PROPOSAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG SHOFA 3 RSU HAJI SURABAYA

Disusun oleh :

A Shofwan, SST 20204663118

Binti Fudyah, SST 20204663119
Khusnul Khotimah, SST 20204663120
Kristin widyowati, SST 20204663121
Lilik Hamidah, SST 20204663122
Wiwin Susilodewi, SST 20204663123
Sutin , S.Kep 20204663090
Ika Noviyanti ,S.Kep 20204663114
Jaenal Fanani S.Kep 20204663115
Neni Oktiningtyas, S.Kep 20204663116
Ulfa Ferninda P,S.Kep 20204663096
Sri Hartatik,S.Kep 20204663089
Sitti Hotijah,S.Kep 20204663088
Tantini Ika T,S.Kep 20204663094

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2021
1
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi merupakan salah satu hal yang penting dalam penerapan
MAKP. Perawat profesional dimasa yang akan datang dihadapkan pada suatu
tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang
dilaksanakan. Kesalahan sekecil apapun yang dilakukan akan berdampak terhadap
citra keperawatan secara keseluruhan. Kesadaran masyarakat menggunakan jasa
pengacara untuk memperoleh, membela dan meminta tanggung jawab serta
tanggung gugat dalam perawatan kesehatan juga semakin meningkat. Untuk itu
dibutuhkan sebuah pendokumentasian yang lengkap dan jelas.
Dalam pendokumentasian komponen yang penting adalah komunikasi, proses
keperawatan dan standart keperawatan. Kegiatan konsep pendokumentasian
meliputi ketrampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasi proses
keperawatan dan ketrampilan standart. Efektivitas dan efisiensi sangat bermanfaat
dalam mengumpulkan informasi yang relevan dan akan meningkatkan kualitas
pencatatan keperawatan.
Pencatatan disusun berdasarkan standart dokumentasi sebagai suatu ukuran
terhadap kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standart dokumentasi
adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara akurat dalam suatu situasi tertentu.
Sistem dokumentasi yang telah digunakan oleh ruangan Marwah 1 RSU Haji
Surabaya adalah pendokumentasian model SOR (Sources Orientasi Record) yaitu
sistem pendokumentasian yang berorientasi dari berbagai sumber tenaga
kesehatan dan ditunjang dengan lembar penerimaan pasien baru, lembar asesment
gawat darurat/asesment rawat jalan, asesment keperawatan medikal bedah, form
timbang terima, asuhan keperawatan medikal bedah, catatan perkembangan
pasien, persetujuan tindakan medis, penolakan tindakan medis, persetujuan
dirujuk, lembar transfer pasien internal, onservasi penderita, pemberian obat,
resume medis, form pengendalian infeksi,  lembar discharge planning.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum :
Menerapkan sistem pendokumentasian yang efektif, efesien, akurat dan
menjamin kepastian hukum

2
1.2.2 Tujuan Khusus :
a.       Pengkajian dengan format SOR
b.      Mendokumentasikan hasil pemeriksaan patologi.
c.       Mendokumentasikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada semua
pasien kelolaan.
d.      Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan setiap hari
di lembar observasi.
e.       Melakukan timbang terima setiap pergantian shift.
f.       Melakukan discharge planing pada klien yang akan pulang
g.      Melakukan resume keperawatan pada klien yang sudah pulang.

1.3 Manfaat
1. Bagi klien dan keluarga
a. Meningkatkan kemandirian klien dan keluarga dalam melakukan
perawatan di rumah.
b. Meningkatkan perawatan yang berkelanjutan pada klien.
c.  Membantu klien dan keluarga memiliki pengetahuan, ketrampilan
dan sikap dalam memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan
klien.

2. Bagi mahasiswa
a. Terjadi pertukaran informasi antara mahasiswa dengan klien sebagai
penerima pelayanan dengan mahasiswa saat melakukan asuhan
keperawatan
b. Mengevaluasi pengaruh intervensi yang terencana pada penyembuhan
klien.
c. Membantu mahasiswa dalam mengembangkan ilmu yang telah
dimiliki serta mengaplikasikannya.

