BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dokumentasi merupakan salah satu hal yang penting dalam penerapan MAKP.
Perawat profesional dimasa yang akan datang dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung
jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesalahan sekecil
apapun yang dilakukan akan berdampak terhadap citra keperawatan secara keseluruhan.
Kesadaran masyarakat menggunakan jasa pengacara untuk memperoleh, membela dan
meminta tanggung jawab serta tanggung gugat dalam perawatan kesehatan juga semakin
meningkat. Untuk itu dibutuhkan sebuah pendokumentasian yang lengkap dan jelas.
Dalam pendokumentasian komponen yang penting adalah komunikasi, proses
keperawatan dan standart keperawatan. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi
ketrampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasi proses keperawatan dan
ketrampilan standart. Efektivitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan
informasi yang relevan dan akan meningkatkan kualitas pencatatan keperawatan.
Pencatatan disusun berdasarkan standart dokumentasi sebagai suatu ukuran terhadap
kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standart dokumentasi adalah suatu
pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara akurat
dalam suatu situasi tertentu.
Sistem dokumentasi yang telah digunakan oleh ruangan Marwah 1 RSU Haji
Surabaya adalah pendokumentasian model SOR (Sources Orientasi Record) yaitu sistem
pendokumentasian yang berorientasi dari berbagai sumber tenaga kesehatan dan ditunjang
dengan lembar penerimaan pasien baru, lembar asesment gawat darurat/asesment rawat jalan,
asesment keperawatan medikal bedah, form timbang terima, asuhan keperawatan medikal
bedah, catatan perkembangan pasien, persetujuan tindakan medis, penolakan tindakan medis,
persetujuan dirujuk, lembar transfer pasien internal, onservasi penderita, pemberian obat,
resume medis, form pengendalian infeksi,  lembar discharge planning.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Menerapkan sistem pendokumentasian yang efektif, efesien, akurat dan menjamin kepastian
hukum
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Pengkajian dengan format SOR
b. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan patologi.
c. Mendokumentasikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada semua pasien kelolaan.
d. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan setiap hari di lembar
observasi.
e. Melakukan timbang terima setiap pergantian shift.
f. Melakukan discharge planing pada klien yang akan pulang.
g. Melakukan resume keperawatan pada klien yang sudah pulang.

1.3 Manfaat
1. Bagi klien dan keluarga
1) Meningkatkan kemandirian klien dan keluarga dalam melakukan perawatan di rumah.
2) Meningkatkan perawatan yang berkelanjutan pada klien.
3) Membantu klien dan keluarga memiliki pengetahuan, ketrampilan dan sikap dalam
memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan klien.
2. Bagi mahasiswa
1) Terjadi pertukaran informasi antara mahasiswa dengan klien sebagai penerima
pelayanan dengan mahasiswa saat melakukan asuhan keperawatan.
2) Mengevaluasi pengaruh intervensi yang terencana pada penyembuhan klien.
3) Membantu mahasiswa dalam mengembangkan ilmu yang telah dimiliki serta
mengaplikasikannya.
3. Bagi institusi
1) Dengan adanya praktek manajemen keperawatan yang menerapkan sistem
pendokumentasian model SOR yang dimodifikasi diharapkan dapat meningkatkan
mutu pelayanan keperawatan.
2) Dengan adanya sistem pendokumentasian ini diharapkan dapat menjamin kepastian
hukum bagi perawat.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
            Dokumentasi adalah semua catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum.
            Dokumentasi keperawatan adalah keterangan tertulis dari seluruh pelayanan
keperawatan yang diberikan kepada klien, baik pasien yang mengalami rawat inap ataupun
rawat jalan.

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

            Tujuan dari pendokumentasian keperawatan adalah:
1. Komunikasi
1) Koordinasi asuhan keperawatan
2) Mencegah informasi berulang
3) Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan
4) Penggunaan waktu lebih efisien
2. Mekanisme pertanggungjawaban
1) Dapat dipertangggungjawabkan  baik kualitas dan kebenaran
2) Sebagai perlindungan hukum bagi perawat
3. Metode pengumpulan data
1) Mencatat kemajuan pasien secara reliable dan objektif
2) Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi
3) Sebagai bahan penelitian
4) Sebagai data statistis
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individu
1) Mencatat secara terintegrasi berbagai aspek pasien :  kebutuhan, kekuatan dan
keadaan khusus.
5. Sarana untuk evaluasi
6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan
7. Sarana pendidikan lanjutan
8. Memantau kualitas asuhan keperawatan yang diterima dan kompetensi yang
berhubungan untuk asuhan keperawatan
                                                         
