BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang

mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk

tulisan yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan.

Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi

masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien

terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap

pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan

dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat

membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain

dalam rencana pengobatan.

Manajemen kebidanan merupakan metode / bentuk pendekatan

yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana

bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi

pasien untuk dapat memecahkan masalah.

Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos

tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER)

sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau

juga disebut SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara

individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED.

1
1.2 TUJUAN

Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah :

1. Untuk memenuhi Tugas Terstruktur Individu yang diberikan dosen

mata kuliah “Dokumentasi Kebidanan”.

2. Untuk mengetahui metode atau teknik pendokumentasian yang

ada dalam asuhan kebidanan

3. Untuk mngetahui bagaimana cara penerapan asuhan kebidanan

dari masing-masing metode atau teknik pendokumetasian

kebidanan.

1.3 MANFAAT

1. Mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau

objek riset dan pengembangan profesi

2. Dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam

biaya bagi klien

3. Dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam

memberikan asuhan kepada klien.

2
 BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 TEKNIK ATAU METODE PENDOKUMENTASIAN

Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga kesehatan

terutama bidan harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan.

Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien, juga sebagai

salah satu alat informasi antara tim kesehatan di ruangan.

Dokumentasi juga perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila

terjadi sesuatu pada klien.

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat

status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang

menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan

pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa

kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan

kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta

rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik

berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu

komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam

rencana pengobatan.

Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang

digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan

harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk

dapat memecahkan masalah.

3
Dalam kebidanan, ada beberapa teknik atau metode

pendokumentasian yaitu :

1. SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning)

2. SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assesment, planning, Implementation,

dan Evaluation).

3. SOAPIED (Subjektif, Objektif, Assesment, planning,

Implementation, dan Evaluation, Documentation).

4. SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning,

implementation, Evaluation, Reasessment).

1. SOAP

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan

tertulis. Pencatatan ini dipakai untuk mendokumentasikan asuhan

kebidanan.

4(empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci

adalah sebagai berikut:

S Data Subjektif :

Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi

tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang

berhubungan dengan diagnosa.

O Data Objektif :

Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh

bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan

laboratorium, USG, dll. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan

akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan

ditegakkan.

4
 A Analisa/assessment :

Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan

data objektif yang didapatkan.

Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi:

1) Diagnosa

2) Antisipasi diagnosa/masalah potensial

3) Perlunya tindakan seger(Langkah 2,3,4 dalam manajemen

varney).

P Plan/Planning = perencanaan :

Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai

dengan kesimpulan yang dibuat ( berdasarkan langkah 5,6,7 pada

manajemen varney).

Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan

kebidanan, yaitu:

1) SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan

informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuam

kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.

2) SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk

penyediaan pendokumentasian.

3) SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan

mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang

bersifat komprehensif.

2. SOAPIE

S Data Subjektif :

Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang

pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya

dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang

5
berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di bagian

data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan

orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan

dibuat.

O Data Objektif :

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang

berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang

jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,

rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau

orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat

diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari

diagnosa yang akan ditegakkan.

Analisa/assessment = pengkajian :

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau

informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau

disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada

informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering

diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian

adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah

sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan

menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat

diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P Plan/Planning = perencanaan :

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini

untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin

atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini

termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus

dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus

6
 membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus

mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

I Intervensi/implementasi :

Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,

keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini

harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan

membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan

pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini.

Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus

berubah atau disesuaikan.

E Evaluasi :

Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah

penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa

dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan

tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat

menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga

dapat mencapai tujuan.

Keuntungan

1) Terstruktur, karena informasi konsisten.

2) Mencakup semua proses asuhan.

3) Merupakan catatan terintegrasi dengan medik.

4) Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu.

3. SOAPIED

S Data Subjektif :

Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.

Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat

sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan

7
dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di bagian data di

belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu

bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O Data Objektif :

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang

berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang

jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,

rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau

orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat

diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari

diagnosa yang akan ditegakkan.

A Analisa/assessment = pengkajian :

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau

informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau

disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada

informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering

diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian

adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah

sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan

menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat

diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P Plan/Planning = perencanaan :

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini

untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin

atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini

termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus

dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus

8
 membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan

harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

I Intervensi/implementasi :

Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,

keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini

harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan

membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan

pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini.

Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus

berubah atau disesuaikan.

E Evaluasi :

Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah

penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa

dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan

tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat

menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga

dapat mencapai tujuan.

D Dokumentasi :

Suatu proses pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap

keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan

kebidanan (proses asuhan kebidanan).

4. SOAPIER

S Data Subjektif :

Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.

Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat

sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan

dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di bagian data di

9
belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu

bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O Data Objektif :

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang

berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang

jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,

rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga

atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang

dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti

dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A Analisa/assessment = pengkajian :

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau

informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau

disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada

informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering

diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian

adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah

sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan

menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat

diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P Plan/Planning = perencanaan :

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini

untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin

atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini

termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus

dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus

membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan

harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

10
I Intervensi/implementasi :

Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,

keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini

harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan

membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan

pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini.

Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus

berubah atau disesuaikan.

E Evaluasi :

Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah

penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa

dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan

tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat

menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga

dapat mencapai tujuan.

R Revisi :

komponen evaluasi dapat menjadi indikasi perlunya perubahan

dari intervensi dan tindakan. Dalam hal ini, revisi rencana

keperawatan akan berguna. Perubahan ini meliputi revisi diagnosa

dan memodifikasi tujuan yang diharapkan. Jika diperlukan, target

waktu untuk mencapai tujuan harus terus direvisi ulang.

11
 BAB III

KASUS BERDASARKAN TEKNIK ATAU METODE

PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

CONTOH KASUS

Ny. x berumur 29 tahun pasien dari IGD rujukan puskesmas

pengkadan datang keruang bersalin RSUD dr.Achmad Diponegoro

Putussibau pada Tanggal 25 September 2017 jam 06:00 WIB. Ibu

mengatakan ini adalah kehamilan yang kedua, anak pertama

umurnya sudah 5 tahun dan ibu tidak pernah mengalami

keguguran. Mengeluh mulasnya kencang menjalar ke pinggang

disertai pengeluaran air-air sejak sejak tadi malam jam 18:00 WIB .

HPHT : 22 Desember 2017, TP : 29 september 2017. Obsevasi TTV

Nadi 82 x/m, Respirasi 20 x/m, TD 110/70 mmHg , Temperatur 36°C.

Hb 12,0 gr/dl

3.1 SOAP

SUBJEKTIF

- Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kedua, anak

pertamanya usia 5 tahun dan ibu tidak pernah mengalami

keguguran

- Ibu mengatakan mulasnya kencang menjalar ke pinggang

disertai pengeluaran air-air sejak jam 18:00 WIB (Tgl. 24

September 2017).

- Ibu mengatakan HPHT 19 Desember 2016

12
 OBJEKTIF

a. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

b. Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/m

Respirasi : 20x/m Temp : 36°C

c. Inspeksi

Dilakukan pemeriksaan Head To Toe : semuanya normal

d. Palpasi :

1) Leopold I TFU :  3 jari dibawah px (33cm)        

                 Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat,

lunak, dan tidak melenting.

2) Leopold II

                 Sebelah kanan              : Teraba 1 tahanan keras,

memanjang

                 Sebelah kiri                  : Teraba bagian kecil-kecil janin

3) Leopold III

                                                              Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras,

dan tidak dapat digoyangkan

4) Leopold IV

Bagian terendah janin 3/5 sudah masuk PAP

a. Auskultasi

1) DJJ         : 144x/Menit       

2) Intonasi : Kuat

3) Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah

pusat

b. Pemeriksaan penunjang

13
 Darah : Hb : 12,0 gr/dl

Gol.Darah : O rhesus (+)

Urine : potein urine (-)

Pemeriksaan dalam : vagina teraba hangat, tidak ada tumor, portio

tebal, pembukaan 3 cm, ketuban (-) merembes jernih, presentasi

kepala di hodge III.

ASSESMENT

Ny. X umur 29 tahun GIIPIA0 hamil aterm janin intra uterin tnggal

hidup presentasi kepala 3/5 sudah masuk PAP inpartu kala I fase

laten dengan KPD.

