DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

A. Latar Belakang
Setiap perawat memiliki proses keperawatan dalam melakukan
pencatatan atau sering disebut pendokumentasian, mulai dari
pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi,
dokumentasi merupakan aspek penting dari praktik keperawatan.
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis
atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang (Potter dan Perry, 2002).
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan
yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat
(Hidayat, 2002).

1. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kegiatan
mencatat yang isi catatannya memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.

1
2. Pendokumentasian Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari protes keperawatan
yang secara sistematis data dikumpulkan dan dievaluasi untuk
menentukan status kesehatan klien. Tahap ini merupakan dasar
dalam mengidentifikasi kebutuhan keperawatan klien. Oleh karena
itu pengkajian yang akurat, sistematis dan kontinu akan membantu
menentukan tahapan selanjutnya dalam proses keperawatan yang
pada akhirnya memberikan dampak pada peningkatan kualitas
pelayanan.
Pendokumentasian pengkajian merupakan pengkajian yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari klien, membuat
data dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang respon
kesehatan klien. Dengan demikian hasil pengkajian dapat
mendukung untuk mengidentifikasi masalah kesehatan klien
dengan baik dan tepat.
Metode dokumentasi dalam pengkajian keperawatan bertujuan
untuk :
a. Hasil dokumentasi pada pengkajian akan menjadi dasar
penulisan rencana asuhan keperawatan
b. Mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien terhadap terhadap
masalah-masalah yang dialami klien.

2
 c. Data yang diperoleh dari klien dapat terdokumentasi dengan
baik sehingga dapat digabungkan dan diorganisasikan sesuai
hasil pengkajian.
d. Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang
kesehatan klien, untuk dijadikan referensi status kesehatannya
saat ini atau yang lalu.
e. Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi
perawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.

Dalam melaksanakan dokumentasi pada fase pengkajian perlu kita

ketahui dahulu tentang jenis dokumentasi pengkajian yang meliputi :
1) Dokumentasi pada saat pengkajian awal atau dikenal dengan
Initial assessment. Dokumentasi yang dibuat manakala pasien
pertama kali masuk rumah sakit. Data yang dikaji pada pasien
berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam pemberian
asuhan keperawatan.
2) Dokumentasi pengkajian lanjutan atau Ongoing assessment. Data
pada pendokumentasian ini merupakan pengembangan data dasar,
yang dilakukan untuk melengkapi pengkajian awal agar semua
data menjadi lengkap sehingga mendukung informasi tentang
permasalahan kesehatan pasien. Hasil pengkajian pada
dokumentasi ini dimasukkan dalam catatan perkembangan pasien
atau pada lembar data penunjang.

3
 Dalam melakukan pengkajian kita mengenal data itu menjadi dua,
yaitu data subyektif dan data objektif.
1) Data Subyektif
Data subyektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien
dengan teknik wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga
kesehatan lainnya serta riwayat keperawatan. Data ini berupa
keluhan atau persepsi subyektif pasien terhadap status
kesehatannya.
2) Data Objektif
Informasi data objektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan
fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus
dari pengkajian data objektif berupa: status kesehatan, pola koping,
fungsi status respon pasien terhadap terapi, risiko untuk masalah
potensial, dukungan terhadap pasien.
Untuk memperoleh data pada tahap pengkajian, metode yang
digunakan adalah komunikasi yang efektif, observasi dan
pemeriksaan fisik.
1) Komunikasi yang efektif
Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal
dengan komunikasi terapeutik merupakan upaya mengajak klien
dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Untuk dapat
memperoleh data yang akurat perawat perlu menjadi pendengar
aktif terhadap keluhan pasien.

4
2) Observasi
Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada
pengumpulan data ini
perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi
perkembangan kondisi

kesehatan pasien. Kegiatan observasi meliputi sight, smell,

hearing, feeling, dan taste.
3) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan bersama dengan wawancara, yang
menjadi fokus perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan
fungsional pasien.
Beberapa permasalahan yang sering terjadi pada saat pasien
melakukan pengumpulan data adalah :
 Ketidakmampuan perawat mengorganisir data,
 Kehilangan data yang telah dikumpulkan,
 Adanya data yang tidak relevan,
 Adanya duplikasi data,
 Data tidak lengkap,
 Kegagalan dalam mengambil data dasar yang baru,
 Interpretasi data dalam mengobservasi perilaku.

5
3. Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau risiko
perubahan pola) dari individu atau kelompok, dimana perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi
secara pasti untuk menjaga status kesehatan pasien.
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai
seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial.
Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan
rencana tindakan keperawatan.
Diagnosis keperawatan sejalan dengan diagnosis medis sebab
dalam mengumpulkan data-data saat melakukan pengkajian
keperawatan yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa
keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit dalam diagnosa medis.
Metode dokumentasi diagnosa keperawatan meliputi :
1. Tuliskan masalah pasien atau perubahan status kesehatan
pasien.
2. Masalah yang dialami pasien didahului adanya penyebab dan
keduanya dihubungkan dengan kata “sehubungan dengan atau
berhubungan dengan”.

