BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan

yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat
penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung
gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai
aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian
keperawatan.

B. Rumusan masalah

1. Apa definisi prinsip-prinsip dokumentasi asuhan keperawatan?

2. Apa saja prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan?
3. Bagaimana cara mengaplikasikan dokumentasikan keperawatan?

C. Tujuan penulisan
1. Untuk mengetahui definisi prinsip-prinsip dokumentasi asuhan keperawatan
2. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi asuhan keperawatan
3. Untuk mengetahui cara mengaplikasikan dokumentasikan keperawatan

1
 BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan
tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas
pelayanan kesehatan yang diberikan. (Fisbach, 1991).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun
rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang
disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali,
1998).
Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah
sebagai berikut :
1.Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi
pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan,
pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan
menjadi umpan balik selanjutnya.
3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan
dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

2. Prinsip-prinsip dokumentasi asuhan keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan
Accuracy (Carpenitto, 1991)
Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
a) Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity,
Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat
yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

2
 Misal :
1.Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
2. Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh
dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan
dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang
tersedia.
b) Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus
mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam
proses pendokumentasian.
Misal :
Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh
perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain.
Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk
menggunakan istilah tersebut.
c) Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan
tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
Misal :
Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah,
obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

1. Dokumentasi mencakup semua respon klien/ keluarga terhadap kesehatannya yang

ditulis secara benar dan obyektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai dari pengkajian
sampai evaluasi. Dokumentasi dimulai dengan data dasar kemudian diikuti dengan
perkembangan klien.

2. Semua data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan secara sistematis, sah
(dengan tinta bukan dengan pensil) menggunakan istilah yang baku.

3. Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah
yang berbeda sesuai dengan keunikannya.

3
4. Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk keperluan kelompok tertentu/
individu tertentu. Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi dan
diganti dengan yang benar serta diberi tanda tangan yang memperbaiki tersebut.

5. Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul
masalah baru atau adanya respon klien terhadap bimbingan perawat

6. Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian,

diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi)

7. Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas (nama, waktu, tanda tangan)

C. Mengaplikasikan dokumentasi asuhan keperawatan

1. Pengkajian

 Tipe-tipe pengkajian

a. Pengkajian awal

Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali klien masuk dalam fasilitas
pelayanan kesehatan. Pengkajian awal ini didokumentasikan pada bentuk chart khusus
seperti formulir data keperawatan. Selama pengkajian awal ini perawat dapat
mengidentifikasikan area-area masalah tertentu yang memerlukan pengkajian yang lebih
dalam. Dalam kasus ini pengkajian menggunakan alat penilaian yang khusus dan
terperinci. Pengkajian umum dan khusus pada pengkajian awal dapat memberikan tipe
data yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah-masalah klien dan mengawali serta
merencanakan asuhan keperawatan klien.

b. Pengkajian lanjutan

Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang diperoleh

selama pengkajian awal. Ketika hubungan salng percaya antara perawat-klien semakin
berkembang, maka klien akan berserdia untuk memberikan data tambahan secara rinci
tentang status kesehatannya. Pendokumentasian yang dilakukan pada pengkajian lanjutan
mmbuat dokumentasi keperawatan selalu diperbaharui (uptudate). Ketika data subjektif
dan/ atau objektif terbaru telah dikumpulkan, maka data ini kemudian dapat dianggap
sebagai data penunjang. Beberapa contoh kapan data penunjang tersebut diperlukan
dalam pendokumentasian adalah sebagai berikut :

4
1) Ketika standar instansi memerlukan dokumentasi pengkajian lanjutan di unit perawatan
intensif ( ICU), dimana para perawat diperlukan untuk mendokumentasikan pengkajian
sistem tubuh atau tanpa perubahan seriap pengaturan dinas (shift)
2) Ketika perawat harus menjelaskan atau mempertanggungjawabkan intensitas aktivitas
rencana intervensi keperawatan seperti dalam kasus costing out bagirencana
keperawatan.
3) Ketika validitas informasi awal dipertanyakan maka pengkajian lanjutan digunakan
untuk menguatkan keakuratannya (misalnya tekanan darah awal tinggi dan selanjutnnya
diambil kembali untuk membenarkan observasi awal).
4) Ketika reliabilitas data dihubungkan oleh klien dan dipertanyakan kepada perawat
(ketika klien dibawah pengaruh obat/alcohol) dan penilaian selanjutnya digunakan untuk
menguatkan keakuratannya.