Masalah : ibu cemas dengan keadaannya sekarang

Kebutuhan : memberikan dukungan spiritual

Diagnosa potensial

Pada ibu : infeksi intrapartum

Pada bayi : hipoksi karena kompresi tali pusat dan deformitas

janin.

Antisipasi tindakan segera : bedrest total, miring kiri dan kolaborasi

dengan dokter obgyne

PLANNING

1. Membina kembali hubungan baik ibu dan keluarga

2. Melakukan observasi k/u, TTV, DJJ, dan PPV

3. Melakukan lakmus test untuk mengetahui apakah air yang

keluar dari jalan lahir adalah air ketuban.

4. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan bahwa ibu

hamil 40 minggu dengan ketuban pecah dini, kondisi ibu dan

janinnya baik, penyebab ketuban pecah karena infeksi dan

14
 cara penanganannya yaitu dengan induksi oksitosin, dapat

pula diberikan misoprostol dan bila gagal induksi seksio

sesaria.

5. Menjelaskan bahwa karena ada tanda-tanda infeksi maka

diberikan antibiotika dosis tinggi

6. Melakukan informed consent pada ibu, suami serta keluarga

7. Melakukan kolaborasi dengan petugas laboratorium dan

dokter obgyne.

8. Melakukan induksi oksitosin 5 iu dalam inf.RL mulai 8

tetes/menit dinaikkan 4 tetes/menit setiap 30 menit sekali

maksimal 40 tetes/menit.

9. Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin

10. Anjurkan suami/keluarga mendampingi selama proses

persalinan.

11. Anjurkan ibu untuk miring kiri

12. Berikan informasi tentang proses persalinan

13. Tawarkan makan atau minum dísela his

14. Berikan dukungan mental dan spiritual pada ibu

15. Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi dísela ada his

16. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB

17. Siapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu

partus set, alat resusitasi bayi.

15
3.2 SOAPIE

SUBJEKTIF

- Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kedua, anak

pertamanya usia 5 tahun dan ibu tidak pernah mengalami

keguguran

- Ibu mengatakan mulasnya kencang menjalar ke pinggang

disertai pengeluaran air-air sejak jam 18:00 WIB (Tgl. 24

September 2017).

- Ibu mengatakan HPHT 19 Desember 2016

OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tanda Vital

4. TD : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/m

5. Respirasi : 20x/m Temp : 36°C

6. Inspeksi

Dilakukan pemeriksaan Head To Toe : semuanya normal

7. Palpasi :

1). Leopold I TFU :  3 jari dibawah px (33cm)        

               Pada fundus uteri teraba: 1 bagian

besar, kurang bulat, lunak, dan

tidak melenting.

2). Leopold II

Sebelah kanan            : Teraba 1 tahanan keras,

memanjang

Sebelah kiri                  : Teraba bagian kecil-kecil janin

16
 3). Leopold III

                                                        Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras,

dan tidak dapat digoyangkan

4). Leopold IV

Bagian terendah janin 3/5 sudah masuk PAP

8. Auskultasi

DJJ         : 144x/Menit       

Intonasi : Kuat

Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah

pusat

9. Pemeriksaan penunjang

Darah : Hb : 12,0 gr/dl

Gol.Darah : O rhesus (+)

Urine : potein urine (-)

10. Pemeriksaan dalam : vagina teraba hangat, tidak ada tumor,

portio tebal, pembukaan 3 cm, ketuban (-) merembes jernih,

presentasi kepala di hodge III.

ASSESMENT

Ny. X umur 29 tahun GIIPIA0 hamil aterm janin intra uterin tnggal

hidup presentasi kepala 4/5 sudah masuk PAP inpartu kala II

dengan KPD.

Masalah : ibu cemas dengan keadaannya sekarang

Kebutuhan : memberikan dukungan spiritual

Diagnosa potensial

Pada ibu : infeksi intrapartum

17
Pada bayi : hipoksi karena kompresi tali pusat dan deformitas

janin.

Antisipasi tindakan segera : bedrest total, miring kiri dan kolaborasi

dengan dokter obgyne

PLANNING

1. Bina kembali hubungan baik ibu dan keluarga

2. Lakukan observasi k/u, TTV, HIS, DJJ, Pergerakan janin dan

PPV

3. Antar pasien untuk USG

4. Lakukan lakmus test untuk mengetahui apakah air yang keluar

dari jalan lahir adalah air ketuban.

5. Jelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan bahwa ibu hamil

40 minggu dengan ketuban pecah dini, kondisi ibu dan

janinnya baik, penyebab ketuban pecah karena infeksi dan

cara penanganannya yaitu dengan induksi oksitosin, dapat

pula diberikan misoprostol dan bila gagal induksi seksio

sesaria.

6. Jelaskan bahwa karena ada tanda-tanda infeksi maka

diberikan antibiotika dosis tinggi

7. Lakukan informed consent pada ibu, suami serta keluarga

8. Lakukan kolaborasi dengan petugas laboratorium dan dokter

obgyne.

9. Lakukan induksi oksitosin 5 iu dalam inf.RL mulai 8 tetes/menit

dinaikkan 4 tetes/menit setiap 30 menit sekali maksimal 40

tetes/menit.

10. Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin

18
11. Anjurkan suami/keluarga mendampingi selama proses

persalinan.

12. Anjurkan ibu untuk miring kiri

13. Berikan informasi tentang proses persalinan

14. Tawarkan makan atau minum dísela his

15. Berikan dukungan mental dan spiritual pada ibu

16. Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi dísela ada his

17. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB

18. Siapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu

partus set, alat resusitasi bayi

 IMPLEMENTASI

1. Membina kembali hubungan baik ibu dan keluarga

2. Melakukan observasi k/u, TTV, his, DJJ, pergerakan janin dan

PPV

3. Mengantar pasien untuk USG

4. Melakukan lakmus test untuk mengetahui apakah air yang

keluar dari jalan lahir adalah air ketuban.

5. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan bahwa ibu

hamil 40 minggu dengan ketuban pecah dini, kondisi ibu dan

janinnya baik, penyebab ketuban pecah karena infeksi dan

cara penanganannya yaitu dengan induksi oksitosin, dapat

pula diberikan misoprostol dan bila gagal induksi seksio

sesaria.

6. Menjelaskan bahwa karena ada tanda-tanda infeksi maka

diberikan antibiotika dosis tinggi

7. Melakukan informed consent pada ibu, suami serta keluarga

19
8. Melakukan kolaborasi dengan petugas laboratorium dan

dokter obgyne.

9. Melakukan induksi oksitosin 5 iu dalam inf.RL mulai 8

tetes/menit dinaikkan 4 tetes/menit setiap 30 menit sekali

maksimal 40 tetes/menit.

10. Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin

11. Menganjurkan suami/keluarga mendampingi selama proses

persalinan.

12. Menganjurkan ibu untuk miring kiri untuk melancarkan suplai

oksigen dan mempercepat pembukaan

13. Memberikan informasi tentang proses persalinan

14. Menawarkan makan atau minum dísela his misalnya : air teh

manis

15. Memberikan dukungan mental dan spiritual pada ibu

16. Mengajarkan dan membimbing teknik relaksasi dísela ada his

untuk mengurangi rasa nyeri dan menganjurkan ibu untuk

istirahat atau bila tidak ada his ibu menarik nafas dan

mengeluarkannya dari mulut setiap ada his

17. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB

setiap menginginkan

18. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan

ibu partus set, alat resusitasi bayi, kelengkapan ibu dan bayi

sudah lengkap

EVALUASI

1. Pada Tanggal 25 September 2017, pukul :

2. Ibu sudah diberi penjelasan mengenai hasil dari pemeriksaan

yang dilakukan bahwa ibu sudah memasuki proses persalinan,

20
 dan ibu juga sudah tidak merasa cemas dengan apa yang

dirasakannya.

3. Ibu sudah mengerti dengan apa yang dianjurkan selama

proses persalinan berlangsung.

4. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinanya.

5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya dengan posisi

setengah duduk.

6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses persalinan.

7. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas.

8. Ibu merasa rileks dalam menghadapi persalinannya.

9. Ibu tidak menahan BAB dan BAK.

10. Bayi lahir spontan,laki-laki,APGAR score 8/9/10,ibu inpartu kala

III awal.

3.3 SOAPIED

SUBJEKTIF

- Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kedua, anak

pertamanya usia 5 tahun dan ibu tidak pernah mengalami

keguguran

- Ibu mengatakan mulasnya kencang menjalar ke pinggang

disertai pengeluaran air-air sejak jam 18:00 WIB (Tgl. 24

September 2017).