2.3 Standar Dokumentasi Keperawatan
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau
pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan singkatan, tanda
tangan, metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk.
2. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data yang
ada  menjabarkan apa yang dilakukan perawat.
3. Peraturan tentang praktek keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan.
Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat yang independent dan interdependen.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan
observasi dan evaluasi.
                                               
2.4 Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1. Dokumentasian pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah fase pengumpulan data dari proses keperawatan untuk
mengumpulkan data yang sistematis. Tujuan dari pangkajian adalah untuk mengumpulkan,
mengorganisis dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia terhadap masalah-
masalah kesehatan.
    Tujuan dari pencatatan data pengkajian keperawatan adalah :
1) Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan respon pasien yang dinyatakan dalam
diagnosa keperawatan yang mempengaruhi tindakan keperawatan yang diperlukan.
2) Menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari beberapa
sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola kesehatan pasien dapat
dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasi.
3) Meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin
referensi untuk mengukur perubahan pada kondisi pasien.
4) Mensuplai data yang cukup untuk memberikan alasan akan kebutuhan pasien terhadap
pelayanan keperawatan
5) Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.

2. Dokumentasi diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang meliputi : mengidentifikasi
masalah pasien yang dapat dipecahkan (ditangani, dikurangi atau dirubah) melalui
intervensi keperawatan. Diagnosa keperawatan menggunakan pengkajian data sampai
respon pasien pada masalah keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah sebuah pernyataan
 singkat dalam pertimbangan perawat menggambarkan respon paisen pada masalah
keperawatan yang aktual dan resiko.
Tujuan diagnosa keperawatan :
1) Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yang dimengerti oleh semua perawat
2) Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data
3) Mengenali perkembangan tindakan keperawatan
Kategori diagnosa keperawaran :
1) Aktual : Menunjukkan masalah yang ada pada pengkajian data
2) Resiko/resiko tinggi : Merupakan masalah potensial dari pengkajian data yang apabila
tidak dilakukan tindakan keperawatan dapat menjadi masalah actual
3) Kemungkinan : Menunjukkan situasi kemungkinan yang ditekankan pada pengamatan
dan pengawasan.
Komponen diagnosa keperawatan :
1) Pernyataan masalah
2) Penyebab masalah
3) Tanda dan gejala

3. Dokumentasi rencana tindakan keperawatan

Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan termasuk menentukan
prioritas dan menentukan metode yang digunakan untuk penyelesaian masalah. Tujuan dari
perencanaan , menyusun rencana keperawatan yang dapat digunakan dalam masalah
aktual, resiko atau kemungkinan reaksi manusia terhadap masalah kesehatan.
Fokus dari perencanaan adalah untuk menyususn rencana tindakan dengan pendekatan
penyelesaian masalah. Melalui proses ini,perawat memprioritaskan dan membuat daftar
masalah klien yang memerlukan intervensi keperawatan.
Komponen yang mendasari rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3 komponen :
1) Diagnosa keperawatan
2) Hasil yang diharapkan/ criteria hasil
3) Instruksi perawat/ intervensi keperawatan

4. Dokumentasi intervensi keperawatan

Tujuan dokumentasi intervensi keperawatan
1) Mengkomunikasikan secara tepat apa yang telah dilakukan pada pasien (mencegah
duplikasi terhadap pengobatan)
 2) Sebagai klaim malpraktek
3) Sebagai justifikasi staffing
4) Efektif dan efisiensi dana
Jenis intervensi :
1) Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah tindakan yang langsung sesuai dengan keadaan
pasien. Intervensi terapeutik meliputi tindakan keperawatan dan tindakan medis.
2) Intervensi pemantapan/ observasi
Observasi dan penilaian yang benar tentang kemajuan kondisi kesehatan pasien yang
serta yang mempengaruhi hambatan-hambatan dalam kesehatan klien.
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa suatu tindakan dilakukan pada
pasien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana dan siapa yang melakukan
intervensi. Komponen dokumentasi intervensi keperawatan meliputi:
 WHY : Alasan tindakan
 WHAT : Penjelasan tentang apa yang dilakukan secara lengkap dan rinci
 WHO : Siapa yang melaksanakan intervensi
 WHEN : Waktu pelaksanaan
 HOW : Tindakan dilakukan dengan prinsip alamiah dan rasional.
5. Dokumentasi evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan.Tugas selama tahap ini termasuk
pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi
keparawatan jika perlu. Tujuan evaluasi keperawatan adalah untuk menentukan seberapa
efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia
terhadap prosedur kesehatan.
Tujuan dokumentasi evaluasi :
1) Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan keputusan pencegahan, pengobatan
dan pengobatan terhadap respon pasien akan masalah keperawatan
2) Menilai pencapaian tujuan keperawatan
3) Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi asuhan keperawatan
Komponen evaluasi :
1) Mencatat rumusan evaluasi
2) Merevisi/memodifikasi rencana keperawatan
3) Intervensi jika diperlukan
 4) Mencatat secara berkesinambungan informasi tentang pasien
5) Pengkajian ulang

