Proses Keperawatan

Definisi Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis untuk mengkaji

respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat rencana
keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut. Masalah-
masalah kesehatan dapat berhubungan dengan pasien, keluarga, orang terdekat
atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat
dalam mengurangi atau mengatasi masalah-masalah pasuen. (Allen, 2007).

Definisi proses keperawatan secara umum dapat dilihat dalam tiga

dimensi, yaitu dimensi tujuan, organisasi dan properti atau karakteristik.

a. Tujuan
Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk menyusun
kerangka konsep berdasarkan keadaan individu, keluarga, dan masyarakat
agar kebutuhan mereka terpenuhi (Nursalam, 2011)
b. Organisasi
Proses keperawatan merupakan organisasi yang mengelola proses
keperawatan secara sistematik dalam memberikan asuhan keperawatan
yang dikelompokkan pada lima tahap proses keperawatan yaitu
pengkajian, diagnosa, rencana, tindakan, dan evaluasi keperawatan
(Hutahean, 2010).
c. Properti atau karakteristik
Proses keperawatan mempunyai enam karakteristik, yaitu tujuan,
sistematis, dinamik, interaktif, fleksibel dan teoritis yang dijabarkan
sebagai berikut (Nursalam, 2011):
1) Tujuan, proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui
tahapan dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada
klien.
2) Sistematis, proses keperawatan menggunakan suatu pendekatan yang
terorganisasi untuk mencapai tujuan
 3) Dinamik, proses keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi
masalah-masalah kesehatan klien dilaksanakan secara
berkesinambungan
4) Interaktif, dalam hal ini proses keperawatan mempunyai hubungan
timbal balik antar perawat, klien, keluarga, dan tenaga kesehatan
lainnya
5) Fleksibel, proses keperawatan dapat diadopsi pada praktek
keperawatan dalam situasi apapun
6) Teoritis, setiap langkah proses keperawtan didasarkan pada suatu
ilmu yang luas

Tahap-Tahap Proses Keperawatan

Ada lima tahapan dalam proses keperawatan yaitu pengkajian diagnosa

keperawatan, rencana keperawatan implementasi keperawatan, dan evaluasi
keperawatan. Masing-masing dari tahapan tersebut saling berhubungan.
Hubungan antara tahap proses keperawatan digambarkan dalam diagram berikut:

Pasien masuk
pengkajian

Evaluasi Diagnosa

Pasien Keluar

Implementasi Perencanaan

Gambar 2.1 Siklus Proses Keperawatan (Asmadi, 2008)

Masing-masing tahapan tersebut akan dijelaskan sebagai berikut:

a. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan yang merupakan
pemikiran dasar dari seluruh proses keperawatan dan merupakan suatu
proses pengumpulan informasi atau data mengenai klien untuk
mengidentifikasikan status kesehatan klien atau mengenali masalah yang
dialami klien, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan yang dibutuhkan.

b. Diagnosa keperawatan
Menurut North Amrican Nursing Diagnosis Assocation (NANDA) yang
dikutip oleh Nursalam, (2011), diagnosa keperawatan adalah keputusan
klinik mengenai respon individu (klien dan masyarakat) tentang masalah
kesehatan aktual respons individu (klien dan masyarakat) tentang masalah
kesehatan aktual atau potensial meliputi tanda dan gejala yang dialami
oleh klien diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan
rencana tindakan asuhan keperawatan.

c. Rencana Keperawatan
Perencanaan keperawatan merupakan tahapan dimana perawat
menetapkan tujuan keperawatan, penetapan kriteria hasil, penetapan
rencana tindakan yang akan diberikan kepada klien untuk memecahkan
masalah yang dialami klien serta rasional dari masing-masing rencana
tindakan yang akan diberikan kepada klien (hutahaean, 2010).

d. Implementasi keperawatan
Tahap implementasi merupakan tahapan pelaksanaan dari rencana
tindakan keperawatan yang bertujuan membantu klien mencapai tujuan
yang telah ditetapkan meliputi peningkatan kesehatan, penegahan
penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping.

