BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam melakukan suatu tindakan keperawatan harus ada
pendokumentasian di lakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses
keperawatan keluarga dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaatnya sebagai
alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya. Sebagai dokumen resmi
dalam sistem pelayanan kesehatan sebagai alat pertanggung jawaban dan
pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien. Asuhan
keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan
keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para
perawat dalam memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh
perawat dalam memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang
manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan
yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan,
implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah Pendokumentasian Pengkajian Keperawatan?
2. Bagaimanakah Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan?
3. Bagaimanakah Pendokumentasian Intervensi Keperawatan?
4. Bagaimanakah Pendokumentasian Implementasi Keperawatan?
5. Bagaimanakah Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan?

C. Tujuan Penulisan
1. Mampu mengetahui pendokumentasian pengkajian keperawatan.
2. Mampu mengetahui pendokumentasian diagnosa keperawatan.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 1

Metode Proses Keperawatan
3. Mampu mengetahui pendokumentasian intervensi keperawatan.
4. Mampu mengetahui pendokumentasian implementasi keperawatan.
5. Mampu mengetahui pendokumentasian evaluasi keperawatan.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 2

Metode Proses Keperawatan
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

1. Pengertian Dokumentasi Pengkajian

Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang

dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar
tentang klien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan klien. Dengan
demikian hasil pengkajian sangat mendukung untuk mengidentifikasi masalah
kesehatan klien dengan baik dan tepat.

2. Tujuan Dokumentasi Pengkajian

a. Hasil dokumentasi pada pengkajian akan menjadi dasar penulisan rencana
asuhan keperawatan.
b. Mengidentifikasi kebutuhan dan respons klien terhadap masalah-masalah
yang dialami klien.
c. Data yang diperoleh dari klien dapat terdokumentasi dengan baik sehingga
dapat digabungkan dan diorganisasikan sesuai hasil pengkajian.
d. Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan klien,
untuk dijadikan referensi status kesehatannya saat ini atau yang lalu
e. Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan yang
sesuai dengan kebutuhan klien.

3. Jenis Dokumentasi Pengkajian

Dalam melaksanakan dokumentasi pada fase pengkajian perlu kita ketahui
dahulu tentang jenis dokumentasi pengkajian yang meliputi:

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 3

Metode Proses Keperawatan
 a. Dokumentasi pada saat pengkajian awal atau dikenal dengan
Initialassessment. Dokumentasi yang dibuat manakala pasien pertama kali
masuk rumah sakit. Data yang dikaji pada pasien berupa data awal yang
digunakan sebagai dasar dalam pemberian asuhan keperawatan.
b. Dokumentasi pengkajian lanjutan atau Ongoing assessment. Data pada
pendokumentasian ini merupakan pengembangan data dasar, yang dilakukan
untuk melengkapi pengkajian awal agar semua data menjadi lengkap
sehingga mendukung informasi tentang permasalahan kesehatan pasien.
Hasil pengkajian pada dokumentasi ini di masukkan dalam catatan
perkembangan pasien atau pada lembar data penunjang.
c. Dokumentasi pengkajian ulang (reassesment) merupakan pencatatan
terhadap hasil pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi.
Dalam hal ini perawat mengevaluasi kemajuan data terhadap masalah klien
yang sudah ditemukan.

4. Jenis Data Pada Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian kita mengenal data itu menjadi 2 yaitu data
subjektif dan data objektif.
a) Data Subjektif
Data subjektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan
tehnik wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya serta
riwayat keperawatan. Data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien
terhadap status kesehatannya.
b) Data Objektif
Informasi data obyektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan
fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari
pengkajian data obyektif berupa: status kesehatan, pola koping, fungsi status

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 4

Metode Proses Keperawatan
 respons pasien terhadap terapi, risiko untuk masalah potensial, dukungan
terhadap pasien. Karakteristik data yang diperoleh dari hasil pengkajian
seharusnya memiliki karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan.
Data yang lengkap mampu mengidentifikasi semua masalah keperawatan
pada pasien.
Perawat harus memperoleh data yang akurat dan terukur. Jika data yang
tidak sesuai dengan yang diharapkan, maka perawat sebaiknya memvalidasi
data dengan melakukan wawancara ulang langsung dengan pasiennya. Data
dalam pengkajian juga harus relevan dengan kondisi pasien saat ini.
Pendokumentasian data yang dikumpulkan memakan waktu cukup lama untuk
mengidentifikasi data, untuk itu perawat perlu mengantisipasinya dengan
membuat catatan ringkas dan jelas yang menggambarkan kondisi pasien saat
ini.