- Ibu mengatakan HPHT 19 Desember 2016

OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tanda Vital

21
 TD : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/m

Respirasi : 20x/m Temp : 36°C

4. Inspeksi

Dilakukan pemeriksaan Head To Toe : semuanya normal

5. Palpasi :

1) Leopold I TFU :  3 jari dibawah px (33cm)        

    Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak,

dan tidak melenting.

2). Leopold II

     Sebelah kanan              : Teraba 1 tahanan keras,

memanjang

                 Sebelah kiri                  : Teraba bagian kecil-kecil janin

3). Leopold III

    Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras,

dan tidak dapat digoyangkan

4). Leopold IV

Bagian terendah janin sudah masuk PAP

6. Auskultasi

DJJ         : 144x/Menit       

Intonasi : Kuat

Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah

pusat

7. Pemeriksaan penunjang

Darah : Hb : 12,0 gr/dl

Gol.Darah : O rhesus (+)

Urine : potein urine (-)

22
8. Pemeriksaan dalam : vagina teraba hangat, tidak ada tumor,

portio tebal, pembukaan 3 cm, ketuban (-) merembes jernih,

presentasi kepala di hodge II.

ASSESMENT

Ny. X umur 29 tahun GIIPIA0 hamil aterm janin intra uterin tnggal

hidup presentasi kepala 4/5 sudah masuk PAP inpartu kala I fase

laten dengan KPD.

Masalah : ibu cemas dengan keadaannya sekarang

Kebutuhan : memberikan dukungan spiritual

Diagnosa potensial

Pada ibu : infeksi intrapartum

Pada bayi : hipoksi karena kompresi tali pusat dan deformitas

janin.

Antisipasi tindakan segera : bedrest total, miring kiri dan kolaborasi

dengan dokter obgyne

PLANNING

1. Bina kembali hubungan baik ibu dan keluarga

2. Lakukan observasi k/u, TTV, his, DJJ, pergerakan janin dan

PPV

3. Antar pasien untuk USG

4. Lakukan lakmus test untuk mengetahui apakah air yang keluar

dari jalan lahir adalah air ketuban.

5. Jelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan bahwa ibu hamil

40 minggu dengan ketuban pecah dini, kondisi ibu dan

janinnya baik, penyebab ketuban pecah karena infeksi dan

cara penanganannya yaitu dengan induksi oksitosin, dapat

23
 pula diberikan misoprostol dan bila gagal induksi seksio

sesaria.

6. Jelaskan bahwa karena ada tanda-tanda infeksi maka

diberikan antibiotika dosis tinggi

7. Lakukan informed consent pada ibu, suami serta keluarga

8. Lakukan kolaborasi dengan petugas laboratorium dan dokter

obgyne.

9. Lakukan induksi oksitosin 5 iu dalam inf.RL mulai 8 tetes/menit

dinaikkan 4 tetes/menit setiap 30 menit sekali maksimal 40

tetes/menit

10. Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin

11. Anjurkan suami/keluarga mendampingi selama proses

persalinan.

12. Anjurkan ibu untuk miring kiri

13. Berikan informasi tentang proses persalinan

14. Tawarkan makan atau minum dísela his

15. Berikan dukungan mental dan spiritual pada ibu

16. Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi dísela ada his

17. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB

18. Siapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu

à partus set, alat resusitasi bayi

 IMPLEMENTASI

1. Membina kembali hubungan baik ibu dan keluarga

2. Melakukan observasi k/u, TTV, DJJ, his, pergerakan janin dan

PPV

3. Mengantar pasien untuk USG

24
4. Melakukan lakmus test untuk mengetahui apakah air yang

keluar dari jalan lahir adalah air ketuban.

5. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan bahwa ibu

hamil 40 minggu dengan ketuban pecah dini, kondisi ibu dan

janinnya baik, penyebab ketuban pecah karena infeksi dan

cara penanganannya yaitu dengan induksi oksitosin, dapat

pula diberikan misoprostol dan bila gagal induksi seksio

sesaria.

6. Menjelaskan bahwa karena ada tanda-tanda infeksi maka

diberikan antibiotika dosis tinggi

7. Melakukan informed consent pada ibu, suami serta keluarga

8. Melakukan kolaborasi dengan petugas laboratorium dan

dokter obgyne.