3. Bagi institusi
a. Dengan adanya praktek manajemen keperawatan yang menerapkan
sistem pendokumentasian model SOR yang dimodifikasi diharapkan
dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan diruang Marwah
1  RSU Haji Surabaya

3
b. Dengan adanya sistem pendokumentasian ini diharapkan dapat
menjamin kepastian hukum bagi perawat khususnya diruang Marwah
1  RSU Haji Surabaya.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
Dokumentasi adalah semua catatan otentik yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
 Dokumentasi keperawatan adalah keterangan tertulis dari seluruh
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien, baik pasien yang mengalami
rawat inap ataupun rawat jalan.

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan dari pendokumentasian keperawatan adalah:
1. Komunikasi
a. Koordinasi asuhan keperawatan
b. Mencegah informasi berulang
c. Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan
d. Penggunaan waktu lebih efisien
2.  Mekanisme pertanggungjawaban
a. Dapat dipertangggungjawabkan  baik kualitas dan kebenaran
b. Sebagai perlindungan hukum bagi perawat
3.  Metode pengumpulan data
a. Mencatat kemajuan pasien secara reliable dan objektif
b. Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi
c. Sebagai bahan penelitian
d. Sebagai data statistic
4.  Sarana pelayanan keperawatan secara individu
a. Mencatat secara terintegrasi berbagai aspek pasien :  kebutuhan, kekuatan
dan keadaan khusus.
5.  Sarana untuk evaluasi
6.  Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan
7.  Sarana pendidikan lanjutan
8.  Memantau kualitas asuhan keperawatan yang diterima dan kompetensi yang
berhubungan untuk asuhan keperawatan

5
2.3 Standar Dokumentasi Keperawatan
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman
penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan
peraturan jika data terlambat masuk.
2. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data
yang ada  menjabarkan apa yang dilakukan perawat.
3.  Peraturan tentang praktek keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat
yang independent dan interdependen.
4.  Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data
tentang kegiatan observsi dan evaluasi.

2.4 Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Dokumentasian pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah fase pengumpulan data dari proses
keperawatan untuk mengumpulkan data yang sistematis. Tujuan dari
pangkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisis dan mencatat data
yang menjelaskan respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan.
        Tujuan dari pencatatan data pengkajian keperawatan adalah :
a. Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan respon pasien yang dinyatakan
dalam diagnosa keperawatan yang mempengaruhi tindakan keperawatan
yang diperlukan
b. Menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari
beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola
kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat
diidentifikasi
c.  Meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai
poin referensi untuk mengukur perubahan pada kondisi pasien.
d. Mensuplai data yang cukup untuk memberikan alasan akan kebutuhan
pasien terhadap pelayanan keperawata
e. Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif
2. Dokumentasi diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang meliputi :
mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan (ditangani, dikurangi
atau dirubah) melalui intervensi keperawatan. Diagnosa keperawatan
menggunakan pengkajian data sampai respon pasien pada masalah