e. Evaluasi Keperawatan
Yaitu tahap akhir dalam proses keperawatan yang merupakan tindakan
intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang merupakan
 tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Evaluasi ini dilakukan dengan
melihat respon klien sehingga perawat dapat mengambil keputusan
sebagai berikut (Nursalam, 2011):
1) Mengakhiri rencana asuhan keperawatan (jika klien telah mencapai
tujuan yang ditetapkan).
2) Memodifikasi rencana asuhan keperawatan (jika klien mengalami
kesulitan untuk mencapai tujuan).
3) Meneruskan rencana asuhan keperawatan (jika klien memerlukan
waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan).
Pasien keluar dari siklus jika kriteria hasil telah dicapai. Pasien
memasuki kembali siklus jika kriteria hasil belum tercapai.
Perawatkemudian mengkaji kembali pasien dan merencakan untuk
menentukan faktor-faktor yang mempengaruhi pencapaian kriteria hasil
(Asmadi, 2008).

Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Definisi Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dokumen merupakan suatu catatan yang asli yang dapat dijadikan

bukti hukum jika suatu saat ditemukan adanya masalah yang berhubungan dengan
kejadian yang terdapat dalam catatan tersebut. Sedangkan pendokumentasian
adalah kegiatan mencatat atau merekam peristiwa dan objek yang dianggap
penting dan berharga. Menurut Dinarti dkk (2009), dokumentasi adalah suatu
catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan,
yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang tingkat
kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis, tipe, kualitas, dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien.
Sedangkan dokumentasi asuhan keperawatan itu sendiri merupakan
bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis (Dinart, 2009). Hal ini yang
bertanggyng jawab dalam pendokumentasian asuja keperawatan adalah perawat
itu sendiri. Hal tersebut penting dan harus ada sebagai bukti profesionalitas
seorang perawat.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian
dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada
pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status
kesehatan pasien , kebuutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan atau
kebidanan (Pengkajian sampai dengan Evaluasi) serta respons pasieen dtterhadap
asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentas keperawatan mempunyai
porsi yang besar dari catatan klinis pasien yeng menginformasikan faktor tertent
atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.

Tujuan Dokumentasi
Dokumentasi keperawaan mrpakan dokumen rahasia yang
mencatat semua pelayanan keperawatan klien sehingga dapat diartikan sebagai
dokumen bisnis dan hukum yang mempunyai manfaat dan kegunaan. Berikut
merupakan tujuan utama dari dokumentasi keperawatan (Nursalam, 2011).
a. Mengidentifikasikan status kesehatan klin dalam rangka
mendokumentasikan kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan
asuhan keperawatan, dan mengevaluasi intervensi.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, etika. Hal ini juga
menyediakan:
1) Bukti kualitas asuhan keperawatan
2) Bukti ilegal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada
klien
3) Informasi sebagai perlindungan individu perawat
4) Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
5) Sumber informasu statistik praktik keperawatan
6) Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
7) Komunikasi konsep resiko asuhan keperawatan
 8) Informasi untuk peserta didik keperawatan
9) Persepsi klien
10) Dokumentasi untuk tenaga profesional, tanggung jawab etik, dan
menjaga kerahasiaan informasi klien
11) Suatu data keuangan yang sesuai
12) Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang

Manfaat Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Pendokumentasian asuhan keperawatan memiliki beberapa kepentingan
atau manfaat yang dilihat dari beberapa aspek sebagai berikut:
a. Aspek responsibilitas profesional
Responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan salah satu alasan
penting dibuatnya dokumentasi akurat. Dokumentasi adalah bagian dari
keseluruhan tanggung jawab perawat untuk perawatan pasien. Catatan
klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas
perawatan dan membantu mengordinasikan pengobtan dan evaluasi pasien
(Lyer & Camp, 2007).
b. Aspek perlindungan hukum
Alasan lain dilakukannya pencatatan bahwa dkumentasi keperawatan
dapat digunakan pada kasus malpraktik. Informasi yang dicatat oleh
perawat dapat menjadi dasar untuk melindungi penggugat dalam melawan
pemberi pelayanan kesehatan. Jika terjadi gugatan, dokumentasi dapat
memberi bukti yang berharga tentang kondisi pasien dan pengobatannya.
Dokumentasu dapat berdifat krits dalam menentukan standar perawatan
apakah telah dipenuhi atau tidak. Hukum biasanya memandang catatan
pasien sebagai bukti terbaik tentang hal yang benar-benar terhadu pada
pasien. Pencatatan yang tepat waktu, akurat, dan lengkap membantu
pasien mendapatkan asuhan yang lebh baik dan melindunig perawat,
dokter, dan rumah sakit dari gugatan perkara (Lyer & Camp, 2007).
c. Aspek Biaya
 Dokumentasi yang lengkap dan menyeluruh merupakan hal penting untuk
penetapan DRG atau klaim asuransi dan penggantian biaya yang akurat.
Kompleksitas masalah dan intensas kebituhan pasien arus
didokumentasijan untuk memastikan penggantian biaya yang lengkap.
Tanpa memperhatikan keadaan klinis, perawat harus menyadari bahwa
masalah pendokumentasian berkaitan dengan masalah penggantian biaya
(Lyer & Camp, 2007).
d. Aspek Jaminan Mutu
Pencatatan data pasien yang lengkap dan akurat, akan memberikan
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah pasien.
Hal ini tentunya akan membantu meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan (Nursalam, 2011).
e. Aspek komunikasi
Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam terhadap masalah
yang berkaitan dengan pasien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan
bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan (Nursalam, 2011).
f. Aspek Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya mengandung kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pembelajaran bagi mahasiswa
profesi keperawatan (Nursalam, 2011).
g. Aspek Penelitian
Dokumentasi asuhan keperawatan memiliki nilai penelitian. Data yang
terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan (Nursalam,
2011).
h. Aspek Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien.
Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan
mutu, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat karir tertentu
(Nursalam, 2011).

Model Dokumentasi Keperawatan

Untuk memahami dokumentasi keperawatan diperlukan tiha
komponen model dokumentasi yang saling berhubungan satu sama lain
antara lain keterampilan berkomunikasi, keterampilan
mendokumentasikan, dan standar dokumentasi. Ketiga komponen tersebut
mempengaruhi efektifitas dan efisiensi dokumentasi yang bermanfaat
dalam memperoleh data yang relevan dan meningkatkan kualitas
pendokumentasian keperawatan.
a. Keterampilan berkomunikasi
Menurut Hutahean (2010), keterampilan berkomunkasi dalam model
ini adalah keterampilan berkounikasi secara tertulis. Dalam hal n
dperlukan adanya keterampilan perawat dalam mencatat informasi-
informasi yang berhubungan dengan perawatan klien secara jelas
dan mudah dimengerti. Informasi yang dicatat oleh perawat harus
lengkap dan akurat sehingga dapat diinterpretasikan secara tepat oleh
orang lain.
b. Keterampilan mendokumentasikan
Keterampilan mendokumentasikan model ini adalah keterampilan
perawat dalam mendokumentasikan proses keperawatan mulai dari
tahap pengkajian hingga evaluasi keperawatan. Pendokumentasian
harus dilakukan dengan efektif (Nursalam, 2011), yaitu:
1) Menggunakan standar terminologi (proses keperawatan harus
dicatat dari tahap awal pengkajian hingga tahap evaluasi).
2) Mengumpulkan dan mendokumentasikan data yang
bermanfaat dan relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan
yang permanen, meliputi:
a) Data yang masuk dituliskan pada lembar pengkajian
klien pada waktu yang khusus atau sewaktu-waktu
 b) Data meliputi observasi keadaan fisik atau emosional
klien, keputusan keperawatan dan kegiatan klien, dan
juga hasil-hasil pemeriksaan lain yang dilakukan pada
klien.
3) Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan klasifikasi
dan analisis data yang akurat
4) Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan sebagai bagian dari catatan yang permanen
5) Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap,
dan sesuai urutan waktu.
6) Mendokumentasikan evaluasi seusai urutan waktunya yang
meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan
keadaan klien
7) Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang
diharapkan dari kllien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian proses

keperawatan yang efektif (Hutahean, 2010) adalah:

1) Simplicity (kesederhanaan), yaitu pendokumentasian harus

menggunakan bahasa yang sederhana, mudah dibaca, mudah
dimengerti dan perlu mengindari istilah dan singkatan-
singkatan yang tidak baku sehingga mudah dibaca dan
dimengerti.
2) Consevatism (Akurat), dokumentasi keperawatan harus
didasari oleh informasi data yang dikumpulkan dari pasien dan
sesuai dengan keadaan pasien tersebut.
3) Patience (Kesabaran), yaitu dibutuhkan kesabarab perawat
dalam pembuatan dokumentasi keperawatan, termasuk
meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran dari data
pasien yang telah atau sedang diperiksa.
4) Precision (ketepatan), yaitu dokumentasi yang dibuat harus
tepay sesuai dengan keadaan pasien
 5) Irrefutability (Jelas dan Objektif), yiatu dokumentasi proses
keperawatan memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data
yang ada , bukan datan yang rancu.

