Lampiran : Resume Pasien–Pelaksanaan

Ronde
 A. Identitas
Nama : Tn.HS
Umur : 45 Thn 11 bln
Status : Menikah
D
D

Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Surabaya
Tanggal MRS: 06/04/2021, jam = 04:00
Sumber Pasien dari IGD
Tgl pengkajian 7/4/2021 jam 07. 30
No RM : 903058
B. Diagnosa : TB milier + B 20 +
syoch Sepsis + hipo albumin +
gagal nafas

C. Keluhan Utama : Sesak nafas

•Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sesak mulai dari MRS di RS mitra selama 1 bulan,
dirawat di ruang isolasi selama 2 hr krn dicurigai covid isolasi, hasil
negatif dan kondisi masih sesak dipindah ke ruang ICU 2mg. Selama 1
bulan tidak ada perubahan, keluarga minta dirujuk dan dibawalah oleh
mitra ke RS haji, masuk IGD tgl 06 jam 04 dgn T 140/90, N 141, S 36,8
RR 40x/mt, SpO2 95%.
Saat masuk ruang sofa 3 jam 10 dengan T: 162/60 mmhg, Nadi : 130
x/mnt, Suhu : 36,8 ,RR : 20 x/mnt, SpO2 95%. Tapi saat jam 17 pasien
mengalami panas dgn S 39,3°C, T 180/100 RR 28x/mt SpO2 88% dan
oksigen diganti NRM 15lpm -> SpO2 naik menjadi 98%, sampai malam
pasien VS stabil dan suhu turun T 145/70 N 121 S 37,6 SpO2 96%
RSU
HAJI E.
Riwayat Penyakit Dahulu
S Pasien sebelumnya pernah dirawat
U Di ICU RS Suwandi dengan kasus
R
A sesak seperti ini 1th yg lalu
B
A
Y
A F. Riwayat Penyakit Keluarga
Tak terkaji
G. Pemeriksaan Fisik

Tgl : 06/04/2021
TD :162/80 mmhg
Nadi : 136 x/mnt
Suhu :36,8° C
RR :20 x/mnt
SpO2 : 95%
a. Sistem Pernafasan (B1 Breathing)
Keluhan sesak,batuk + berdahak, warna kuning kental,tapi sulit keluarny
a, rh +/+, pola nafas teratur agak cepat,penggunaan otot bantu nafas - den
gan masker O2 ( 8 lpm ) ,RR 22 x/mnt , SPO2 95 %

b. Sistem Kardiovaskuler (B2 Bleeding)

Irama jantung regular,bunyi jantung 1 dan 2 tunggal,CRT > 3 detik,akral h
angat ,tidak terdapat sianosis .

C. Sistem Persyarafan (B3 Brain)

Kesadaran CM,gelisah tidak, pasien merasa ngantuk akan tetapi tidak dap
at tidur.
d. Sistem Perkemihan (B4 Bladder)
Pasein BAK spontan dipempers diganti 2-3 kali, warna kuning bau amonia
k.

e. Sistem Pencernaan (B5 Bowel)

Pasien mengatakan nafsu makan menurun mulai sakit 1 bln ini ,pasien ha
nya mampu menghabiskan makan 1/3 porsi yang telah di sediakan,mual -
,BB nya turun sebelumnya 60kg kaki dan tangan bengkak bilangnya dokt
er mitra karena proteinnya kurangbising usus +,BB 50 Kg, TB 165 kg, IMT
18,36
f. System Muskuluskeletal dan Integumen (B6 Bone)
Istrinya mengatakan semenjak sesak semua saya bantu wes gak kuat . Kemampuan p
ergerakan sendi bebas ,pasien merasa lemah kekuatan ototnya, ROM 4433, tidak ma
mpu bergeser ketempat tidur sendiri (perlu bantuan),semua aktifitas hanya ditempat
tidur dengan posisi duduk untuk mengurangi rasa sesaknya, warna kulit tidak anemi,
turgor kulit sedang, ada odeme ekstrimitas atas bawah +/+,Kaki odema tumit keliatan
merahpasien memakai infus tangan kiri,tidak ada luka. Score jatuh 85, score dekubit
us 12, score Index bartel 1 (ketergantungan total)

g. Sistem Endokrin
Tiroid tidak membesar
h. Sistem Kebersihan Pribadi
Sesuai standart index bartel pasien score 1 pasien tidak mampu me
menuhi kebutuhan diri mulai makan minum, toilet, mobilisasi secara
mandiri tapi pasien dibantu istrinya.

