KESELAMATAN PASIEN & KESELAMATAN KERJA DALAM

KEPERAWATAN
”Mengurangi Risiko Cidera Pada Pasien Akibat Terjatuh”

Dosen :
Ns. Slamet Purnomo M.Kep

Disusun Oleh, Kelompok 6 :

A`isyah Riski Fitriah

Mega Surya Oktaviani
Muhammad Umarul Hasan T.
Muhammad Ali Purnomo A.
Nida Dzakiya Khosy
Nur Anisa
Phenty
Putri Dwi Hasmi

S1 Keperawatan
Semester IV – Kelas C

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN FARMASI
2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas makalah yang
berjudul Mengurangi Risiko Cidera Pada Pasien Akibat Terjatuh  ini tepat
pada waktunya.

Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi
tugas Ns. Slamet Purnomo M.Kep pada Keselamatan Kesehatan Kerja S1
Keperawata. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan
tentang Keselamatan Kesehatan Kerja bagi para pembaca dan juga bagi penulis.

Saya juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman yang telah

membantu dalam pebuatan dan sebagian pengetahuannya sehingga dapat
menyelesaikan makalah ini.

Saya menyadari, makalah yang saya tulis ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan saya nantikan
demi kesempurnaan makalah ini.

Samarinda

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................2
DAFTAR ISI......................................................................................................................3
BAB 1................................................................................................................................4
PENDAHULUAN.............................................................................................................4
A. Latar Belakang.......................................................................................................4
B. Rumusan Masalah..................................................................................................6
C. Tujuan....................................................................................................................6
D. Manfaat penulisan..................................................................................................6
BAB II...............................................................................................................................8
PEMBAHASAN................................................................................................................8
A. Keselamatan Pasien (Patient Safety)......................................................................8
B. Pengertian cedera, macam – macam, dan jenisnya...............................................10
C. Pencegahan Atau Mengurangi Cedera..................................................................11
D. Bahan dan Metode Dalam Penelitian Jurnal.........................................................12
E. Hasil dan Pembahasan..........................................................................................13
F. Pelaksaan Assessment Resiko Jatuh.....................................................................14
G. Faktor Penghambat dan Pendukung.....................................................................15
BAB III............................................................................................................................16
PENUTUP.......................................................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................18
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pasien jatuh diartikan sebagai insiden di rumah sakit yang sering terjadi yang
dapat mengakibatkan cedera serius bahkan kematian. Pencegahan risiko jatuh
merupakan sasaran keselamatan pasien keenam dan penting untuk dilakukan
karena pasien jatuh menjadi suatu insiden yang sangat mengkhawatirkan pada
seluruh pasien rawat inap dan menjadi adverse event kedua terbanyak dalam
perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan(1–3). Insiden pasien jatuh di
rumah sakit Amerika Serikat dilaporkan sebanyak 700.000 sampai 1.000.000
orang mengalami jatuh setiap tahun (4). Laporan dari rumah sakit dan unit
kesehatan mental di Inggris pada tahun 2011 sebanyak 282.000 pasien jatuh setiap
tahun, dimana 840 pasien mengalami patah tulang pinggul, 550 pasien mengalami
fraktur, dan 30 pasien mengalami cidera intra kranial (5). Di Indonesia data terkait
insiden pasien jatuh berdasarkan laporan dari kongres XII PERSI pada tahun 2012
menunjukan bahwa insiden pasien jatuh termasuk ke dalam tiga besar insiden
medis rumah sakit dan menduduki peringkat kedua setelah medicine error. Data
dari laporan tersebut memperlihatkan bahwa sebanyak 34 kasus atau setara 14%
insiden jatuh di Rumah Sakit di Indonesia (6). Hal ini membuktikan bahwa
insiden pasien jatuh masih tinggi dan masih jauh dari standar akreditasi yang
menyatakan untuk insiden pasien jatuh diharapkan tidak terjadi di rumah sakit
atau 0% kejadian (1). Melihat begitu banyaknya insiden pasien jatuh dan dampak
yang ditimbulkan, maka Joint Commission

