RESUME

Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang

dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien, dan
membuat catatan tentang respons kesehatan pasien. Pengkajian yang komprehensif atau
menyeluruh, sistematis yang logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-
masalah pasien. Masalah-masalah ini dengan menggunakan data penkajian sebagai dasar formulasi
yang dinyatakan sebagai diagnosa keperawatan. Metode dokumentasi dlam pengkajian keperawatan
bertujuan untuk:

 Mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia

 yang mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien.
 Hasil dokumentsi pengkajian akan menjadi dasar penulisan rencana asuhan
 keperawatan
 Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan pasien untuk
 dijadikan referensi status kesehatannya saat ini atau yang lalu
 Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan yang sesuai
 dengan kebutuhan pasien.

Dalam melaksanakan dokumentasi pada tahap pengkajian perlu diketahui bahwa jenis dokumentasi
keperawatan meliputi:

 Dokumentasi pada saat pengkajian awal (Initial Assessment)

Dokumentasi yang dibuat ketika pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data yang dikaji
pada pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam pemberian asuhan
keperawatan.
 Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment)
Data pada dokumentasi ini merupaka pengembangan dasar yang dilakukan untuk
melengkapi pengkajian awal dengan tujuan semua data menjadi lengkapsehingga
mendukung infromasi tentang permasalahan kesehatan pasien. Hasil pengkajian ini
dimasukkan dalam catatan perkembangan terintegrasi pasien atau pada lembar data
penunjang.
 Dokumentasi pengkajian ulang (Reassessment)
Dokumentasi ini merupakan pencatatan terhadap hasil pengkajian yang didapat dari
informasi selama evluasi. Perawat mengevauasi kemajuan dta terhadap pasien yang sudah
ditentukan.

Dalam pengkajian keperawatan terdapat jenis data yang dapat diperoleh, yaitu:

1. Data Subjektif

Data subjektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan teknik wawancara,
keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya serta riwayat keperawatan. Data ini
berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien terhadap status kesehatannya.

2. Data Objektif

Informasi data objektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian data objektif berupa status
kesehatan, pola koping, fungsi status respons pasien terhadap terapi, risiko untuk masalah
potensial, dukungan terhadap pasien. Karakteristik data yang diperoleh dari hasil pengkajian
seharusnya memiliki karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan. Data yang
lengkap mampu mengidentifikasi semua masalah keperawatan pada pasien.
 Secara khusus, setiap praktisi kesehatan: perawat, dokter, ahli terapi, ahli gizi dan
professional kesehatan lainnya mencatat pengamatan, 3 pengobatan, hasil atau kesimpulan dari
pertemuan/ diskusi tim perawatan pasien dalam catatan perkembangan yang berorientasi masalah
dalam bentuk SOAP (IE) dengan formulir yang sama dalam rekam medis, dengan ini diharapkan
dapat meningkatkan komunikasi antar professional kesehatan (Iyer Patricia and Camp Nancy, 2004).

Paradigma pelayanan kesehatan sudah mulai berubah dengan memusatkan pelayanan

kesehatan pada pasien. Tidak lagi menempatkan salah satu profesi sebagai pusat pelayanan,
melainkan dibutuhkan adanya integrasi asuhan dari berbagai profesi pemberi pelayanan (Komisi
Akreditasi Rumah Sakit, 2012). Pelayanan yang berfokus pasien membutuhkan dokumentasi
terintegrasi yang mewajibkan setiap profesi melakukan pencatatan pada dokumen yang sama.

Metode ini diharapkan dapat meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi, pencatatan
dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis pada dokumen yang sama,
meminimalkan mis komunikasi, menurunkan angka kejadian tidak diharapkan dan pada akhirnya itu
semua bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada peningkatan mutu
pelayanan (Frelita, Situmorang, & Silitonga, 2011).

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Teknik Dokumentasi

Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:

a. SOR ( Source Oriented Record)

Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan dalam
melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk
pasien rawat inap
b. Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang
klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien
rawat jalan.
c. POR ( Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan
yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan
pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai
problem klien secara jelas. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen, yaitu data dasar, data
masalah, rencana awal, dan catatan perkembangan.