Tipe pernyataan evaluasi :

1)          Evaluasi formatif
Pernyataan formatif langsung merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap respon
pasien langsung setelah intervensi keperawatan
2)          Evaluasi sumatif
Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi serta analisis mengenai
status kesehatan klien terhadap waktu.
2.5 Model Dokumentasi Keperawatan
Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan
tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas
pendokumentasian keperawatan.
a.       Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan
dilakukan.
b.      Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi
kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
c.       Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan
kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman
praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data

klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat
diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat,
kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat.
 Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan kedalam proses keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:

a.       Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b.      Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c.       Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
d.      Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
e.       Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
f.       Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
g.      Sistem dokumentasi Core.
1.      Model dokumentasi SOR (source oriented record)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin
orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap
anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi,
ahli gizi, dan lain-lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatankebidanan, begitu
pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien
rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan
riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini
berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian
obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan
dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir
masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan
keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:
a.       Lembar penerimaan berisi biodata.
b.      Lembar instruksi Dokter.
c.       Lembar riwayat medis atau penyakit.
d.      Catatan perawat.
e.       Catatan dan laporan khusus.
Ø  Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Bulan/ Waktu P/D/F/G Meliputi:
Tahun Intervensi -        Pengkajian Keperawatan
-        Diagnosa Keperawatan
-        Rencana Keperawatan
-        Tindakan Keperawatan
-        Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan

Sumber : P : perawat
               D : dokter
               F : fisioterapi
              G : ahli gigi

Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

a.       Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
b.      Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
c.       Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:
a.       Sulit untuk mencari data sebelumnya.
b.      Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.
c.       Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
intervensi yang akan diberikan kepada klien.
d.      Perkembangan klien sulit dipantau.
2.      Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali
 dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan
berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.
Komponen-komponen model dokumentasi POR :
a.       Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-
informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini
meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit
yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan
data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b.      Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan
data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat
dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan
pada setiap pergantian shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
1.      Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi
masalah.
2.      Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien
ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
3.      Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
4.      Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.
Format daftar masalah
Masalah Diidentifikasi Masalah
Tgl No
Klien oleh Klien

1 1. (perawat yang
mengidentifikasi
masalah klien)

c.       Daftar rencana awal asuhan keperawatan

 Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk
setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
1.      Pemeriksaan diagnostik.
2.      Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).
3.      Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).
d.      Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang
didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana
dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.
  Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
1.      SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa),
Planning (perencanaan).
2.      SOAPIER, yaitu  Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist (analisa),
Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation (evaluasi),
dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
3.      PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation (evaluasi)
    Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
Daftar Rencana Catatan
Data dasar
masalah intervensi perkembangan
DS : 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P
DS : 2. 1. S
2. O
DO: Dst 3. A
P

     Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1.      Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
2.      Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
3.      Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
4.      Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

     Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1.      Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.
2.      Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu.
3.      Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)
4.      Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan
POR (progress-oriented-record) yaitu:
a.       Catatan perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
1.      Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
2.      Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3.      Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4.      Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5.      Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
6.      Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
b.      Lembar alur, meliputi:
1.    Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan
yang tidak perlu ditulis secara naratif.
2.    Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan
harian tentang asuhan keperawatan.
c.       Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:
1.    Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2.    Pengobatan terakhir.
3.    Penanganan yang masih harus diteruskan.
4.    Kebiasaan makan dan istiharat.
 5.    Kemampuan untuk asuhan sendiri.
6.    Jaringan dukungan.
7.    Pola atau gaya hidup.
8.    Agama.
Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:
Ø  Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya,
mencakup:
1.      Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
2.      Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3.      Uraian mengenai keadaan klien.
4.      Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5.      Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
Ø  Informasi untuk klien, mencakup:
1.      Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
2.      Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3.      Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika
melakukan asuhan keperawatan mandiri.
4.      Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien
nantinya.
5.      Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.
4.      Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan
yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu
kesehatan klien.
Ø  Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :
1.      Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan
indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau
Perawat, serta catatan pendidikan dan penemulangan klien.
2.      Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.
Ø  Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1.      Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
2.      Data yang tidak nomal tampak jelas.
3.      Data yang tidak normal mudah ditandai.
4.      Menghemat waktu  ataupun lembar pendokumentasian.
5.      Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
Ø  Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1.      Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
2.      Kemungkinan adanya  kejadian yang tidak didokumentasikan.
3.      Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
4.      Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.
Ø  Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
1.      Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
2.      Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan
menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
3.      Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4.      SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan
kepada klien .
5.      Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

5.      Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu pendekatan
orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah
keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.

