Satuan Pendidikan : SMK Kesehatan Sungailiat

Kelas/Semester : XI/I
Mata Pelajaran : Dokumentasi Keperawatan
Topik : Konsep Dokumentasi Keperawatan
Sub Pokok : a. Pengertian Dok Kep
b. Tujuan Dok Kep
c. Manfaat Dok Kep
d. Faktor Penghambat Dalam Dok Kep
Pertemuan Ke- : 1 (Satu)
Alokasi Waktu : 2x45 menit

a.    Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. ( Tung Palan )
Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video
klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali
( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien
( Informed Concent ).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih
klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).
Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah
sebagai berikut :
1.    Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap
tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2.    Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan
rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan
balik selanjutnya.
3.    Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.
b.    Komponen Dokumentasi Keperawatan
Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat
tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah
dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model
dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek :
a.    Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima
pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan
keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan
keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk
meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar.
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Kegunaan komunikasi :
1)   Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2)   Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah
terjadi dan diharapkan terjadi
3)   Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
4)   Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
b.    Proses Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan
proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan
kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan
tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi
dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
 Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat
sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk
adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif
adalah :
1)        Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi),
2)        Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur
dalam catatan yang permanen,
3)        Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat
4)        Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen
5)        Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu
6)        Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun
perubahan keadaan klien ,
7)        Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.
c.    Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan
dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.
Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada
keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang
efektif, lengkap dan akurat.
Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :
1.    Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah
2.    Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada
menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk
merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien
terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.
3.    Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data
yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa
keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya
diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan
dituliskan pada catatan, keperawatan.
4.    Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan
observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien
pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.

c.    Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan
tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak
manfaat dan penggunaannya.
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1.    Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
2.    Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :
-       Bukti kualitas asuhan keperawatan
-       Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
-       Informasi terhadap perlindungan individu
-       Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
-       Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
-       Pengurangan biaya informasi
-       Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
-       Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
-       Informasi untuk murid
-       Persepsi hak klien
-       Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan
kerahasiaan informasi klien
-       Suatu data keuangan yang sesuai
-       Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,
Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :
-       menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan
keperawatan
-       terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat  atau pihak lain melalui
komunikasi tulisan.
-       Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
-       Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
-       Perawat mendapat perlindungan secara hukum
-       Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar
asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

d.   Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek :
1.    Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap,
jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya
dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.
2.    Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana
masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan
keparawatan.
3.    Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang
ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
4.    Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum,
sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan
atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5.    Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6.    Penelitian
 Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.
7.    Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat
diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan,
guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan
mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih
tinggi.
e.    Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan
Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut:
1.    Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity
sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas
dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna
yang tidak sesuai.
Misal :
-       Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
-       Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter
bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan
dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
2.    Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan
harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian. Misal :
-       Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat
lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada
istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah
tersebut.
3.    Accuracy
 Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak
boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :
-       Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang
resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1.         Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga
pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2.         Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang
penting tentang keadaannya
3.         Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4.         Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat
mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian
sampai evaluasi
5.         Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan
kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat
6.         Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap
pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7.         Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus
disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8.         Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil
agar tidak mudah dihapus.
9.         Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan
yang benar kemudian ditanda tangani.
10.     Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis
11.     Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data
terakhir.
12.     Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

f.     Proses Dokumentasi Keperawatan

1.    Pengkajian
-       Mengumpulkan Data
-       Validasi data
-       Organisasi data
-       Mencatat data
2.    Diagnosa Keperawatan
-       Analisa data
-       Identifikasdi masdalah
-       Formulasi diagnosa
3.    Perencanaan / Intervensi
-       Prioritas Masalah
-       Menentukan tujuan
-       Memilih strategi keperawatan
-       Mengembangkan rencana keperawatan
4.    Pelaksanaan / implementasi
-       Melaksanakan intervensi keperawatan
-       Mendokumentasikan asuhan keperawatan
-       Memberikan laporan secara verbal
-       Mempertahankan rencana asuhan
5.    Evaluasi
-       Mengidentifikasikan kriteria hasil
-       Mengevaluasi pencapaian tujuan
-       Memodifikasi rencana keperawatan

g.    Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow
sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1.    Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama
serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh
sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber
memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara
penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.
 Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa,
bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.
Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di
formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau
fisioterapi atau petugas gizi.
Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua
jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat
digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui
memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian
secara kronologis.
Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif
Keuntungan catatan naratif :
-       Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari
asuhan/tindakan yang dilakukan
-       Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
-       Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,
rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif :
-       Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan
sebenarnya catatannya kurang berarti
-       Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar
catatan tersebut
-       Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara
menyeluruh
-       Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati
untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
-       Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang
bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
-       Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
2.    Flowsheet (bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik
 klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah
masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan
keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering
digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian
informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format
khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah
terdaftar.
Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin
digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
3.    Checklist adalah
Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari
standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan
pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data
vital sign.
Keuntungan model flowsheet dan checklist :
-   Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
-   Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
-   Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini adalah :
-   Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
-   Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

h.    Standar Dokumentasi Keperawatan

Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna
 untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek
keperawatan.
-       Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh
dibicarakan lalu ditulis / direkam.
-     Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
-     Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.
-     Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur
kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
-     Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
-     Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
-     Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
-     Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan
keperawatan selanjutnya.

i.      Aspek Legal Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1.    Komponen umum data menurut hukum.
-       Kondisi fisik, ental dan emosi.
-       Prilaku.
-       Program pengobatan / perawatan.
-       Respon pasien terhadap perawatan.
2.    Pedoman pencatatan data menurut hukum.
-       Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.
-       Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
-       Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan.
-       Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
 Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek, situasi perawatan pasien yang
membutuhkan intervensi care, perawatan klien penyakit akut.
3.    Metode pencatatan data.
a.    Penggunaan tinta
-       Tinta hitam / biru.
-       Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah dimodifikasi.
b.    Tanda tangan.
-       masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas
dan gelar ).
c.    Kesalahan.
-       dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.
-       Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
d.   Waktu.
-       masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan
tersebut akan telah dilakukan.
4.    Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.
-       Kesalahan administrasi pengobatan.
-       Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.
-       Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.
-       Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
-       Pemberhentian obat oleh perawat.
-       Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.
-       Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
-       Kelalaian tugas.
5.    Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan
-       Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
-       Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent.
-       Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
-       Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
6.    Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan.
-       Berpegang pada kode etik.
-       Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.
-       Menggunakan standar dalam mencatat.
-       Menggunakan kebijaksanaan standar.
-       Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan prefesional