2. Format Dokumentasi

Aziz Alimul (2001) mengemukakan bentuk-bentuk format yang lazim digunakan:

a. Format naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari
dalam bentuk narasi.

b. Format Soapier
Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah
(problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh
semua anggota tim perawat. Format soap (ier) terdiri dari:
- S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien
- O = Data Objektif
 Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan
meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh
melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic
laboratorium.
- A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.
- P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang dari intervensi
tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.
- I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat
- E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan
- R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien
terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi
atau modifikasi rencana asuhan keperawatan. Contoh :

c. Format DAR (Data, Action, Respon)

Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada
rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan
(action) dan respon (R). Contoh :
Tanggal/ Data Tindakan Respon
Waktu (Anamnesa) Keperawatan
d. Format DAE (Data, Action, Evaluation)

Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi

dimana setiap diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait
pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat
dengan suatu diagnosa keperawatan. Menuliskan catatan perkembangan diperlukan
beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : adanya perubahan kondisi pasien,
berkembangnya masalah baru, pemecahan masalah lama, respon pasien terhadap
tindakan, kesediaan pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien untuk belajar,
perubahan rencana keperawatan, adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak
diharapkan. Petunjuk membuat catatan perkembangan :

- Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawatan

- Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)

- Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.

- dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.

- Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.

- Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow
sheet) dan daftar check list Contoh Format DAE :
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas
tidak efektif
Intervensi Keperawatan
 Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Berikan terapi brokondilator
 Monitor status hemodinamik
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Berikan antibiotik
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret

2 Pola napas tidak efektif
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator
 Monitor status hemodinamik

3 Hipertermi  Monitor tekanan darah, nadi dan RR, dan suhu

 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik dan antibiotik sesuai instruksi dokter
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)
4 Penurunan curah jantung  Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Monitor balance cairan
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, takipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Ukur TD pada kedua lengan dan, bandingkan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi stress
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
 Lakukan pemeriksaan EKG
5 Ketidakseimbangan  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
nutrisi lebih dari intake makanan,latihan, peningkatan BB dan penurunan
kebutuhan tubuh BB
 Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
 Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
 Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
 Diskusikan bersama pasien tentang perkirakan BB
 badan ideal pasien
6 Nyeri akut  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyer.
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
 Monitor vital sign
7 Diare  Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
 Evaluasi pengobatan yang berefek samping
gastrointestinal
 Evaluasi jenis intake makanan
 Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
ulserasi
 Ajarkan pada keluarga penggunaanobat anti diare
 Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses
 Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
perlu
 Monitor hasil Lab (elektrolit danm leukosit)
 Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
dehidrasi
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diare
8 Konstipasi  Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
 Jelaskan penyebab terjadinya konstipasi
 Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
menetap untuk pemberian obat laxative
 Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
terhadap eliminasi fekal
 Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative
9 Gangguan eliminasi urin :  Monitor intake dan output
Retensi urin  Monitor penggunaan obat antikolinergik
 Monitor derajat distensi bladder
 Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
output urine
 Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
abdomen.
 Kateterisaai jika perlu
 Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,
perubahan bau dan konsistensi urine)
 Kolaborasi dengan dokter jika perlu pemeriksaan lab dan
pemberian antibiotik

10 Kerusakan integritas kulit  Anjurkan pasien untuk menggunakan

 pakaian yang longgar
 Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Anjurkan pasien mandi dengan sabun yang hipoalergik
dan air hangat
 Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
 Ajarkan pada pasien perawatan luka
 Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
 Hindari kerutan pada tempat tidur
11 Mual  Monitor intake dan output
 Monitor status nutrisi
 Monitor status hidrasi (Kelembaban, membran mukosa,
vital sign adekuat)
 Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering
 Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
menekan reflek mual
 Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan
selama makan
 Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
menyengat
 Kelola dengan dokter pemberian anti emetik
12 Kurang pengetahuan  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga mengenai
penyakit yang daialami
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
 Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi
kesehatan pasien
 Diskusikan dengan pasien pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
13 Risiko Infeksi  Pertahankan teknik aseptif
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
 Gunakan masker, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Tingkatkan intake nutrisi
 Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemi dan lokal
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/32371730/STANDAR_ASUHAN_KEPERAWATAN, Diakses tanggal 18

Oktober, pukul 08.00

Alimul, Aziz, Hidayat., Pengantar Ilmu Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC. 2001

Frelita, G, Situmorang TJ., Silitonga,D.S. Joint Commission International Accreditation Standards for
Hospitals, 4 th ed.Oakbrook Terrace, Illinois, 60181 U.S.A. 2011

https://www.academia.edu/11550151 /
Kumpulan_Diagnosa_tujuan_and_Intervensi_Keperawatan_NANDA_NIC_NOC, Diakses tanggal 16
Oktober 2019, pukul 12.15

https://www.academia.edu/5894395/ Daftar_Diagnosa_Keperawatan_NANDA_NOC_dan_NIC,
Diakses tanggal 16 Oktober 2019, pukul 12.15

Iyer Patricia W, & Nancy H Camp .Dokumentasi Keperawatan, Jakarta: EGC.2004

Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi. Jakarta . 2012