3. Pengkajian Ulang
Data pengkajian ulang adalah data-data yang diperoleh dari aktivitas evaluasi proses
keperawatan. Ketika hasil evaluasi klien terlihat kurang berkembang terhadap criteria hasil
dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan data yang telah diperoleh kurang tepat
sehingga masalah kurang dapat teridentifikasi. Masalah yang kurang teridentifikasi
mengakibatkan rencana intervensi yang disusun tidak sesuai dengan masalah yang
sebenarnya terjadi. Namun , hasil evaluasi klien yang kurang berkembang dapat juga terjadi
karena implementasi intervensi belum dilakukan dengan durasi atau intensitas yang cukup.

4. Pengkajian Kembali
Pengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data pengkajian
sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi masalah-masalah klien atau harus
mengembangkan data awal untuk mendapatkan data tambahan tentang klien. Dokumentasi
pengkajian kembali menunjukkan pertanggung jawaban perawat untuk melanjutkan usaha
penyelesaian masalah.
 Metode dokumentasi pengkajian:

1. Gunakan format yang terorganisir: riwayat kesehatan awal saat MRS, pengkajian pola
persepsi kesehatan, riwayat medis dll.
2. Gunakan format yang telah ada.
3. Catat informasi tanpa bias.
5
4. Masukkan pernyataan yang mendukung pasien.
5. Jabarkan hasil observasi dan hasil dengan jelas.
6. Ikuti prosedur dan kebijakan yang ada.
7. Tulis data secara ringkas.

5. Dokumentasi Diagnose Keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah salah satu tahap proses keperawatan yaitu
mengidentifikasi masalah kesehatan klien yang dapat diatasi (ditangani,dikurangi,atau
diubah) melalui intervensi dan manajemen kesehatan. Diagnosis keperawatan memakai
pengkajian data sampai label pola respons pada masalah kesehatan. Diagnosis keperawatan
itu sendiri merupakan sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat untuk
menggambarkan respons klien pada masalah kesehatan baik actual maupun resiko. Kunci
perumusan yang tepat pada diagnosis keperawatan adalah memakai proses pemecahan
masalah yang meliputi tiga kompenen yaitu :
1. Problem : pernyataan singkat mengenai masalah kesehatan aktual atau resiko yang dialami
klien yang berhubungan dengan kebutuhan pelayanan perawatan.

2. Etiologi : pernyataan singkat yang menunjukkan kemungkinan penyebab atau factor resiko
pada masalah actual atau resiko yang dialami klien. ini termasuk masalah bio-psiko-sosial-
spiritual-kultueral atau pengaruh lingkungan yang menyebabkan munculnya masalah.

3. Sign dan symptom( tanda dan gejala) : pernyataan khusus tentang respons kl;ien yang
sesuai dengan status kesehatan atau masalah kesehatanya yang dapat diatasi melalui asuhan
atau manajemen keperawatan. Sign dan symptom merupakan data subjektif dan objektif yang
dikumpulkan selama proses pengkajian.

 Tujuan pendokumentasian diagnosis keperawatan

 Maksud pendokumentasian diagnosis keperawatan :

1. Menyampaikan masalah klien dalam istilah-istilah yang dapat dimengerti untuk semua
perawat.
2. Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian data.
3. Mengetahui perkembangan asuhan keperawatan.

6
 Kategori diagnosis keperawatan
Pada prinsipnya ada tiga jenis diagnosis keperawatan yaitu actual, resiko, dan
potensial.
1. Diagnosis keperawatan actual
Menunjukkan masalah yang sedang terjadi saat perawat melakukan pengkajian data.
Setelah itu perawat akan memeriksa data, menentukan masalah yang ada (melalui definisi
karakteristik), dan memantau perkembangan diagnosis keperawatan kemudian intervensi
keperawatan yang dapat direncanakan dan diajukan.
2. Diagnosis keperawatan resiko atau resiko tinggi
Menunjukkan masalah yang pada saat pengkajian mempunyai resiko untuk menjadi
masalah actual jika tidak diberikan asuhan keperawatan yang tepat. Diagnosis keperawatan
resiko ditujukan pada tindakan pencegahan atau mengintensifkan masalah yang beresiko
terjadi.
3. Diagnosis keperawatan potensial
Menunjukkan situasi potensial yang ditekankan pada pengamatan dan pemantauan.
Selain keperluan data belum terkumpul untuk menegakkan diagnosis keperawatan, diagnosis
keperawatan potensial tidak memerlukan asuhan keperawatan tetapi pengumpulan data yang
terus menerus.