(JCI) dan Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) memasukkan pencegahan

risiko jatuh sebagai sasaran keselamatan pasien dan menjadi salah satu penilaian
akreditasi (1,2). Wawancara yang dilakukan terhadap perawat RSUD RA. Kartini
Jepara menyatakan bahwa Di RSUD RA Kartini Jepara sudah dilakukan pelatihan
internal dan sosialisasi terkait keselamatan pasien, sudah dibentuk pokja
pencegahan risiko jatuh, sudah ada format asesmen dan intervensi pencegahan
risiko jatuh, dan sudah mempunyai SPO terkait pencegahan risiko jatuh. Adanya
upaya-upaya tersebut digambarkan perawat mempunyai kemampuan yang baik
terkait pencegahan risiko jatuh. Namun faktanya insiden jatuh di rumah sakit
masih terjadi. Data yang diperoleh dari Bulan Maret–September 2016 terdapat 6
kasus insiden pasien jatuh dari total 43 insiden keselamatan pasien. Hasil
observasi menunjukkan bahwa sebagian besar program pencegahan risiko jatuh
yang belum optimal yaitu berkaitan dengan asesmen risiko jatuh yang dilakukan
oleh perawat. Padahal asesmen risiko jatuh merupakan langkah awal dari program
pencegahan jatuh, apabila tidak dilakukan maka perawat tidak dapat melakukan
intervensi pencegahan risiko jatuh dan hal ini dapat mengakibatkan terjadinya
insiden pasien jatuh di rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi
pelaksanaan asesmen risiko jatuh yang dilakukan oleh perawat di ruang rawat inap
RSUD RA. Kartini jepara.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana mengetahui keselamatan pasien di rumah sakit
2. Apa pengertian cedera dan macam – macam cedera dan jenis – jenis
cedera
3. Bagaimana cara pencegahan atau mengurangi cedera
4. Bagaimana bahan dan metode dalam penelitian jurnal
5. Bagaimana hasil dan pembahasan
6. Bagaimana pelaksanaan assessment resiko jatuh
7. Apa saja faktor penghambat dan faktor pendukung

C. Tujuan
- Untuk mengetahui konsep umum keselamatan pasien (Patient Safety).
- Untuk mengetahui definisi cedera, macam-macam cedera, dan jenis
cedera di rumah sakit.
- untuk mengetahui cara pencegahan cedera
D. Manfaat penulisan
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu

sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yan disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. (Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah sakit, Depkes R.I. 2006).
Pasien jatuh diartikan sebagai insiden di rumah sakit yang sering
terjadi yang dapat mengakibatkan cedera serius bahkan kematian.
Pencegahan risiko jatuh merupakan sasaran keselamatan pasien
keenam dan penting untuk dilakukan karena pasien jatuh menjadi
suatu insiden yang sangat mengkhawatirkan pada seluruh pasien rawat
inap dan menjadi adverse event kedua terbanyak dalam perawatan
kesehatan setelah kesalahan pengobatan(1–3). Insiden pasien jatuh di
rumah sakit Amerika Serikat dilaporkan sebanyak 700.000 sampai
1.000.000 orang mengalami jatuh setiap tahun (4). Laporan dari rumah
sakit dan unit kesehatan mental di Inggris pada tahun 2011 sebanyak
282.000 pasien jatuh setiap tahun, dimana 840 pasien mengalami patah
tulang pinggul, 550 pasien mengalami fraktur, dan 30 pasien
mengalami cidera intra kranial (5).
Tujuan dilakukannya kegiatan Patient Safety di rumah sakit adalah
untuk menciptakan budaya keselamatan pasien di rumah sakit,
meningkatkan akuntabilitas rumah sakit, menurunkan KTD di rumah
sakit, terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. Mengingat masalah
keselamatan pasien merupakan masalah yang penting dalam sebuah
rumah sakit, maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit
yang dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit di Indonesia.
Departemen Kesehatan RI telah menerbitkan Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) edisi kedua pada
tahun 2008 yang terdiri dari dari 7 standar, yakni :
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
Untuk mencapai ke tujuh standar di atas Panduan Nasional
tersebutmenganjurkan ’Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit’ yang terdiri dari :
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf
3. Integrasikan aktifitas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan bekomunikasi dengan pasien
6. Belajar dari berbagai pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
B. Pengertian cedera, macam – macam, dan jenisnya
Cedera adalah rasa sakit yang ditimbulkan akibat kecelakaan atau
trauma, sehingga dapat menimbulkan cacat, luka, dan rusak pada otot
atau sendi serta bagian lain dari tubuh (Eviani, 2012). Cedera atau luka
adalah sesuatu kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh yang
dikarenakan suatu paksaan atau tekanan fisik maupun kimiawi. Luka
juga dapat merujuk pada luka batin atau perasaan (Yuliana, 2013).