9. Melakukan induksi oksitosin 5 iu dalam inf.RL mulai 8

tetes/menit dinaikkan 4 tetes/menit setiap 30 menit sekali

maksimal 40 tetes/menit.

10. Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin

11. Menganjurkan suami/keluarga mendampingi selama proses

persalinan.

12. Menganjurkan ibu untuk miring kiri untuk melancarkan suplai

oksigen dan mempercepat pembukaan

13. Memberikan informasi tentang proses persalinan

14. Menawarkan makan atau minum dísela his mosalnya : air teh

manis

15. Memberikan dukungan mental dan spiritual pada ibu

16. Mengajarkan dan membimbing teknik relaksasi dísela ada his

untuk mengurangi rasa nyeri dan menganjurkan ibu untuk

25
 istirahat atau bila tidak ada his ibu menarik nafas dan

mengeluarkannya dari mulut setiap ada his

17. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB

setiap menginginkan

18. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan

ibu partus set, alat resusitasi bayi, kelengkapan ibu dan bayi

sudah lengkap

EVALUASI

1. Tanggal 26 september 2017 , pukul :06.30 WiB dilakukan

Pemeriksaan dalam : vagina teraba hangat, tidak ada tumor,

portio tdk teraba lagi, pembukaan lengkap, ketuban (-)

merembes jernih, presentasi kepala 4/5 sudah masuk PAP.

2. Ibu sudah diberi penjelasan mengenai hasil dari pemeriksaan

yang dilakukan bahwa ibu sudah memasuki proses persalinan,

dan ibu juga sudah tidak merasa cemas dengan apa yang

dirasakannya.

3. Ibu sudah mengerti dengan apa yang dianjurkan bidan selama

proses persalinan berlangsung.

4. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinanya.

5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya dengan posisi

setengah duduk.

6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses persalinan.

7. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas.

8. Ibu merasa rileks dalam menghadapi persalinannya.

9. Ibu tidak menahan BAB dan BAK.

10. Bayi lahir spontan,laki-laki,APGAR score 8/9/10,ibu inpartu kala

III

26
 DOKUMENTATION

Nama                           : Ny. X

Tanggal Masuk RSUD :25 SEPTEMBER 2017

Waktu : 23.00 WIB

Ruang : VK

Tgl/jam S O A P I E

26/9/17 Ibu Kesadaran: Ny.X 1. Beritahu 1. Memberi 1.Ibu sudah

Pkl. merasa Compos G11P1A hasil tahukan mengetahui
06.30 ingin mentis. 0, 29 pemeriksa hasil hasil
BAB, Keadaan thinpart an  pada pemerik pemeriksaan
kenceng- umum baik. u Kala II ibu. saan ibu. , masuk
kenceng, Tanda- 2. Tawarkan 2. Menawar masa
dan tanda vital: posisi ibu. kan bersalin.
lemas. TD:110/70 3. Siapkan posisi 2Ibu memilih
S:370C alat partus. ibu. posisi
N: 84 3. Menyiap Litotomi
P: 20 kan 3. Bayi
partus lahir spontan,
set. laki-laki, ibu
inpartu kala III
07.15 Ibu Badan Ny.ibu X Ny. X ,29 1.Jelaskan 1. Menjelas 1. Ibu sudah
WIB senang berkeringat. th PIIA0 pada ibu kan pada mengetahui
atas TFU A0 inpartu akan di ibu akan akan
kelahiran setinggi kala III lakukan di dilakukan
bayinya. pusat, manajemen lakukan manajemen
Ibu plasenta aktif. manajem aktif.
mengata belum 2.Beritahu dan en aktif. 2. Ibu sudah
kan keluar, tali suntik 2. Memberit mengetahui
perutnya pusat oksitosin. ahukan dan bersedia
agak terlihat 3.Beritahu dan di suntik
mules. memanjang plasenta suntik oksitosin.
di vulva, akan lahir. oksitosin. 3. Plasenta
kandung 3. Memberit lahir spontan
kemih ahukan  p seluruhnya,
kosong. lasenta jam 18.15
akan WIB.
lahir.