6
 keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah sebuah pernyataan singkat dalam
pertimbangan perawat menggambarkan respon paisen pada masalah
keperawatan yang aktual dan resiko.
        Tujuan diagnosa keperawatan :
a. Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yang dimengerti oleh semua
perawat
b. Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data
c. Mengenali perkembangan tindakan keperawatan
Kategori diagnosa keperawaran :
a. Aktual : Menunjukkan masalah yang ada pada pengkajian data
b. Resiko/resiko tinggi : Merupakan masalah potensial dari pengkajian data
yang apabila tidak dilakukan tindakan keperawatan dapat menjadi masalah
aktual
c. Kemungkinan : Menunjukkan situasi kemungkinan yang ditekankan pada
pengamatan dan pengawasan.
Komponen diagnosa keperawatan :
a. Pernyataan masalah
b. Penyebab masalah
c. Tanda dan gejala
3.          Dokumentasi rencana tindakan keperawatan
Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan termasuk
menentukan prioritas ,dan menentukan metode yang digunakan untuk
penyelesaian masalah. Tujuan dari perencanaan , menyusun rencana keperawatan
yang dapat digunakan dalam masalah aktual, resiko atau kemungkinan reaksi
manusia terhadap masalah kesehatan.
Fokus dari perencanaan adalah untuk menyususn rencana tindakan dengan
pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini,perawat memprioritaskan
dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan intervensi keperawatan.
Komponen yang mendasari rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3
komponen :
a. Diagnosa keperawatan
b. Hasil yang diharapkan/ criteria hasil
c. Instruksi perawat/ intervensi keperawatan
4.          Dokumentasi intervensi keperawatan
            Tujuan dokumentasi intervensi keperawatan
a. Mengkomunikasikan secara tepat apa yang telah dilakukan pada pasien
(mencegah duplikasi terhadap pengobatan)
7
 b.  Sebagai klaim malpraktek
c. Sebagai justifikasi staffing
d. Efektif dan efisiensi dana
Jenis intervensi :
a. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah tindakan yang langsung sesuai dengan keadaan
pasien. Intervensi terapeutik meliputi tindakan keperawatan dan tindakan
medis.
b. Intervensi pemantapan/ observasi
Observasi dan penilaian yang benar tentang kemajuan kondisi kesehatan
pasien yang serta yang mempengaruhi hambatan-hambatan dalam
kesehatan klien.
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa suatu tindakan dilakukan pada
pasien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana dan siapa yang melakukan
intervensi. Komponen dokumentasi intervensi keperawatan meliputi:
 WHY : Alasan Tindakan
 WHAT : Penjelasan tentang apa yang dilakukan secara lengkap dan rinci
 WHO : Siapa yang melaksanakan intervensi
 WHEN : Waktu pelaksanaan
 HOW : Tindakan dilakukan dengan prinsip alamiah dan rasional.
5.         Dokumentasi evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan.Tugas selama
tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan
keperawatan dan intervensi keparawatan jika perlu. Tujuan evaluasi keperawatan
adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk
mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.
Tujuan dokumentasi evaluasi :
a. Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan keputusan pencegahan,
pengobatan dan pengobatan terhadap respon pasien akan masalah
keperawatan
b. Menilai pencapaian tujuan keperawatan
c. Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi asuhan keperawatan
Komponen evaluasi :
a. Mencatat rumusan evaluasi
b. Merevisi/memodifikasi rencana keperawatan
c. Intervensi jika diperlukan

8
d. Mencatat secara berkesinambungan informasi tentang pasien
e. Pengkajian ulang

Tipe pernyataan evaluasi :

1) Evaluasi formatif
Pernyataan formatif langsung merefleksikan observasi perawat dan analisis
terhadap respon pasien langsung setelah intervensi keperawatan
2) Evaluasi sumatif
Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi serta
analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu.

2.5  Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi
merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus
memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi
upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah,
sedang dan yang akan dilakukan.
b. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan
metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika
dilaksanakan dengan baik dan benar.
c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur
kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa
dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan
keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-

data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat
yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam
catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan
dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam
bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan
9
merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses
keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:

a. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
d. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
e. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
f. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
g. Sistem dokumentasi Core

1) Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota
tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan
anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang
bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-
lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatankebidanan,
begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini dapat
diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan
Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh
perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter.
Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format
pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien,
riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan
formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan
keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:
10
 a.      Lembar penerimaan berisi biodata.
b.      Lembar instruksi Dokter.
c.       Lembar riwayat medis atau penyakit.
d.      Catatan perawat.
e.      Catatan dan laporan khusus.

Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Bulan/ Waktu P/D/F/G Meliputi:
Tahun Intervensi -        Pengkajian Keperawatan
-        Diagnosa Keperawatan
-        Rencana Keperawatan
-        Tindakan Keperawatan
-        Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan

Sumber : P : perawat
               D : dokter
               F : fisioterapi
              G : ahli gigi

Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

a.       Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
b.      Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
c.       Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

a.  Sulit untuk mencari data sebelumnya.
b.  Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.
c.  Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.
d.  Perkembangan klien sulit dipantau.

2.      Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada

11
data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,
dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah.
Komponen-komponen model dokumentasi POR :
a.       Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua
informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk
Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum
klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan
keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data
penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b.      Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis
dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak
normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang
dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
1. Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan
tanggal identifikasi masalah.
2. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali
bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk
menuliskannya.
3. Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
4. Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama
perawat yang menemukan masalah tersebut.
Format daftar masalah
Masalah
Tgl No Diidentifikasi oleh Masalah Klien
Klien