5. Metode Pengumpulan Data

Untuk memperoleh data pada tahap pengkajian, metode yang digunakan
adalah komunikasi yang efektif, observasi dan pemeriksaan fisik.
a) Komunikasi yang efektif
Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan
komunikasi terapeutik merupakan upaya mengajak klien dan keluarga untuk
bertukar pikiran dan perasaan. Untuk dapat memperoleh data yang akurat
perawat perlu menjadi pendengar aktif terhadap keluhan pasien, adapun unsur
yang menjadi pendengar yang aktif adalah:
1. Mengurangi hambatan dalam berkomunikasi
2. Memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien dan
menghubungkannya dengan keluhan yang dialami oleh pasien
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang dikeluhkan pasien

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 5

Metode Proses Keperawatan
 4. Memberikan kesempatan pasien untuk menyelesaikan pembicaraannya,
bersikap empati dan hindari untuk interupsi.
5. Berikan perhatian penuh pada saat berbicara dengan pasien.
Data yang lengkap memerlukan upaya pengkajian yang fokus dan
lebih komprehensif. Beberapa persyaratan yang harus dipenuhi agar data yang
diperoleh menjadi data yang baik adalah menjaga kerahasiaan pasien,
memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan wawancara, pertahankan kontak
mata serta mengusahakan agar saat pengkajian tidak tergesa-gesa.
b) Observasi
Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada
pengumpulan data ini perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi
perkembangan kondisi kesehatan pasien. Kegiatan observasi meliputi sight,
smell, hearing, feeling, dan taste. Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik,
mental, sosial dan spiritual.
c) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan berbarengan dengan wawancara, yang
menjadi fokus perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan fungsional
pasien. Misalnya pasien mengeluh sakit jantung, maka perawat mengkaji
apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan
sehari-hari. Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status
kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data
dasar untuk menentukan rencana tindakan perawatan.

6. Masalah Yang Sering Terjadi Pada Saat Pengumpulan Data

a. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data.
b. Kehilangan data yang telah di kumpulkan.
c. Adanya data yang tidak relevan.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 6

Metode Proses Keperawatan
d. Adanya duplikasi data.
e. Data tidak lengkap.
f. Kegagalan dalam mengambil data dasar yang baru.
g. Interpretasi data dalam mengobservasi perilaku.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 7

Metode Proses Keperawatan
 Contoh Pengkajian Dengan Format Tanya Jawab

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk :………………………………………………………....

Jam Masuk :…………………………………………………………
Ruang kelas/RS :…………………………………………………………
No. Register :…………………………………………………………
Diagnosa Medis :…………………………………………………………
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :…………………………………………………………
Tempat tgl Lahir/umur :…………………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………………
Status Perkawinan :…………………………………………………………
Agama :…………………………………………………………
Bangsa/Suku/Bahasa :…………………………………………………………
Pendidikan :…………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………
Alamat rumah :…………………………………………………………
Sumber Biaya :…………………………………………………………
Sumber Informasi :…………………………………………………………
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit :…………………………………………
b. Keluhan utama :…………………………………………
c. Kronologis keluhan :…………………………………………
- Faktor predisposisi :…………………………………………
- Timbulnya keluhan :…………………………………………
- Lamanya keluhan :…………………………………………
- Upaya mengatasi :…………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
…………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)
…………………………………………………………………………………..
Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 8
Metode Proses Keperawatan
 4. Riwayat Psikososial dan Spiritual
…………………………………………………………………………………..
5. Kondisi Lingkungan Rumah
…………………………………………………………………………………..
6. Pola Kebiasaan Sehari – Hari Sebelum dan Sesudah Sakit :
Pola Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Nutris
Eliminasi
Personal Hygine
Istirahat dan tidur
Aktivitas

PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem penglihatan : ………………………………………………………...
2. Sistem pendengaran : ………………………………………………………...
3. Sistem bicara : ………………………………………………………...
4. Sistem pernapasan : ………………………………………………………...
5. Sistem kardiovaskuler : ………………………………………………………...
6. Sistem saraf pusat : ………………………………………………………...
7. Sistem pencernaan : ………………………………………………………...
8. SIstem endokrin : ………………………………………………………...
9. Sistem urogenital : ………………………………………………………...
10. Sistem integument : ………………………………………………………...
11. Sistem muskoluskeletal : ………………………………………………………...
12. Kognitif keluarga : ………………………………………………………...
13. Pemeriksaan diagnostic : (laboratorium, radiologi, EKG, USG, dll)
………………………………………………………...
………………………………………………………...