Ø  Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1.      Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
2.      Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga
untuk masalah yang kronis.
3.      Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4.      Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5.      Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6.      Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “
I(intervention)”.
7.      Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E(evaluation)”.
8.      Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
Ø  Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:
1.      Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
2.      Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3.      Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4.      Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
5.      Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.
Ø  Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :
Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

Ø  Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):

Tanggal Jam Pendokumentasian (Remarks)
............ .......... P# 1.................
............ .......... I# 1.................
............ ..........     2..................
............ .......... E# S................
     O................
     A................
     P.................

6.      Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model
dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses
keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang
muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format
DAR, yaitu:
1.      Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2.      Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3.      Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang
telah diberikan kepada klien.
Ø  Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
1.      Model dokumentasi  Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.
2.      Sifatnya fleksibel.
3.      Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi  process-oriented-systemini
memudahkan data untuk dikenali.
4.      Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5.      Mudah dipergunakan dan dimengerti.
Ø  Kerugian Model Dokumentasi  Process-Oriented-System adalah:
1.      Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang  belum dan sudah dilakukan.
Ø  Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :

Tanggal/Waktu/ Tanda
Masalah Catatan Keperawatan  (DAR)
Tangan

1.      .............
Tanggal : Datum :
Action :
Tanda Tangan Response :

  
7.    Sistem dokumentasi Core
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan bagian
terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada
Model Dokumentasi  Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:
1.      Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2.      Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3.      Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
Ø  Komponen Sistem dokumentasi core adalah:
1.      Pengkajian (data awal klien).
2.      Flow sheet.
3.      Masalah keperawatan
 4.      Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum, action, evaluation)
5.      Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk follow up).

Ø  Format Sistem dokumentasi core adalah:

Catatan
Tanggal/Waktu/ Tanda Diagnosis
Perkembangan
Tangan Keperawatan
(DAE)
Tanggal : 1.............
Data :
Action :
Evaluation :
Tanda Tangan

Ø  Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:

1.      Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
2.      Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
3.      DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
Ø  Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:
1.      Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan keperawatan.
2.      Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.

BAB 3
KEGIATAN

3.1 Pelaksanaan Kegiatan

                       : Dokumentasi keperawatan
Pelaksana                       : Kepala Ruang, Perawat Primer, Perawat Asociate

3.2  Pengorganisasian
Penanggung jawab            : Mei dia ayu cahyono,S.Kep
Kepala Ruangan                : Yuli Febriyanti,S.Kep
Perawat Primer pagi          : Devita Ariyanti,S.Kep
 Perawat pelaksana pagi     : Rosita Wahyuningsih,.Kep
      Perawat Primer sore          : Kartono,S.Kep  
      Perawat Pelaksana sore     : Ana Ainur Riqoh,S.Kep        
Katim malam                     : Rifki Rizal,S.Kep
      Perawat pelaksana            : Hanif Fahmi,S.Kep
Pembimbing                     : Retno Sumara,S.Kep.,M.Kep
Supervisor                        :
3.3    Metode
1.      Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang terdiri dari:
1)       Lembar penerimaan pasien baru
2)       Lembar format pengkajian menggunakan SOR (Sources Orientasi Record)
3)       Lembar Asessment gawat darurat
4)       Lembar Asessment Medikal Bedah
5)       Lembar Timbang terima
6)       Lembar catatan perkembangan pasien
7)       Lembar persetujuan tindakan medis
8)       Lembar penolakan tindakan medis
9)       Lembar persetujuan ditujuk
10)   Lembar transfer pasien internal
11)   Lembar observasi penderita
12)   Lembar pemberian obat
13)   Lembar resume medis
14)   Lembar PPI
15)   Lembar discharge planning