1 1. (perawat yang
mengidentifikasi
masalah klien)

d. Daftar rencana awal asuhan keperawatan

12
 Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara
spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan keperawatan
terdiri dari tiga komponen, yaitu:
1) Pemeriksaan diagnostik.
2) Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan
yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang
harus dilakukan).
3) Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

d.      Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan
klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau
pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.
Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap
masalah kesehatan klien.
  Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
1.      SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist(analisa), Planning (perencanaan).
2.      SOAPIER, yaitu  Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist (analisa), Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau
tindakan), Evaluation (evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan
kembali/ pengkajian ulang).
3.      PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana
tindakan), Evaluation (evaluasi)
    Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
Daftar Rencana Catatan
Data dasar
masalah intervensi perkembangan
DS : 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P
DS : 2. 1. S
2. O
DO: Dst 3. A
P

13
 Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:
1.      Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
2.      Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
3.      Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
4.      Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1.      Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan
dalam daftar masalah.
2.      Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
3.      Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)
4.      Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan
klien.

Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model
keperawatan POR (progress-oriented-record) yaitu:
a.       Catatan perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
1.      Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
2.      Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3.      Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4.      Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5.      Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
6.      Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
b.      Lembar alur, meliputi:
1.    Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara
berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara naratif.
2.    Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
c.       Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:
1.    Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2.    Pengobatan terakhir.
3.    Penanganan yang masih harus diteruskan.
14
4.    Kebiasaan makan dan istiharat.
5.    Kemampuan untuk asuhan sendiri.
6.    Jaringan dukungan.
7.    Pola atau gaya hidup.
8.    Agama.
Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:
 Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien
selanjutnya, mencakup:
1.      Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
2.      Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3.      Uraian mengenai keadaan klien.
4.      Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5.      Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
  Informasi untuk klien, mencakup:
1.      Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
2.      Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3.      Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien
ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.
4.      Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika
dialami klien nantinya.
5.      Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa
dihubungi klien.

4.      Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn
tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.
Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :
1) Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut
termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan pendidikan dan
penemulangan klien.
2) Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.

Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1.      Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
15
2.      Data yang tidak nomal tampak jelas.
3.      Data yang tidak normal mudah ditandai.
4.      Menghemat waktu  ataupun lembar pendokumentasian.
5.      Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.

Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1.      Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
2.      Kemungkinan adanya  kejadian yang tidak didokumentasikan.
3.      Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
4.      Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.

Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1) Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan
yang permanen.
2) Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah
sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
3) Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang
akan diberikan kepada klien .
5) Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

5.      Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu
pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan
pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.

Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1) Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit,
diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian
dinas.
2) Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang
lama dan juga untuk masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4) Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5) Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6) Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “
I(intervention)”.
16
7) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol
“E(evaluation)”.
8) Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1.      Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
2.      Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3.      Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4.      Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
5.      Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :

Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):

Tanggal Jam Pendokumentasian (Remarks)

............ .......... P# 1.................
............ .......... I# 1.................
............ ..........     2..................
............ .......... E# S................
     O................
     A................
     P.................

6.      Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan
model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada
proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan
(masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang
dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu:
1.      Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2.      Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan.

17
3.      Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

1.      Model dokumentasi  Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih
positif.
2.      Sifatnya fleksibel.
3.      Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi  process-oriented-
systemini memudahkan data untuk dikenali.
4.      Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5.      Mudah dipergunakan dan dimengerti.

Kerugian Model Dokumentasi  Process-Oriented-System adalah:

1.      Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang  belum dan sudah
dilakukan.

Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :

Tanggal/Waktu/ Tanda
Masalah Catatan Keperawatan  (DAR)
Tangan
1.      .............
Tanggal : Datum :
Action :
Tanda Tangan Response :

  
7.    Sistem dokumentasi Core
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan
bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan
perkembangan pada Model Dokumentasi  Core, ditulis dengan menggunakan
Format DAE, yaitu:
1.      Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2.      Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan.
3.      Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan
medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
Komponen Sistem dokumentasi core adalah:
1.      Pengkajian (data awal klien).

18
2.      Flow sheet.
3.      Masalah keperawatan
4.      Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum, action,
evaluation)
5.      Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk
follow up).

Format Sistem dokumentasi core adalah:

Diagnosis Catatan Perkembangan
Tanggal/Waktu/ Tanda Tangan
Keperawatan (DAE)
Tanggal : 1.............

Data :
Action :
Tanda Tangan
Evaluation :

Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:

1.      Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
2.      Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
3.      DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.

Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:

1.      Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan
keperawatan.
2.      Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.