- Jenis Cedera
Menurut Eviani (2012), ada beberapa macam jenis cedera, yakni :
a. Cedera tingkat I (Cedera Ringan)
Pada cedera ini penderita tidak mengalami keluhan yang serius, namun
dapat mengganggu penampilan. Misalnya : Lecet, memar, sprain yang
ringan.
b. Cedera tingkat II (Cedera Sedang)
Pada cedera sedang, kerusakan jaringan lebih nyata berpengaruh.
Keluhan bisa berupa nyeri, bengkak, gangguan fungsi (tanda-tanda
inflamasi). Misalnya : robeknya ligamen.
c. Cedera tingkat III (Cedera berat)
Pada cedera tingkat ini perlu penanganan yang intensive, istirahat total
dan mungkin perlu tindakan bedah jika terdapat robekan lengkap atau
hampir lengkap ligamen (sprain grade III dan IV) atau fraktur tulang.

- Cedera di Rumah Sakit

Perawatan pada pasien rawat inap di rumah sakit sangat membutuhkan
perhatian yang lebih. Pada pasien rawat inap dimana pasien pada
ruangan tersebut membutuhkan penanganan jangka panjang yang perlu
keseriusan dari para tenaga kesehatan untuk menghindari terjadinya
kesalahan penanganan dalam praktiknya. Hal ini untuk menghindari
kesalahan medis, kesalahan medis itu sendiri adalah kesalahan yang
terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
 berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien dan kejadian yang tidak
diharapkan (KTD). KTD adalah suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi
pasien (DepKes, 2008).
Cedera pada pasien dirumah sakit umumnya lebih banyak diakibatkan
oleh jatuh. Kejadian pasien jatuh di rumah sakit merupakan masalah
yang serius karena dapat menyebabkan cedera ringan sampai kematian,
serta memperpanjang lama perawatan (length of stay/LOS) di rumah
sakit dan biaya perawatan menjadi lebih besar. Kejadian pasien jatuh
di rumah sakit Inggris sebanyak 250.000/tahun dan lebih dari 1000
kasus menyebabkan patah tulang (HQIP, 2012).

C. Pencegahan Atau Mengurangi Cedera

1. Melakukan pengkajian ulang secara berkala, termasuk resiko

potensial yang berhubungan dengan jadwal serta mengambil
tindakan untuk mengurangi semua resiko yang telah di
identifikasikan tersebut. Pengetahuan tentang pengontrolan
cedera sangat perlu dan dibutuhkan dalam beberapa tahun terakhir
ini yang ditujukan pada komponen hal-hal yang membahayakan
kemanan yang berkontribusi pada cedera baik non fatal maupun
fatal. Istilah kecelakaan tidak begitu luas akan digunakan dalam
diskusi pencegahan cedera, karena kecelakaan diimpilikasikan
pada kejadian yang terjadi karena kehendak Tuhan atau
keberuntungan yang buruk, yang tidak dapat diduga, dan yang
tidak dapat dicegah. Seperti halnya, kecelakaan, maka cedera
memiliki sesuatu cara yang harus dicegah.

Prinsip pencegahan cedera termasuk pendidikan mengenai hal-hal

yang membahayakan keamanan dan strategi pencegahan;
pengontrolan lingkungan dan mesin-mesin (keamanan aktif atau pasif
dikemudian hari yang mungkin mencegah cedera dari produk atau alat
 yang digunakan), dan penguatan pada pengaturan diantara peralatan,
pengaman, tenaga kerja dan sebagainya. Keamanan aktif termasuk
pemberian pengaturan pada tingkah laku seseorang yang dapat
menguntungkannya. Keamanan pasif atau automatik termasuk
pengaturan yang menggunakan mesin dan peralatan dan tidak
membutuhkan tingkah laku seseorang yang spesifik untuk menjadi
aktif. Kantung udara, pengaman tempat tidur adalah contoh dari
keamanan pasif. Keamanan pasif adalah lebih menguntungkan dari
pada keamanan aktif dalam pengerjaannya, karena tidak
membutuhkan penjelasan atau pendidikan kepada klien atau individu
tersebut. Salah satu risiko keamanan pasien selama berada dalam
pelayanan di rumah sakit adalah kemungkinan pasien jatuh
( fall)  (Setyarini, .2010).