i. Psikososial Spiritual
Pasien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah ,pasien
mempunyai motivasi tinggi untuk sembuh makanya datang ke RS unt
uk perbaikan, tetapi pasien pasrah dengan kondisi sakitnya.
 Pemeriksaan Penunjang Tgl 06/04/2021 :
Hb 11,1
Leko 10240
Hct 31,5
Trombo 326000
GDA stik 101
BUN 11
SC 0,6
SGOT 39
SGPT 19
ALB 2,9

K 4,8
Na 136
Cl 96
Swab antigen negatif (6/04/21)
UL
Bj 1,025
Ph 6,0
Prot 25mg/dl (+1)
Lain lain negatif
Anti hiv reaktif
Foto thorak : kesimpulan bacaan TB millier
 Terapi Terapi
Selasa /06/04/2021 Rabu /07/04/2021

PZ 21 tpm DPJP Dr afan SpP

OAT dilanjutkan LANJUTKAN
Cotrim 2 x 480mg PARACETAMOL 3 x 500 mg
Vip albumin 3 x 1000mg (2 caps) Dokter interna Dr batari SpD
Santagesik 3x1 Gr iv Diet TKTP 2100 Kkal
Ranitidin 2x 20mgiv Clinimic + clenoleac 1fl/hr
Lefofloxacin 1 x 750 mg botol 150cc Cotrim 1x 480mg
Dexametason 3 x 5mg iv Omiprazole 2x40mg
OMZ 2 x 40 mg iv Ondan 3x4mg
Paracetamol 3 x 1Gr
TX Dr wiwid consulan dari dr afan == tx Tutofusin ops 21 tpm
sesuai spesialis paru NAC 3 X 1
BGA
UL
Ivelip 1fl/hr
TX dokter wiwid hasil consul BGA == px tidak bisa
diapa apakan
EWS 7 lapor Dr jaga ( Dr ARA) -->dilakukan KIE
 Terapi
Kamis /08/04/2021
TX DPJP dr afan SpPLanjut
R 1 x 600mg
H1x 300mg
E 1x 750mg
PZA 1x 1000mg
TX Dr wiwid SpD consul pasien tambah
sesak dan hsl BGA acc rujuk soetomo
krn gagal nafas pro ventilator
Jam 17.30 TX Consul paru (DPJP) dari
interna untuk dirujuk-> acc dirujuk
TX consul Dokter windu SpJp ->nanti visite
Terapi
Jumat /09/04/2021
TX DPJP dr afan SpP tetap lanjut
TX Dr wiwid consuljam 09.07
tambahan N epi pump 50
nanogram/kgBB/mt
TX Dokter windu SpJp
candesartan adalat, concor stop
Vascon 200 nanogram/kgBB/mt
KIE kondisi buruk ke keluarga pasien
K. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jala

n nafas
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan Peningkatan kebutuhan metabolisme
3. Self care/ defisit perawatan diri berhubungan dengan Peningkatan kebutu
han metabolisme
4. Resiko infeksi dibuktikan dengan Faktor resiko Penyakit kronis,Efek pros
edur infasif,Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
5. Resiko jatuh dibuktikan dengan Faktor resiko Kekuatan otot menurun
6. Resiko integritas kulit dibuktikan dengan Faktor resiko Perubahan status
nutrisi,
7. Faktor mekanis (penekanan), Penurunan mobilitas
 Catatan Perkembangan
Rencana Tindakan dan Evaluasi.docx
 D
D
Terima Kasih