07.17 Ibu TFU 2 Ny.X , 1.Jahit luka 1. Menjahit 1. Terlihat rapi

WIB mengata jari di 29 th 2.Bersihkan luka jahitan luka
kan lelah bawah P11A0 badan ibu 2. Membersi 2. Ibu merasa
namun pusat. inpartu 3.Serahkan hkan segar dan
senang Kontraksi kala IV. bayi ke badan ibu bersih
dengan uterus kuat. ruang 3. Menye 3. Bayi ada di
kelahiran perinatolo rahkan ruang
anaknya. gi bayi ke perinatologi
ruang
perinatolo

27
 gi

07.30 Ibu Ibu 1. Jelaskan 1. Menjelas 1. Ibu sudah

WIB mengeluh terdengar pada ibu kan pada mengetahui
perut mendesis, penyebab ibu penyebab
mules. KU baik, mules penyebab mules
kesadaran: 2. Ajarkan mules karena rahim
Ny. X,
composme teknik 2. Mengajar berkontraksi
29 th
nthis. TD: relaksasi kan 2. Ibu lebih
P11A0
110/70, dengan teknik merasa
dalam
N:80, R:20, bernafas relaksasi nyaman dan
persalin
S:370C, panjang dengan rileks
an kala
kandung pada saat bernafas
IV 15
kemih merasakan panjang
menit
kosong, mules pada saat
kontraksi merasa
uterus baik, kan
lokhea mules
rubra.
08.30 Ibu KU baik, 1. Jelaskan Menjelaska 1. Ibu sudah
WIB mengeluh kesadaran pada ibu n pada mengetahui  
darah compos bahwa ibu bahwa
mengalir mentis, berubah bahwa berubah
pada saat TD: 110/70, posisi berubah posisi akan
Ny.X,
berubah N:80, 2. Lanjutkan posisi memperbag
29 th
posisi S:360C, R: observasi akan us kontraksi
P11A0
miring. 20. memperb uterus.
dalam
Kandung agus 2. Ibu sudah di
persalin
kemih kontraksi observasi
an kala
kosong, uterus
IV 1 jam
kontraksi Melanjutka
uterus baik, n
lokhea observasi
rubra

09.30 Ibu KU baik, 1. Sajikan diit 1. Menyajik 1. Ibu sudah

WIB mengataka kesadaran malam an diit makan dan
n sudah composme 2. Berikan malam mengerti
bisa duduk nthis. TD: konseling 2. Memberik dengan apa
dan ke 110/70, pada ibu an yang sudah
kamar S:360C, N: tentang konseling di jelaskan
mandi 80, P:20 nutrisi ibu pada ibu
sendiri pospartum, tentang
tidak perawatan nutrisi ibu
pusing. Ibu Ny. X, luka pospartu
mengataka 29 th jahitan, m,
n ingin P11A0, dan perawata
makan 2 jam personal n luka
siang dan postpart hygiene jahitan,
istirahat. um 3. Pindah kan dan
ibu personal
keruang hygiene
perawatan 3. Meminda
ibu nifas hkan ibu
keruang
perawata
n ibu
nifas

28
3.4 SOAPIER

Contoh Kasus

Bayi Ny “Y” , lahir spontan Tanggal / Jam Lahir : 31-09-2017 /

07.00 WiB di Ruang Bersalin RSUD dr.Achmad Diponegoro

Putussibau berjenis kelamin perempuan, tidak menangis spontan.

Keadaan umum lemah,biru pada ekstermitas, bayi tidak bernafas

spontan/menangis

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bayinya lahir spontan tanggal 31-09-2017 jam :

07:00 WIB dengan tidak menangis berjenis kelamin perempuan.

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a) Keadaan umum : bayi lemah

b) kesadaran : compos mentis

2. Antropometri

a) Berat badan                : 3000 gram

b) Panjang badan            : 50 cm

c) Lingkar lengan           : 10,5 cm

d) Lingkar kepala            : 32 cm

e) Lingkar dada              : 29 cm

3. Refleks

29
 a) Moro                           : Baik

b) Tonic neck                  : Lemah

c) Garff                          : Baik       

d) Rooting                      : Lemah

e) Menangis                    : bayi meringgis

b. Tanda-tanda vital

a) Suhu                  : 36° C

b) Nadi                   : 130x/menit

c) Pernafasan         : 60 x/menit

5. Pemeriksaan Fisik    

APGAR Score 3/5/7

APGAR 0 1 2 1’ 5’ 10’