D. Bahan dan Metode Dalam Penelitian Jurnal

Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan
fenomenologi. Populasi yang digunakan pada penelitian ini yaitu
perawat ruang rawat inap RSUD RA. Kartini Jepara sebanyak 304
perawat. Pengambilan sampel menggunakan non probability sampling
dengan teknik purposive sampling. Kriteria inklusi yang digunakan
perawat yang sudah bekerja selama >3 tahun. Jumlah informan utama
yang digunakan sebanyak 6 informan dari tiga ruang rawat inap:
bangsal anak, unit stroke, dan bangsal psikiatrik. Dari masingmasing
ruangan tersebut diambil 2 perawat. Jumlah informan triangulasi
sebanyak 3 orang kepala ruang dari masing-masing ruangan dan 1
orang pokja pencegahan risiko jatuh. Jadi total informan yang
digunakan yaitu sebanyak 10 orang. Pengumpulan data yang dilakukan
peneliti dengan menggunakan data primer dan data sekunder. Data
primer dilakukan dengan wawancara semi terstruktur secara indept
interview selama 40–60 menit yang berkaitan dengan pemahaman,
faktor penghambat dan pendukung, upaya untuk mengatasi hambatan,
serta harapan untuk mengoptimalkan pelaksanaan asesmen risiko
 jatuh. Data sekunder dilakukan dengan telaah kelengkapan dokumen
tentang asesmen risiko jatuh mulai dari SPO, format, buku panduan,
serta status rekam medis pasien yang berkaitan dengan asesmen risiko
jatuh. Guna mengetahui keabsahan data dillakukan uji kredibilitas,
transferbilitas, dependabilitas, dan konfi rmabilitas. Kredibilitas/derajat
kebenaran data diperoleh melalui triangulasi sumber, teknik, dan teori.
Triangulasi sumber yang dilakukan yaitu dengan melakukan
wawancara kepada informan triangulasi sebanyak 4 orang (3 orang
merupakan kepala ruang masing-masing ruangan yang digunakan, dan
1 orang dari pokja pencegahan risiko jatuh). Triangulasi teknik dengan
cara membandingkan data yang diperoleh dengan melakukan
pengecekan terhadap dokumen yang berkaitan dengan asesmen risiko
jatuh (SPO, format, buku panduan, dan status rekam medis pasien).
Triangulasi teori dilakukan dengan cara membandingkan data yang
diperoleh dengan perspektif teori yang ada baik dari buku maupun
jurnal. Transferbilitas dilakukan dengan cara peneliti membuat
gambaran dan pemahaman yang jelas tentang pelaksanaan asesmen
risiko jatuh sehingga informan dapat mengevaluasi kesesuain data
tersebut. Uji dependabilitas dan konfirmabilitas dilakukan
secara bersamaan melalui auditing (pemeriksaan) dengan menguji hasil
penelitian dikaitkan dengan proses yang dilakukan. Analisis data
menggunakan model analisis Miles dan Huberman. Reduksi data
dengan cara mencari kata kunci, membuat kategori, dan melakukan
pengkodean. Selanjutnya dibuat data display dengan membuat
hubungan antar kategori dan tema, kemudian terakhir menarik
kesimpulan.

E. Hasil dan Pembahasan

Pada penelitian ini dihasilkan 2 tema yang merupakan hubungan dari
beberapa kategori yang saling berkaitan yaitu tentang pelatihan
internal, sosialisasi, pemahaman asesmen risiko jatuh, asesmen awal
 risiko jatuh, asesmen ulang risiko jatuh, pelaksanaan asesmen risiko
jatuh, faktor penghambat, faktor pendukung, dan kepatuhan asesmen
risiko jatuh. Adapun dari Gambar 1 tersebut didapatkan tema sebagai
berikut:

Adanya pelatihan internal dan sosialisasi mempengaruhi pemahaman

perawat terhadap pelaksanaan asesmen risiko jatuh baik asesmen awal
risiko jatuh maupun asesmen ulang risiko jatuh. adanya pelatihan
internal dan sosialisasi mempengaruhi pemahaman perawat terhadap
pelaksanaan asesmen risiko jatuh baik asesmen awal risiko jatuh
maupun asesmen ulang risiko jatuh Pemahaman perawat tentang
pelaksanaan asesmen risiko jatuh diperoleh melalui pelatihan internal
dan sosialisasi yang dilakukan oleh rumah sakit baik itu dari
manajemen rumah sakit maupun dari pokja yang bersangkutan.
Pelatihan Internal Pelatihan internal atau in house training merupakan
suatu program pelatihan yang diselenggarakan oleh rumah sakit
dengan menggunakan tempat training, peralatan training, menentukan
peserta dan dengan mendatangkan trainer sendiri