 Diagnosa keperawatan syndrome

Diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan actual atau
risiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Contoh : Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakkan pembedahan

 Metode dokumentasi keperawatan diagnosa

Dalam melakukan pencatatan Dx.Keperawatan digunakan pedoman diagnosa yaitu :
1. Gunakan format PES untuk masalah actual dan PE untuk masalah risiko dan Potensial
2. Gunakan istilah Dx.Kep.yang dibuat dari NANDA atau yang lainnya.
3. Mulai pernyataan Dx.Kep. dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk Dx.
Kep.
4. Masukkan pernyataan Dx.Kep. kedalam daftar masalah.
5. Hubungkan setiap Dx.ketika menemukan masalah.

7
6. Gunakan Dx.Kep. sebagai pedoman untuk perencanaan, intervensi dan evaluasi.

6. Dokumentasi Intervensi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan dimulai dari pengumpulan data dan analisa masalah.
Kemudian perawat memasukkan informasi ini dalam catatan perawatan untuk memikirkan
rencana perawatan. Prioritas masalah klien berdasarkan hasil dan jenis tindakan perawatan
yang memberikan koreksi terhadap cara kerja perawat demi pencapaian tujuan. Penetapan
rencana perawatan yang lengkap adalah mekanisme dari proses keperawatan. Tujuan dari
rencana perawatan adalah memberikan tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap
masalah kesehatannya,dan mencegah masalah baru yang akan timbul. Tujuan intervensi
adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau mendesain tindakan perawatan berdasarkan
respon klien terhadap masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah, menghilangkan atau
meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut.

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:

1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah
3. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan

Jenis Intervensi meliputi:

1. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawwatan yang langsung sesuai dengan
keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh
sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan.
2. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat di atas. Program yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan
klien. Perawat harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti
mengobservasi tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan Surveilleance, meliputi :
a. Tanda - tanda vital
b. Kesadaran
c. Produksi urine
d. Monitor gula darah
e. Monitor Blood Gas

8
f. Pemeriksaan fisik jantung, paru dan lain-lain
g. Observasi emosional ( tingkah laku, komunikasi dan lain- lain )
h. Monitoring Jantung
i. Monitoring respirasi
j. Monitoring Janin
k. Monitoring
l. intake / output

3. Intervensi Surveilens
Intervensi ini menyatakan tentang survei dat dengan melihat kembali data umum dan
membuktikan kebenaran data. Dengan kata lain , sifatnya tidak langsung karena menyediakan
data lebih dulu.
 Komponen penting pada Dokumentasi Intervensi
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa
yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.
Why : harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil
dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
What : ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan dalam bentuk Action Verbs.
When : mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan waktu
melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal pertanggungjawaban hukum dan
efektifitas tindakan tertentu.
How : tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “
miring kanan / kiri dengan bantuan perawat ” menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional
dari rencana tindakan . Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya – upaya penggunaan
prosedur keperawatan yang tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta
tanda tangan sebagai pertanggungjawaban.

Rencana tindakan keperawatan meliputi :

1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut
harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria hasil

9
 Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria
hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh
perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan
antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan
hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Kriteria perencanaan harus mencakup:

1. Perumusan tujuan
a. Berfokus pada masyarakat
b. Jelas dan singkat
c. Dapat diukur dan diobservasi
d. Realistis
e. Ada target waktu
f. Melibatkan peran serta masyarakat

2. Rencana tindakan
a. Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan.
b. Mengarah pada tujuan yang akan dicapai.
c. Realistis.
d. Disusun berurutan dan ada rasionalnya

3. Kriteria hasil
a. Menggunakan kata kerja yang tepat
b. Dapat dimodifikasi
c. Spesifik

 Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :

1. Berisikan informasi yang penting dan jelas
2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
3. Memudahkan melaksanakan masalah keperawatan yang bekelanjutan.
4. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

10
 Tipe Dokumentasi Rencana Keperawatan
Ada dua tipe dokumentasi rencana keperawatan menurut Fischbach yaitu:
1. Traditionally designed care plans
Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan tiga pendekatan yaitu
diagnosa keperawatan, kriteria hasil, dan intervensi keperawatan atau instruksi keperawatan

2. Standarlized care plans

Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan standar praktik keperawatan
dalam pendokumentasian yaitu:
a. Rencana perawatan dicetak berdasarkan diagnasa medik atau prosedur khusus seperti
prosedur kateterisasi jantung, pembadahan, dan lain-lain. Tipe ini mengantisipasi respon
terhadap prosedur yang dilakukan.
b. Rencana perawatan dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan. Hal ini dagunakan
berdasarkan pengkajian pasien yang mendukung diagnosa perawatan .
c. Rencana perawatan dibuat dengan menggunakan standar komputer. Perawat dapat
menyeleksi masalah klien dari menu yang terdapat dalam komputer. Dalam pelaksanaannya,
perawat hanya memberikan tanda terhadap tindakan yg dipilih dari daftar masalah yang ada.