Perawat yang melakukan pengkajian

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 9

Metode Proses Keperawatan
Tanda tangan dan nama jelas
B. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
1. Pengertian
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang
keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses
kehidupan actual atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam
penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan. Diagnosis keperawatan
sejalan dengan diagnosis medis sebab dalam mengumpulkan data-data saat
melakukan pengkajian keperawatan yang dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosa keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit dalam diagnosa medis.

2. Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan

a. Sebagai alat komunikasi tentang masalah pasien yang di alami pasien
pada saat ini.
b. Menunjukkan tanggung jawab perawat terhadap masalah yang
diidentifikasi berdasarkan data.
c. Mengidentifikasi pengembangan rencana intervensi keperawatan

Diagnosa keperawatan dapat ditegakkan jika data-data yang telah ada

dianalisa. Diagnose keperawatan sebenarnya merupakan kesimpulan dari
masalah kesehatan yang di alami pasien. Menurut Capernito (1985), diagnose
keperawatan adalah masalah kesehatan yang nyata (actual) dialami pasien
ataupun masalah potensial yang mungkin dialami pasien (bisa keluarga ataupun
komunitas) dimana perawat mempunyai wewenang untuk menanganinya dalam
bentuk tindakan keperawatan, baik untuk mencegah, mengatasi ataupun
mengurangi masalah tersebut.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 10

Metode Proses Keperawatan
3. Metode Dokumentasi
a. Tuliskan masalah/problem pasien atau perubahan status kesehatan pasien.
b. Masalah yang dialami pasien didahului adanya penyebab dan keduanya
dihubungkan dengan kata "sehubungan dengan atau berhubungan dengan".
c. Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudian diikuti dengan
tanda dan gejala (symtom) yang dihubungkan dengan kata "ditandai
dengan".
d. Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan.
e. Gunakan bahasa yang tidak memvonis.

4. Langkah – Langkah Penulisan Diagnosa Keperawatan

a. Pengelompokan Data dan Analisa data
1) Data Subjektif
Contoh: "Klien mengeluhkan nyeri saat menelan karena ada tumor di
leher, akibanya BB turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan berakhir,
karena nyeri menelan.”
2) Data Objektif
Contoh : TB = 165 cm, BB = 45 kg
b. Interpretasi data
Contoh: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
c. Validasi data
Validasi data ini dilakukan untuk memastikan ke akuratan diagnosa
dimana perawat bersama klien memvalidasi diagnosa sehingga diketahui
bahwa klien setuju dengan masalah yang sudah dibuat dan faktor-faktor
yang mendukungnya.
Contoh: Perawat mengukur BB klien akibat tumor yang dideritanya.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 11

Metode Proses Keperawatan
 d. Penyusunan Diagnosa Keperawatan (dengan rumusan P+E+S)
P = Problem
E = Etiolog
S = Symptom.
Contoh: Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan BB
turun lebih
dari 10 kg dalam 12 bulan terakhir, TB = 165 cm, BB = 45 kg.

Dari contoh diagnosa di atas, dapat diketahui:

 Problemnya adalah: gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
 Etiologinya adalah: intake yang tidak adekuat.
 Symtomnya adalah: klien mengatakan BB turun lebih dari 10 kg
dalam 12 bulan terakhir, klien mengeluh nyeri saat menelan,
sehinggan menghindari untuk tidak makan, TB = 170 cm, BB = 50
kg.