6
 3. Setelah masalah dan penyebab, kemudian diikuti dengan tanda
dan gejala yang dihubungkan dengan kata “ditandai dengan”.
4. Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan.
5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis.
Langkah-langkah dalam penulisan diagnosa keperawatan terdiri dari :
 Pengelompokan data dan analisa data
 Interpretasi data
 Validasi data
 Penyusunan diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi empat kategori, yaitu :
a. Aktual, menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data
klinik yang ditemukan.
b. Risiko, menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi
jika tidak dilakukan intervensi
c. Kemungkinan, menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan
untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada
keadaan ini, masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah
ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
d. Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera), adalah keputusan
klinik tentang keadaan individu, keluarga, atau masyarakat dalam
transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang
lebih tinggi.

7
4. Pendokumentasian Rencana Keperawatan
Perencanaan merupakan pengembangan dari strategi untuk
mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang
diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Pada tahap ini perawat
membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
dan meningkatkan kesehatan pasien.
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk
mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang
diidentifikasi pada diagnosa keperawatan dan menyimpulkan
rencana dokumentasi.
Metode ilmiah dalam penyusunan rencana tindakan keperawatan,
meliputi :
o Mendefinisikan masalah (diagnosa),
o Mengidentifikasi kemungkinan alternatif, dan
o Menyeleksi alternatif yang mungkin.

Dalam membuat rencana keperawatan, ada beberapa hal yang

perlu untuk diperhatikan sebagai berikut.
a. Menentukan Prioritas Masalah
Prioritas masalah merupakan upaya perawat untuk
mengidentifikasi respon klien terhadap masalah kesehatannya,
baik aktual maupun potensial. Untuk menetapkan prioritas
masalah seringkali digunakan hirarki kebutuhan dasar manusia.

8
 Pada kenyataannya perawat tidak mampu menyelesaikan
permasalahan klien secara bersamaan, oleh karena itu
diperlukan upaya untuk memprioritaskan masalah.
Prioritas diagnosa dibedakan dengan diagnosa yang penting
sebagai berikut
1. Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika
tidak diatasi saat ini akan berdampak buruk terhadap kondisi
status fungsi kesehatan klien.
2. Diagnosa penting adalah diagnosa atau masalah kolaboratif
dimana intervensi dapat ditunda tanpa mempengaruhi status
fungsi kesehatan klien.
b. Menentukan tujuan dan kriteria hasil
Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap perkembangan
klien dan keterampilan dalam merawat klien. Tujuan
keperawatan yang baik adalah pernyataan yang menjelaskan
suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan
kewenangan perawat.
1. Tujuan perawatan berdasarkan SMART, yaitu :
 S : Spesific (tidak memberikan makna ganda)
 M : Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba,
dirasakan, ataupun dibantu)
 A : Achieveable (secara realistis dapat dicapai)

9
  R : Reasonable (dapat dipertanggungjawabkan secara
ilmiah)
 T : Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan
kondisi klien)
2. Kriteria hasil
Kriteria hasil merupakan standar yang harus dicapai
manakala perawat memberikan asuhan keperawatan. Kriteria
ini dipakai sebagai dasar untuk memberikan pertimbangan
terhadap rencana tindakan yang akan diberikan kepada klien.
Karakteristik kriteria hasil yang perlu mendapatkan perhatian
adalah
 Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah
ditetapkan
 Dapat dicapai

 Spesifik, nyata, dan dapat diukur

 Menuliskan kata positif
 Menentukan waktu
 Menggunakan kata kerja
 Hindari penggunaan kata-kata ‘normal, baik’, tetapi
dituliskan hasilnya, batas ukuran yang ditetapkan atau
sesuai.

10
c. Menentukan rencana tindakan
Rencana tindakan yang akan diberikan pada pasien ditulis
secara spesifik, jelas dan dapat diukur. Rencana perawatan
dibuat selaras dengan rencana medis sehingga saling
melengkapi dalam meningkatkan status kesehatan pasien.
Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan
adalah
1. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik
intervensi yang membantu klien mencapai kriteria hasil.
2. Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan
harus ditulis dalam sebuah format agar dapat membantu
perawat untuk memproses informasi yang didapatkan selama
tahap pengkajian dan diagnosa keperawatan.
3. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan
kebutuhan klien.
4. Bekerjasama dengan klien dalam merencanakan intervensi.
d. Dokumentasi
Karakteristik dalam pendokumentasian rencana tindakan
keperawatan, yaitu sebagai berikut.
a. Ditulis oleh perawat, rencana tindakan dibuat oleh
perawat dengan mempertimbangkan aspek
profesionalisme sehingga rencana yang dibuat
didokumentasikan dengan baik dan benar.