c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik dalam
suatu situasi tertentu (Nursalam, 2011). Sttandar dokumentasi
memberikan informasi adanya suatu ukuran terhadap kualitas
dokumentasi keperawatan. Perawat memerlukan suatu standar
dokumentasi untuk memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan asuhan keperawatan. Kemampuan perawat dalam
pendokumentasian ditujukan pada keterampilan menulis sesuai
dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif,
lengkap dan akurat. Standar dokumentasi antara lain:
1) Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang telah
ditetapkan oleh profesi keperawatan atau pun pemerintahan
2) Standar profesi keperawatan yang dituliskan dalam catatan
kesehatan
3) Peraturan tentang praktik keperawatan yang dapat dilihat
pada catatan pelayanan kesehatan
4) Pedoman akreditasi yang harus diakui

Karakteristik dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai karakteristik dan prinsip yang

harus diketahui oleh perawat sehingga apa yang didokumentasikan dapat
komunikatif dan efektif. Menurut Dinarti et al (2009), karakteristik dan prinsip
yang dimaksud adalah:
a. Tuliskan nama lengkap dan tanda tangan perawat yang bersangkutan.
Catatan kesehatan pasien adalah catatan permanen yang sah, sehingga
inisial dan nama yang tidak lengkap dan catatan yang tidak ditandatangani
dapat membuat bingung, menyebabkan salah indentifikasi ataupun
berpotensi mengakibatkan timbulknya tuntutan terhadap pembutan berkas.
b. Tulisan harus singkat, teliti, dapat dibaca, menggunakan ejaan yang benar,
serta menggunakan alat tulis tinta, bukan pensil.
c. Penulisan ditulis secara berurutan, lengkap, akurat, benar dan apa adanya
(sesuai dengan respon pasien atau pun keluarga termasuk perubahannya),
objektif (bukan penafsiran perawat.
d. Hindari istilah yang tidak jelas (kecuali merupakan hasil kesepakatan dan
kebijaksanaan institusi setempat, misalnya TD untuk tekanan darah dan
BB untuk berat badan).
e. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru tanda tangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halam tersebut
f. Jangan menuliskan kritikan tentang klien ataupun tenaga kesehatan lain
g. Bila ada suatu order (hasil kolabras) yang mragukan, lakukan klarifikasi
h. Catalah apa yang dilakukan sendiri, jangan mencatat yang dilakukan
perawat lain
i. Dalam pendokumentasian harus dibedakan antara materi hasil observasi
dan interpretasi
j. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan lain sebelum
menulis data terakhir untuk meelihat kondisi pasien
k. Catat data subjektif dari pasien dengan membubuhkan tanda kut () pada
kalimat pasien
l. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah selesai melakukan kegiatan
keperawatan untuk menghindari kealpaan yang tidak disengaja
m. Catat ditulis dalam perintah kronologis dan tidak loncat-loncat. Jangan ada
ruang antara kata terakhir dengan tanda tangan. Bila ada ruang yang
kosong, isilah dengan coretan atau garis panjang sepanjang ruang tersebut
n. Tidak dibenarkan menghilangkan atau memusnahkan data dalam dokumen
Proses Keperawatan Sebagai Kerangka Kerja Dokumentasi Proses
Keperawatan
Sebagai kerangka kerja dokumentasi keperawatan bertujuan untuk
meningkatkan asuhan keperawatan yang diberikan. Dalam
pendokumentasian, informasi yang penting harus dicatat secara
berkesinambungan dan dievaluasi secara periodik untuk mengetahui dan
menilai perkembangan masalah klien. Hal yang perlu didokumentasikan
meliputi data hasil pengkajian masalah kesehatan klien sampai dengan
evaluasi keperawatan (Dinarti et al, 2009).

Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar
tentang klien, dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien. Standar
dokumentasi pengkajian harus bersifat

Masing-masing