5. Kategori Diagnosa Keperawatan

a. Aktual
Diagnosa Keperawatan aktual menjelaskan masalah nyata saat ini
sesuai dengan data klinik yang ditemukan. Syarat menegakkan diagnosa
keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus memenuhi
kriteria mayor dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 12

Metode Proses Keperawatan
 Misalnya: Hasil pengkajian diperoleh data klien mual, muntah, diare
dan turgor jelek selama 3 hari. Diagnosa: Kekurangan volume cairan tubuh
berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal.
b. Risiko
Diagnosa Keperawatan Risiko menjelaskan masalah kesehatan yang
nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Syarat menegakkan risiko
diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi). Penggunaan
istilah "risiko dan risiko tinggi" tergantung dari tingkat
keparahan/kerentanan terhadap masalah.
Diagnosa: "Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare
yang terus menerus".
c. Kemungkinan
Diagnosa Keperawatan Kemungkinan menjelaskan bahwa perlu
adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan
kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada
tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah. Syarat menegakkan
kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respons (Problem) dan
faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.
Contoh:
Diagnosa: Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/ terisolasi
berhubungan dengan diare. Perawat dituntut untuk berfikir lebih kritis dan
mengumpulkan data tambahan yang berhubungan dengan konsep diri.
d. Diagnosa Keperawatan "Wellness"
Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik
tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari
tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci
yang harus ada:

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 13

Metode Proses Keperawatan
 1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih
tinggi.
2) Adanya status dan fungsi yang efektif.

6. Petunjuk Kriteria Penulisan Diagnosa Keperawatan

a. Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien.
b. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya
dihubungkan dengan kata "sehubungan dengan (related to)"
c. Definisi karakteristik. Jika diikuti dengan penyebab kemudian dihubungkan
dengan kata "ditandai dengan (as manifested by)".
d. Tulis istilah yang umum digunakan.
e. Gunakan bahasa yang tidak memvonis.
f. Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan yang tidak
sehat dari klien atau apa yang diharapkan klien bisa dirubah.
g. Hindarkan menggunakan definisi karalfteristik, diagnosa medis atau sesuatu
yang tidak bisa dirubah dalam pernyataan masalah.
h. Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan
masalah bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 14

Metode Proses Keperawatan
 Format Diagnosa Yang Biasa Dipakai

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :………………………… Ruangan / Kelas :………………………

Umur :………………………… No. Register :………………………
Tanggal Data dan
Etiologi (E) Problem (P)
Ditemukan Symptom (S)

Urutan prioritas diagnosa keperawatan :

1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………

Keterangan :
Memperioritaskan masalah merupakan langkah pertama dalam menyusun rencana
keperawatan

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 15

Metode Proses Keperawatan
C. Dokumentasi Intervensi Keperawatan

Perencanaan keperawatan merupakan tahap pada proses keperawatan yang

dilakukan setelah penegakan Diagnosa Keperawatan Perencanaan keperawatan
adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan
prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan
pda pasien/klien berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan.

1. Pengertian Intervensi Keperawatan

Perencanaan merupakan pengembangan dari strategi untuk mencegah,
mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa
keperawatan. Pada tahap ini perawat membuat rencana tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan pasien. Perencanaan
keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah
pemecahan masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan
penilaian asuhan keperawatan pada pasien/klien berdasarkan analisis data dan
diagnosa keperawatan.

2. Tujuan
a. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan.
b. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada
masalah.
c. Sebagai referensi dalam melakukan modifikasi rencanan keperawatan.
d. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas atau
instruksi keperawatan.
e. Sebagai landasan ilmiah yang logis dan sistematis dalam mengerjakan
asuhan keperawatan kepada pasien.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 16

Metode Proses Keperawatan
 f. Agar semua rencana tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien
sehingga efektif.

3. Komponen dokumentasi Intervensi keperawatan

a. Dokumentasi Intervensi
Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi,
kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
1) Why : harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data
yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa
keperawatan.
2) What : ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan
dalam bentuk action verb.
3) When : mengandung aspek yang penting dari dodkumentasi
intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksanaan intervensi sangat
penting dalam hal pertanggung jawaban hukum dan efektivitas
tertentu.
4) How : tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang
lebih detail. Misalnya “ miring kanan atau kiri dengan bantuan
perawat” menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana
tindakan. Metode ini akan bisa mengingkatkan dalam upaya-upaya
penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
5) Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan
pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban.