3.4          Media
1. Lembar penerimaan pasien baru
2. Lembar format pengkajian menggunakan SOR (Sources Orientasi Record)
3. Lembar Asessment gawat darurat
4. Lembar Asessment Medikal Bedah
5. Lembar Timbang terima
6. Lembar catatan perkembangan pasien
7. Lembar persetujuan tindakan medis
8. Lembar penolakan tindakan medis
 9. Lembar persetujuan ditujuk
10. Lembar transfer pasien internal
11. Lembar observasi penderita
12. Lembar pemberian obat
13. Lembar resume medis
14. Lembar PPI
15. Lembar discharge planning
3.5        Kriteria Evaluasi
1.  Evaluasi Struktur
Sarana dan prasarana yang menunjang antara lain lembar penerimaan pasien baru, lembar
format pengkajian menggunakan SOR, penerimaan pasien baru, lembar asesment gawat
darurat/asesment rawat jalan, asesment keperawatan medikal bedah, form timbang terima,
asuhan keperawatan medikal bedah, catatan perkembangan pasien, persetujuan tindakan
medis, penolakan tindakan medis, persetujuan dirujuk, lembar transfer pasien internal,
onservasi penderita, pemberian obat, resume medis, form pengendalian infeksi,  lembar
discharge planning.
2. Evaluasi Proses
1)      Katim melakukan pengkajian, menentukan problem, dan intervensi sesuai SAK.
2)      Katim mendelegasikan penulisan implementasi kepada Perawat pelaksana.
3)      Katim melakukan evaluasi setiap diagnosa keperawatan yang dilakukan setiap shift.
2.  Evaluasi Hasil
1)      Format dokumentasi didokumentasikan dengan lengkap, tepat dan akurat.
2)      Job description yang jelas antara Katim dan Perawat pelaksana
4.      Hasil evaluasi
            Sistem pendokumentasian dapat berjalan baik dengan tersedianya format askep antara
lain penerimaan pasien baru, lembar asesment gawat darurat/asesment rawat jalan, asesment
keperawatan medikal bedah, form timbang terima, asuhan keperawatan medikal bedah,
catatan perkembangan pasien, persetujuan tindakan medis, penolakan tindakan medis,
persetujuan dirujuk, lembar transfer pasien internal, onservasi penderita, pemberian obat,
resume medis, form pengendalian infeksi,  lembar discharge planning.
1) Evaluasi proses
Pelaksanaan proses pendokumentasian menggunakan model SOR yang melibatkan
seluruh perawat baik Katim maupun Perawat pelaksana.  Katim melakukan pengkajian,
menentukan problem, dan intervensi sesuai SAK.  Implementasi didelegasikan kepada
 Perawat pelaksana. Katim yang bertugas melakukan evaluasi keadaan pasien sesuai
intervensi yang telah dilakukan tiap shift.
2) Evaluasi hasil
Dokumentasi keperawatan dapat berjalan dengan lancar.  Hal ini didukung oleh
kelengkapan format dokumentasi, job description yang jelas antara Katim dan Perawat
pelaksana, serta kemampuan kelompok dalam menguasai kasus dan melakukan dokumentasi
askep.

DAFTAR LIST
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1.    Timbang terima
ü  Proposal
ü  SOP
ü  Cek list penilaian
ü  Instrumen
ü  Format timbang terima
ü  Dialog roleplay
2.    Supervisi
ü  Proposal
ü  SOP
ü  Format supervisi
ü  Juknis supervisi
ü  Dialog roleplay
3.    Sentralisasi obat
ü  Proposal
ü  Format/ dokumentasi pemberian obat
ü  Juknis sentralisasi obat
ü  Format serah terima obat dari farmasi ke perawat
ü  Format serah terima obat dari pasien ke perawat
ü  Dialog roleplay
4.    Ronde Keperawatan
ü  Proposal
ü  SAP
ü  Format ronde keperawatan
ü  Juknis ronde keperawatan
ü  Dialog roleplay
5.    Dischange planning
ü  Proposal
ü  SAP
ü  Format dischange planning
ü  Juknis
ü  Ceklist penilaian
ü  Dialog roleplay
6.    Penerimaan pasien baru
ü  Proposal
ü  SAP
ü  Ceklist edukasi pasien
ü  SOP
ü  Format penerimaan pasien baru
ü  Juknis
ü  Tata tertib pasien baru
ü  Dialog roleplay
7.    Dokumentasi
ü  Proposal
ü  Ceklist kelengkapan
ü  RM
8.    MAKP
ü  Proposal
ü  SAP
ü  SOP
ü  Leaflet 10 penyakit terbanyak
ü  Dialog roleplay

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. (2011). Manajemen Keperawatan : aplikasi dalam praktik keperawatan

professional. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.

Nursalam. (2013). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan :Pendekatan Praktis. Edisi 3.

Jakarta : Salemba Medika.