F. Pelaksaan Assessment Resiko Jatuh

Pelaksanaan asesmen risiko jatuh dilakukan dengan mewawancarai
keluarga pasien. Ada beberapa pilihan item dari asesmen risiko jatuh
Pelaksanaan Asesmen Risiko Jatuh di Rumah Sakit 129 yang harus
ditanyakan kepada keluarga pasien yang tentunya tidak dapat dilihat
secara langsung oleh perawat misalnya item riwayat jatuh pasien (pada
skala morse, humpty dumpty, edmonson), item asupan nutrisi terakhir
yang dikonsumsi pasien serta item kebutuhan istirahat dan tidur pasien
pada skala Edmonson. Perawat melaksanakan asesmen risiko jatuh
dengan cara mencentang item yang sudah disediakan di format
asesmen.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pelaksanaan asesmen risiko
jatuh dilakukan secara bersamaan dengan asesmen keperawatan yang
 lainnya. Pelaksanaan asesmen ulang risiko jatuh mekanisme dan
langkah-langkahnya sama dengan asesmen awal risiko jatuh yang
membedakan adalah indikasi atau kriteria pasien untuk dilakukan
asesmen ulang.

G. Faktor Penghambat dan Pendukung

-Faktor penghambat merupakan kondisi yang dapat menghambat
suatu kegiatan. Pada pelaksanaan asesmen risiko jatuh faktor
penghambat diartikan sebagai kondisi-kondisi yang dapat
menghambat pelaksanaan asesmen risiko jatuh, adanya kondisi
tersebut dapat berpengaruh sedikit atau bahkan dapat menghentikan
pelaksanaan suatu kegiatan.

- Faktor pendukung merupakan kondisi yang dapat mendukung

terlaksananya suatu kegiatan. Tanpa adanya faktor pendukung,
pelaksanaan asesmen risiko jatuh di rumah sakit tidak akan terlaksana.
 BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Dengan adanya pemahaman terkait asesmen risiko jatuh tidak

menjamin perawat untuk selalu patuh melaksanakan asesmen risiko
jatuh pada pasien dikarenakan oleh adanya berbagai faktor
penghambat diantaranya faktor kondisi pasien (pasien berontak;
pasien tidak stabil; pasien ngamuk; perubahan GCS; kejang), faktor
keluarga pasien (tidak adanya keluarga saat pasien masuk di ruangan
rawat), faktor perawat itu sendiri (kesibukan perawat; pasien penuh
dan banyak pasien pengawasan; SDM yang kurang memadai; dan
beban kerja yang tinggi), dan faktor kepemimpinan dan manajemen
(kurangnya supervisi; tidak adanya Adanya pemahaman terkait
asesmen risiko jatuh tidak menjamin perawat untuk selalu patuh
melaksanakan asesmen risiko jatuh pada pasien dikarenakan oleh
adanya berbagai faktor penghambat diantaranya faktor kondisi pasien
(pasien berontak; pasien tidak stabil; pasien ngamuk; perubahan GCS;
kejang), faktor keluarga pasien (tidak adanya keluarga saat pasien
masuk di ruangan rawat), faktor perawat itu sendiri (kesibukan
perawat; pasien penuh dan banyak pasien pengawasan; SDM yang
kurang memadai; dan beban kerja yang tinggi), dan faktor
kepemimpinan dan manajemen (kurangnya supervisi; tidak adanya
reward dan punishment yang jelas). Diharapkan adanya kerjasama
antara manajemen rumah sakit, pokja pencegahan risiko jatuh, serta
kepala ruang untuk senantiasa melakukan supervisi dan monitoring
evaluasi terkait pelaksanaan asesmen risiko jatuh yang dilakukan
secara berkala disertai dengan pemberian reward dan punishment yang
jelas.

Saran

Diharapkan adanya kerjasama antara manajemen rumah sakit, pokja

pencegahan risiko jatuh, serta kepala ruang untuk senantiasa
melakukan supervisi dan monitoring evaluasi terkait pelaksanaan
asesmen risiko jatuh yang dilakukan secara berkala disertai dengan
pemberian reward dan punishment yang jelas.
 DAFTAR PUSTAKA
https://scholar.google.co.id/scholar?
hl=id&as_sdt=0%2C5&q=mencegah+resiko+cedera+pasien+akibat+t
erjatuh&btnG=#d=gs_qabs&u=%23p%3DYTvPlEyYcVkJ

http://almaata.ac.id/

https://www.academia.edu/28783919/PANDUAN_PENGURANGAN
_RISIKO_CIDERA_KARENA_PASIEN_JATUH