SCORE

A: Biru/ Tubuh Kemerahan 1 1 2

Apperance pucat merah,

Warna kulit ekstermita

s biru

P : Pulse Tidak ada < 100 >100 1 1 2

Denyut

jantung

G : Grimace Tidak ada Meringis Menangis 1 1 1

Peka

rangsang

A : Activty Lemah Sedang Gerak aktif 0 1 1

Tonus otot

R: Tidak ada Tidak baik 0 1 1

Respiration teratur

30
 Usaha nafas

TOTAL 3 5 7

ASSESMENT

Tanggal Pengkajian/ Jam : 31-09-2017/07.01 WIB

a.  Diagnosa Kebidanan

Bayi Ny.ybaru lahir spontan dengan asfiksia sedang

b.  Masalah

Bayi mengalami kesulitan bernafas

c.  Kebutuhan

Bebaskan jalan nafas

             Diagnosa Potensial :Potensial terjadi asfiksia berat

Antisipasi Tindakan Segera : resusitasi pada bayi baru lahir

PLANNING

1. Langkah awal  Resusitasi pada bayi baru lahir

1. Menjaga lingkungan hangat dan kering dengan meletakkan bayi

diatas meja resusitasi dibawah pemancar panas.

2. Memposisikan bayi yang benar dan membersihkan jalan

napasdengan menggunakan kasa steril, kemudian

membaringkan bayi telentang dan memposisikan kepala bayi

pada posisi kepala sedikit ekstensi dengan mengganjal bahu .

3. Mengisap lendir menggunakan suction dengan cara mengisap

lendie mulai dari mulut, kemudian hidung; menghisap saat alat

pengisap ditarik keluar; jangan melakukan pengisapan terlalu

dalam (tidak lebih dari 5 cm kedalam mulut karena dapat

menyebabkan denyut jantung bayi menjadi lambat atau bayi

31
 tiba-tiba berhenti bernapas. Untuk hidung, jangan melewati

cuping hidung).

4. Mengeringkan bayi, dan melakukan rangsang taktil

5. Mengatur posisi bayi kembali

6. Memberikan oksigen 1-2 liter/menit untuk mengurangi sianosis.

7. Melakukan evaluasi langkah awal yang sudah dilakukan yaitu

penilaian pernapasan, frekuensi jantung dan warna kulit.

EVALUASI

Pada Tanggal 31-09-2017 jam: 07:05 WIB bayi belum bisa

bernafas, frekuensi jantungnya 70x/m, dan tubuhnya mulai

memerah tetapi ekstremitas masih pucat.Ibu sudah mengetahui

dan diberi penjelasan bahwa bayinya mengalami asfiksia sedang

dan akan dilakukan tindakan ventilasi untuk membantu bayi

bernapas dengan baik.

REVISI

Melakukan ventilasi dengan cara :

1. Memasang sungkup dan memperhatikan perlekatan pada

sungkup agar menutupi mulut dan hidung bayi.

2. Melakukan ventilasi 2 kali dengan tekanan 30 cm air untuk

membuka alveoli paru agar bayi mulai bernapas, apabila dada

bayi mengembanng, melakukan ventilasi 20 kali dengan

tekanan 20 cm air dalam 30 detik.

32
3. Melakukan penilaian ulang dan bayi sudah menanggis,

frekuensi jantung 130x/m dan bayi sudah bisa bernapas dengan

teratur.

4. Melakukan asuhan pasca resusitasi : IMD, konseling menyusui,

menganjurkan agar ibu tetap menjaga kehangatan tubuh bayi,

memberikan vitamin K, salep mata, gelang bayi dan pengukuran

antropometri

5. Melakukan pemantauan seksama terhadap bayi pasca

resusitasi dengan memperhatikan kesulitan bernapas dan tetap

jaga hangat dengan cara memandikan bayi hingga 6-24 jam

setelah bayi lahir.

33
 BAB IV

PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga kesehatan terutama

bidan harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan. Didalamnya

juga terdapat catatan perkembangan klien, juga sebagai salah

satu alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. Dokumentasi

juga perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi

sesuatu pada klien.

4.2 SARAN

Diharapkan tenaga kesehatan menjadi pendengar aktif ketika

melakukan anamnesa dan melakukan pendokumentasian secara

tepat agar didapatkan data yang benar dan akurat dari pasien.

34