Ada dua dokumentasi yang memerlukan pendokumentasian khusus :

1. Prosedur Invasive

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 17

Metode Proses Keperawatan
 Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses
keperawatan, karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang
tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya
mengingkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya
perawat memberikan tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan
diatas akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap
komplikasi, yang tentunya perlu informed consent sebelum tindakan di
laksanakan.
2. Intervensi Mendidik Klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien
dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya.
b. Peranan Dokumentasi Intervensi
Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan, yaitu:
a. Berisikan informasi yang penting dan jelas.
b. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat.
c. Memudahkan melaksanakan masalah keperawatan yang
berkelanjutan.

4. Tahap – Tahap Perencanaan Keperawatan

Dalam membuat rencana keperawatan, ada beberapa hal yang perlu untuk
diperhatikan sebagai berikut:
a. Menentukan Prioritas Masalah.
b. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil.
c. Menentukan Rencana Tindakan.
d. Dokumentasi.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 18

Metode Proses Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 19
Metode Proses Keperawatan
 Contoh Format Rencana Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :………………………… Ruangan / Kelas :………………………

Umur :………………………… No. Register :………………………

Tujuan dan Nama &

Dx Rencana Rasional
Kriteria Hasil Paraf
Tujuan: Mandiri :
………………. 1. ……………………. ………………………
2. ……………………. ………………………
3. ……………………. ………………………
4. Dst Dst
Kriteria hasil: Kolaborasi :
1. …………… 1. ……………………. ………………………
2. …………… 2. ……………………. ………………………
3. dst 3. dst dst

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 20

Metode Proses Keperawatan
D. Dokumentasi Implementasi Keperawatan
1. Pengertian Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai
dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan
dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat
kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
(Kozier et al., 1995).
Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa
pertimbangan, antara lain:
a. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
b. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki,
penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian
terhadap penyakit dan intervensi.
c. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah
serta upaya peningkatan kesehatan.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 21

Metode Proses Keperawatan
 e. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi
kebutuhannnya.

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan

(Kozieret al. 1995) adalah sebagai berikut:

1) Berdasarkan respons klien.

2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10) Bersifat holistik.
11) Kerjasama dengan profesi lain.
12) Melakukan dokumentasi.

2. Tipe Implementasi Keperawatan

Terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive Implementations, meliputi pengajaran/pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-
hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 22

Metode Proses Keperawatan
 memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dan lain lain.
b. Interpersonal Implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik,
menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan
dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain
lain.
c. Technical Implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan
kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari
data dasar klien, mengorganisir respons klien yang abnormal, melakukan
tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

3. Jenis Implementasi Keperawatan

a. Independent Implementations
Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk
membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,
misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),
memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan
lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan
kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang
dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
b. Interdependen/Collaborative Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim
keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter.
Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter
urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 23

Metode Proses Keperawatan
 kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis,
dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat,
ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis
pemberian, dan ketepatan klien, serta respons klien setelah pemberian
merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.

c. Dependent Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain,
seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya
dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah
dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran
dari bagian fisioterapi.

4. Pedoman Format Pengisian Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

a. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan
masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
b. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
c. Tindakan
1) Tulislah nomor urut tindakan.
2) Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan.
3) Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respons yang jelas.
4) Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikat, dan
instruksi medis yang lain dengan jelas.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 24

Metode Proses Keperawatan
 5) Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang
dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan
pertanyaan.
Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik
tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa
porsi makanan diberikan.
6) Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes
tentang laporan penkes terlampir.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 25

Metode Proses Keperawatan
 Format Implementasi Yang Biasa Dipakai

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :………………………… Ruangan / Kelas :………………………

Umur :………………………… No. Register :………………………

Paraf dan
Tanggal Waktu No. Dx Implementasi dan respon
nama

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 26

Metode Proses Keperawatan
E. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
1. Pengertian
Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan secara sistematik
dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan
dengan kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan cara bersinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan
merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah
tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu
pendekatan lain. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan dengan
melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukan
tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa keluar dari siklus proses
keperawatan. Jika sebaliknya, klien akan masuk kembali ke dalam siklus tersebut
mulai dari pengkajian ulang (reassessment) (Asmadi, 2008).