6. Dokumentasi Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter
& Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan,
perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan
interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi
harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al.,
1995).

Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :

11
1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan
pengumpulan data.
Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan
backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan
kemampouan pergerakannya
2. Melaksanakan intervensi keperawatan
3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal
5. Mempertahankan rencana asuhan
Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,.1995) adalah
sebagai berikut:
a. Berasarkan respons klien.
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayananprofessional, hukum dan kode etik keperawatan.
c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam
upayameningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
h. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
i. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
j. Bersifat holistik.
k. Kerjasama dengan profesi lain.
l. Melakukan dokumentasi

 Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi):

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila
salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit
12
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisitempat
yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan gunamenghindari
kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien.
Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang
mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi
kata‑kata kunci dan simbol--simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.
Contoh: IVFD, NGT, dll
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan
klienuntuk memperjelas maksud.-
13. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan forma

 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)

13
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif)
stelah tindakan dilakukan.
2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung
memberikanpelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan
keluargaya

 Manfaat Dokumentasi Implementasi

1. Mengkomunikasikan secara nyata tindakan tindakan yang telah dilakukan untuk klien.
2. Menjadi dasar penentuan tugas
3. Memperkuat pelayanan keperawatan
4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

7. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan
melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan mungukur keberhasilan
dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi
kebutuhan klien.
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang
telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses keperawatan.
 Tujuan evaluasi keperawatan
1. Menjamin asuhan keperawatan secara optimal
2. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
3. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
4. Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum
5. Meneruskan rencana tindakan keperawatan
6. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
7. Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai

14
 Manfaat evaluasi keperawatan
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Mendapatkan umpan balik.
5. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan.

 Jenis Evaluasi
1. Evaluasi struktur
Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling
tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak
langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas
fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan
kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.
2. Evaluasi proses
Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam
memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang.
Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat
pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa keperawatan,
dan kemampuan tehnikal perawat.
3. Evaluasi hasil
Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien
merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan
dan kriteria hasil.

 Hal – hal yang ada dalam Evaluasi

1. Kecukupan informasi
2. Relevansi faktor-faktor yang berkaitan
3. Prioritas masalah yang disusun
4. Kesesuaian rencana dengan masalah
5. Pertimbangan fator-faktor yang unik

15
6. Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi
7. Logika hasil yang diharapkan
8. Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukan
9. Keberhasilan rencana yang telah disusun
10. Kualitas penyusunan rencana
11. Timbulnya masalah baru.

 Hasil Evaluasi
1. Tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan
2. Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukkan perubahan
sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan
3. Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak menunjukkan perubahan
dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru

Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara
membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan.
S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan.
O (Objective) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.
A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan
tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi
sebahagian, atau tidak teratasi.
P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan
hasil analisa.
Contoh: dx medis: batuk dg produksi secret purulen
dx keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi secret yg berlebih
implementasi: 1. Monitoring status pernafasan
2. Menganjurkan pasien minum air hangat
3. Mengkolaborasikan dg dokter pemberian mukolitik
4. Melakukan fisioterapi dada: postural drainase dan claaping
5. Mengajarkan batuk efektif
16
 6. Mengkaji karakteristik secret: konsistensi,jumlah,warna, dan bau
7. Mengkolaborasikan pemeriksaan secret secara laboratorium
evaluasi : S : pasien mengatakan sudah lebih bisa bernafas lega tapi masih merasa berat
saat bernafas
O : k/u baik, RR 20x/i, masih menggunakan otot bantu pernafasan, secret purulen
dg produksi ± 4 ml warna hijau berbusa dan berbau
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no 1,2,4, dan 6

BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
Dokumentasi proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,
dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan Perawat memerlukan sesuatu
keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu
pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara

17
adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik.
B. Saran
Penulisan makalah ini memuat saran-saran yang ditujukan ke berbagai pihak, antara lain:
1. Sebaiknya setelah melakukan segala tindakan dalam proses keperawatan selalu
melakukan pencatatan yang disebut dengan dokumentasi keperawatan. Karena dokumentasi
keperawatan merupakan data yang akurat dan adekuat.
2. Bagi pembaca, terutama mahasiswa keperawatan diharapkan dapat menggunakan
makalah ini sebagai referensi untuk menambah pengetahuan tentang metode
pendokumentasian pengkajian.

DAFTAR PUSTAKA

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP
Alimul Aziz. 2000. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC
Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika
Nursalam. 2008. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika
Wahid Abd. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogjakarta: Nuha Medika

18