat : S:-
- Ketorolac O: pasien kooperatif
- Ranitidine
- Mp
- Metronidazole
- Ceftriaxone
EVALUASI

No .
Tgl/jam Dx Evaluasi (SOAP) Paraf
Kep
Selasa, S:
08/08/17  pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan sedikit
17.00 berkurang
O:
 meringis dan melindungi area nyeri, luka pada pedis
dextra, Skala 6

A:
 Masalah nyeri akut belum teratasi
1 Indicator Awal Target Akhir
Mengungkapkan nyeri 1 5 2
berkurang/hilang
Melakukan tindakan pengurang 2 5 3
nyeri mandiri
Pergerakan klien bertambah luas 1 5 2
TTV normal 3 5 5

P:
 lanjutkan intervensi
22.00 S:
 Pasien mengatakan bengkaknya tidak sembuh-
sembuh
O:
 Bengkak, kemerahan, hangat, leukosit 16.900
A:
 Masalah risiko infeksi belum teratasi
Indicator Awal Target Akhir
3
Tidak ada tanda gejala infeksi 1 5 2
Menunjukan kemampuan 3 5 4
mencegah infeksi
Jumlah leukosit dalam batas 1 5 1
normal

P:
 Lanjutkan intervensi
Rabu, 2 S:
09/08/17  Pasien mengatakan bengkak dan luka belum sembuh
10.00 O:
 Luka pedis dextra, kemerahan, bengkak, dan hangat
A:
 Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
Indicator Awal Target Akhir
 Integritas kulit baik, bisa 1 5 2
dipertahankan
Tidak ada luka/lesi pada kulit 1 5 1
Perfusi jaringan baik 2 5 3

P:
 Lanjutkan intervensi
16.00 S:
 Pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
 Meringis kadang-kadang, melindungi area nyeri
sedikit berkurang, skala 5
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
Indicator Awal Target Akhir
1 Mengungkapkan nyeri 1 5 3
berkurang
Melakukan tindakan pengurang 2 5 4
nyeri mandiri
Pergerakan klien bertambah luas 1 5 3
TTV normal 3 5 5

P:
 Lanjutkan intervensi
22.00 S:
 Pasien mengatakan bengkak dan luka di kaki tidak
sembuh-sembuh
O:
 Kaki tampak masih bengkak, hangat, kemerahan, dan
luka belum kering
A:
Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
3 Indicator Awal Target Akhir
Tidak ada tanda gejala infeksi 1 5 2
Menunjukan kemampuan 3 5 4
mencegah infeksi
Jumlah leukosit dalam batas 1 5 1
normal

P:
 Lanjutkan intervensi
Kamis, 2 S:
10/08/17  Pasien mengatakan kakinya masih bengkak, luka
10.00 belum sembuh
O:
 Luka pedis dextra, kemerahan, bengkak, dan hangat
A:
 Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
 Indicator Awal Target Akhir
Integritas kulit baik, bisa 1 5 2
dipertahankan
Tidak ada luka/lesi pada kulit 1 5 1
Perfusi jaringan baik 2 5 3

P:
 Lanjutkan intervensi