2. Macam-macam Evaluasi
Evaluasi terbagi atas dua jenis yaitu :
a. Evaluasi Formatif
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil
tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah
perawat mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai
keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Perumusan
evaluasi formatif ini meliputi empat komponen yang dikenal dengan istilah
SOAP, yakni subjektif (data berupa keluhan klien), objektif (data hasil
pemeriksaan), analisis data (pembandingan data dengan teori), dan
perencanaan (Asmadi, 2008).
b. Evaluasi Sumatif

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 27

Metode Proses Keperawatan
 Evaluasi Sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua
aktivitas proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini
bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah
diberikan. Metode yang dapat digunakan pada evaluasi jenis ini adalah
melakukan wawancara pada akhir layanan, menanyakan respon klien dan
keluarga terkait layanan keperawatan, mengadakan pertemuan pada akhir
layanan. Perumusan evaluasi sumatif ini meliputi tujuh komponen yang
dikenal dengan istilah SOAPIER.

Menurut Asmadi (2008) ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait
dengan pencapaian tujuan keperawatan :
a. Tujuan tercapai jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan standar
yang telah ditentukan.
b. Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dalam proses pencapaian tujuan
jika klien menunjukan perubahan pada sebagian kriteria yang telah
ditetapkan.
c. Tujuan tidak tercapai jika klien hanya menunjukan sedikit perubahan dan
tidak ada kemajuan sama sekali serta dapat timbul masalah baru.

3. Metode Evaluasi
Metode yang digunakan dalam evaluasi antara lain :
a. Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan
yangterjadi
dalam keluarga
b. Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap, apakah telah
menjalankan anjuran yang diberikan perawat

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 28

Metode Proses Keperawatan
 c. Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana asuhan keperawatan yang
dibuat
dan tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
d. Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan kesanggupan
melaksanakan asuhan keperawatan.
4. Langkah Melakukan Evaluasi
a. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi.
b. Mengumpulkan data baru tentang klien.
c. Menafsirkan data baru.
d. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku.
e. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.
f. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 29

Metode Proses Keperawatan
 SOAP

Paraf &
Tgl Waktu Masalah S.O.A.P
Nama
30/10/18 Jam Integritas Kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri
14.00 sekitar luka ketika di palapasi
O : pada balutan luka terlihat
warna jambu dan tidak berbau
A : luka memperlihatkan tanda
awal dari penyembuhan (atau
dapat pula ditulis : Masalah
infeksi masih menjadi resiko) Ns.
P : Teruskan perawatan luka Rengganis

SOAPIER

Paraf &
Tgl Waktu Masalah S.O.A.P.I.R
Nama
30/10/18 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri
sekitar luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat
ada nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl
0.9 % sesuai intruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2
kali/hari

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 30

Metode Proses Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 31
Metode Proses Keperawatan
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan

Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang

dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar
tentang klien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan klien. Dengan
demikian hasil pengkajian sangat mendukung untuk mengidentifikasi masalah
kesehatan klien dengan baik dan tepat.

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang keluarga,

atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan actual
atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana
tindakan asuhan keperawatan. Diagnosis keperawatan sejalan dengan diagnosis medis
sebab dalam mengumpulkan data-data saat melakukan pengkajian keperawatan yang
dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit
dalam diagnosa medis.

Perencanaan merupakan pengembangan dari strategi untuk mencegah,

mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa
keperawatan. Pada tahap ini perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk
mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan pasien. Perencanaan keperawatan
adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan
prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan
pada pasien/klien berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan.

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 32

Metode Proses Keperawatan
 Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah
dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi dilakukan secara
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil
evaluasi menunjukan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa keluar dari
siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya, klien akan masuk kembali ke dalam
siklus tersebut mulai dari pengkajian ulang (reassessment).

B. Saran

Dalam penggunaannya pencatatan dokumentasi keperawatan sangat memiliki

andil besar. Jadi dari paparan kesimpulan penyususun memiliki suatu saran. Yang
merupakan suatu bentuk pemikiran kritis terhadap tindakan dan praktek keperawatan
yang selama ini berjalan dilapangan. Betapa pentingnya suatu pencatatan
keperawatan, namun sering terabaikan dan dianggap hanya sekadar formalitas saja.
Alangkah baikanya jika setiap perawat dan mahasiswa keperawatan memiliki suatu
pemahaman yang baik tentang pencatatan dokumentasi keperawatan.

Dokumentasi Keperawatan | Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan 33

Metode Proses Keperawatan