19
 BAB III
PELAKSANAAN

3.1 Pelaksanaan Kegiatan

Hari/ Tanggal : Jumat / 9 April 2021
Pukul : 09.00 WIB - selesai
Pelaksana : Kepala ruangan, Perawat Primer dan Perawat

Associate

Topik : Dokumentasi Keperawatan

Tempat : Ruang Shofa 3 RSU Haji Surabaya

3.2 Pengorganisasian
Penanggung jawab : Kristin Widyowati, SST
Kepala ruangan : Wiwin Susilo Dewi, SST
Perawat Primer : Achmad Shofwan, SST
Perawat Associate : Ika Noviyanti, S.Kep
Observer : Khusul Khotimah, SST
Pembimbing Akademik : DR. A Aziz AH,S.Kep.Ns.M.Kes
Ratna Agustin,S.Kep.Ns.M.Kep
Pembimbing Klinik : Denok Jua Pratiwi, S.Kep.Ns

3.3 Metode
Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang terdiri dari:
1. Lembar penerimaan pasien baru
2. Lembar format pengkajian menggunakan SOR (Sources Orientasi Record)
3. Lembar Asessment gawat darurat
4. Lembar Asessment Medikal Bedah
5. Lembar Timbang terima
6. Lembar catatan perkembangan pasien
7. Lembar persetujuan tindakan medis
8. Lembar penolakan tindakan medis
9. Lembar persetujuan ditujuk
10. Lembar transfer pasien internal
11. Lembar observasi penderita
12. Lembar pemberian obat
13. Lembar resume medis
14. Lembar PPI

20
 15. Lembar discharge planning

3.4 Media
1. Lembar penerimaan pasien baru
2. Lembar format pengkajian menggunakan SOR (Sources Orientasi Record)
3. Lembar Asessment gawat darurat
4. Lembar Asessment Medikal Bedah
5. Lembar Timbang terima
6. Lembar catatan perkembangan pasien
7. Lembar persetujuan tindakan medis
8. Lembar penolakan tindakan medis
9. Lembar persetujuan ditujuk
10. Lembar transfer pasien internal
11. Lembar observasi penderita
12. Lembar pemberian obat
13. Lembar resume medis
14. Lembar PPI
15. Lembar discharge planning

21
 BAB IV

EVALUASI

4.1 Evaluasi
Sarana dan prasarana yang menunjang antara lain lembar penerimaan pasien
baru, lembar format pengkajian menggunakan SOR, penerimaan pasien baru,
lembar asesment gawat darurat/asesment rawat jalan, asesment keperawatan
medikal bedah, form timbang terima, asuhan keperawatan medikal bedah, catatan
perkembangan pasien, persetujuan tindakan medis, penolakan tindakan medis,
persetujuan dirujuk, lembar transfer pasien internal, onservasi penderita,
pemberian obat, resume medis, form pengendalian infeksi,  lembar discharge
planning
4.2 Evaluasi proses
a. Katim melakukan pengkajian, menentukan problem, dan intervensi sesuai
SAK.
b. Katim mendelegasikan penulisan implementasi kepada Perawat pelaksana.
c. Katim melakukan evaluasi setiap diagnosa keperawatan yang dilakukan
setiap shift.

4.3 Evaluasi hasil

a. Format dokumentasi didokumentasikan dengan lengkap, tepat dan akurat.
b. Job description yang jelas antara Katim dan Perawat pelaksana
c. Sistem pendokumentasian dapat berjalan baik dengan tersedianya format
askep antara lain penerimaan pasien baru, lembar asesment gawat
darurat/asesment rawat jalan, asesment keperawatan medikal bedah, form
timbang terima, asuhan keperawatan medikal bedah, catatan perkembangan
pasien, persetujuan tindakan medis, penolakan tindakan medis, persetujuan
dirujuk, lembar transfer pasien internal, onservasi penderita, pemberian
obat, resume medis, form pengendalian infeksi,  lembar discharge planning.

22
 BAB V
PENUTUP

5.1 KESIMPULAN
Penerimaan pasien baru pada shift pagi dilakukan oleh Karu, PP, PA
sedangkan pada shift sore dilakukan dan malam dilakukan oleh PA.

5.2 SARAN
Penerimaan pasien baru sudah dilaksanakan dengan baik namun kedepan
harus ditingkatkan lagi.

23
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. (2011). Manajemen Keperawatan : aplikasi dalam praktik keperawatan

professional. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.

Nursalam. (2013). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan :Pendekatan Praktis.

Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.

24