11
 b. Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dengan
pasien, setelah melakukan pengkajian, perawat
seharusnya memulai untuk melakukan
pendokumentasiannya diikuti dengan penentuan
diagnosa keperawatan baik aktual atau risiko, tujuan,
kriteria hasil, rencana tindakan.
c. Disimpan dalam tempat yang mudah untuk dijangkau,
dokuementasi yang telah dilakukan oleh perawat,
hendaknya disimpan di tempat yang mudah dijangkau
oleh perawat atau tim kesehatan lainnya.

d. Informasi yang ada harus diperbaharui, semua

komponen dalam rencana perawatan harus selalu
diperbaharui.
5. Dokumentasi Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang baik dan
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Ukuran
implementasi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait
dengan dukungan, pengobatan, tindakan, untuk memperbaiki

12
 kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga atau tindakan untuk
mencegah masalah kesehatan yang muncul di kemudian hari.
Dalam implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa
pertimbangan, antara lain :
1. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar
dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
2. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang
dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-
kultural, pengertian terhadap penyakit an intervensi.
3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi
lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan.
5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi
kebutuhannya.
6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang
dilakukan kepada klien.

a. Tipe Implementasi
Terdapat tiga tipe implementasi keperawatan, antara lain :
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup
sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi
komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim

13
 keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta
menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain-lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-
kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi
terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan,
memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien,
role model, dan lain-lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan
kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutuin keperawatan,
menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon
klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri,
kolaborasi, rujukan, dan lain-lain.
Dalam pelaksanaannya, terdapat tiga jenis implementasi keperawatan,
antara lain :
1. Independent implementations, adalah implementasi yang
diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam
mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan.
2. Interdependent/Collaborative implementations, adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau
dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas
dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies,
psikolog dan sebagainya.

14
b. Tahap-tahap Implementasi
1) Tahap persiapan
a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan
profesional sendiri.
b. Memahami rencana keperawatan secara baik.
c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam
pelayanan keperawatan.
g. Memahami standar plastik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan.
h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin
muncul.
i. Penampilan perawat harus meyakinkan.
2) Tahap pelaksanaan
a. Mengkomunikasikan/menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh
perawat.
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan
perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh
perawat.

15
 c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan
antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan
adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi,
rasa aman, privasi, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan
yang telah diberikan.
3) Tahap terminasi
a. Terus memperhatikan respon klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d. Lakukan pendokumentasian.
c. Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
adalah sebagai berikut.
1) Berdasarkan respon klien
2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan,
standar pelayanan profesional, hukum, dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan.

16
 5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu
dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri
(self care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan. Menjaga rasa aman, harga diri, dan melindungi klien.
8) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
9) Bersifat holistik.
10) Kerjasama dengan profesi lain.
11) Melakukan dokumentasi.
Metode implementasi
a. Membantu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari, aktivitas yang
biasanya dilakukan sepanjang hari/normal, aktivitas tersebut
mencakup : ambulasi, makan, berpakaian, mandi, menyikat gigi,
dan berhias.
b. Konseling, merupakan metode implementasi yang membantu klien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk menangani stress
dan memudahkan hubungan interpersonal diantara klien,
keluarganya dan tim kesehatan.
c. Penyuluhan, digunakan untuk menyajikan prinsip, prosedur, dan
teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan
untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

17
 d. Memberikan asuhan keperawatan langsung, untuk mencapai tujuan
terapeutik klien, perawat melakukan intervensi untuk mengurangi
reaksi yang merugikan dengan menggunakan tindakan pencegahan
dan preventif dalam memberikan asuhan keperawatan.

6. Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan

Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan
secara sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan dengan kenyataan yang ada pada
klien, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan
klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan
merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang
berguna untuk mengetahui apakah tujuan dari tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan
lain.
a. Metode evaluasi
Metode yang digunakan dalam melaksanakan evaluasi pada
metode yang dipakai dalam evaluasi antara lain :
1. Observasi langsung adalah mengamati secara langsung
perubahan yang terjadi dalam keluarga.
2. Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap,
apakah telah menjalankan anjuran yang diberikan perawat.

18
 3. Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana asuhan
keperawatan yang dibuat dan tindakan yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana.
4. Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan
kesanggupan melaksanakan asuhan keperawatan.
b. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi
Ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap ini :
1) Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan dalam
tuuan, sehingga rencana mungkin dihentikan.
2) Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan,
sehingga perlu penambahan waktu, resources, dan intervensi
seblelum tujuan berhasil.
3) Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan, sehingga
perlu :
 Mengkaji ulang masalah atau respon yang lebih akurat
 Membuat outcome yang baru, mungkin outcome pertama
tidak realistis atau mungkin keluarga tidak menghendaki
terhadap tujuan yang disusun oleh perawat.
 Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan
untuk mencapai tujuan sebelumnya.
c. Alasan pentingnya evaluasi
 Menghentikan tindakan/kegiatan yang tidak berguna,
 Untuk menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan,

19
  Sebagai bukti hasil dari tindakan perawatan,
 Untuk pengembangan dan penyempurnaan praktik keperawatan.
d. Langkah-langkah melakukan evaluasi
1) Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi
2) Mengumpulkan data baru tentang klien
3) Menafsirkan data baru
4) Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
5) Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
6) Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.
Evaluasi merupakan proses berkesinambungan yang terjadi setiap
kali seorang perawat memperbaharui rencana asuhan keperawatan.
Sebelum perencanaan-perencanaan dikembangkan, perawat bersama
keluarga perlu melihat tindakan-tindakan perawatan tertentu, apakah
tindakan tersebut benar-benar membantu.

20
21